难免压疮的评估与上报培训

难免压疮的评估与上报

中心ICU聚能圈提纲第一部分难免压疮的定义第三部分难免压疮上报流程第二部分难免压疮申报标准难免压疮的定义难免压疮是指虽经精心护理，但因病人的一些自身条件，如严重水肿、恶病质、有医嘱制动或禁止翻身等，难免发生的压疮。

对于皮肤问题，永远是预防胜于治疗！！！难免压疮申报一申报标准二风险评估三评估量表

难免压疮患者申报条件：Braden评分≤12分+基本条件(1项及以上)+其他条件(1项及以上)。基本条件：意识：昏迷；运动：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、矫形固定装置应用、医嘱严格限制翻身或强迫体位；生命体征：20h内平均体温＞38.5℃、低血压、低氧血症。

其他条件：年龄：年龄≥70岁；血液：白蛋白＜30g/L；营养：肥胖、重度营养不良、高度水肿；其他：大小便失禁。难免压疮申报标准难免压疮申报

重度水肿：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，

甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。

BMI指数（身体质量指数）=体重（kg）÷身高2（m）

当BMI指数为18.5～23.9时属正常。体重过低<18.5；中度营养不良15～18.4；重度营养不良<15；偏胖24.0～27.9；

肥胖28～29.9；重度肥胖≥30；极重度肥胖≥40。

低氧血症指PaO2﹤60mmHg,SaO2﹤90%。

平均动脉压MAP=(SBP+2DBP)/3,

低血压标准：（基础MAP-现MAP）/基础MAP≧20%部分定义

识别高风险个体的高危因素，并指导临床采取预防措施。目的正确评估难免压疮相关因素并实施针对性护理，是提高护理效果的关键。对病人发生难免压疮的危险因素做出定性，定量的综合分析。积极主动评估病人的情况是预防压疮的关键。难免压疮风险评估老年人、瘫痪、营养不良、消瘦、肥胖、昏迷、使用支架或石膏、端坐卧位、大小便失禁、体温改变、循环不稳定、使用了血管活性药物、SPO2﹤90%等病情危重者。

难免压疮风险评估高危人群重视压疮评估量表braden量表-感觉感觉完全受限１分非常受限２分轻度受限３分未受损４分对于压力所致不舒适状况的反应能力。(1)当接受到疼痛刺激，个体无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（可能是由于使用镇定药物或意识改变）。(2)绝大部分体表无法感觉到疼痛刺激。(1)当接受到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示。(2)全身有1/2以上的体表无法知觉到不适或疼痛刺激。(1)对语言指令有反应，但总是无法感受到不适时，表达其不适或由他人协助翻身。(2)一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激。对言语指令有反应，对不适与疼痛刺激的感觉能力正常。压疮评估量表braden量表-潮湿度潮湿持续潮湿1分潮湿2分有时潮湿3分很少潮湿4分皮肤暴露在潮湿环境中的程度。皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动患者几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。皮肤时常是潮湿的，床单每班更换。皮肤偶尔潮湿，大约每天须更换床单一次。皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。压疮评估量表braden量表-活动能力活动力卧床1分坐椅子2分偶尔行走3分经常行走4分身体活动的程度。活动范围限制在床上。不能步行活动或严重受限，不能耐受自己的体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动。白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设备或独立行走。大部分时间在床或椅子上。每天至少走出病室2次，醒着时至少每2小时会在房内走动。压疮评估量表braden量表-移动能力移动力完全无法移动1分严重受限2分轻度受限3分未受限4分改变及控制体位的能力。在无人帮助下病人完全不能改变身体或四肢的位置。偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立的改变体位。尽管只能轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变。压疮评估量表braden量表-营养摄取能力营养非常差1分可能不足够2分足够3分非常好4分通常摄取食物的方式①从未吃过完整一餐;②罕见每餐所吃食物>1/3所供食物;③每日吃两餐或蛋白质较少的食物;④摄取水分较少或未将汤类列入日常补充食谱;⑤禁食和（或）一直喝清流质或静脉输液>5天①罕见吃完一顿；②一般仅吃所供食物的1/2；③蛋白质摄入仅为日常量（约150g左右）；④偶尔吃加餐或少量流质饮食或管饲饮食①大多数时间能吃>1/2所供食物；②每日蛋白质摄入共达200g左右；③偶尔少吃一餐，但常常会加餐；④鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求①每餐均能吃完或基本吃完；②从不少吃一餐③每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋）；④不要求加餐压疮评估量表braden量表-摩擦能力和剪切能力摩擦力和剪切力存在问题1分潜在问题2分不存在问题3分①需要协助才能移动病人；②移动病人时皮肤与床单没有完全托起；③病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；④肌肉痉挛或烦躁不安时会产生持续存在的摩擦力。①很费力的移动病人；②在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带所产生的阻力；③在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。①在床上或椅子里能够独立移动；②移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；③在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位。压疮评估量表Braden评分表评估频率首次评估

入院后2小时内由责任护士评估记录。再次评估

新入院患者根据病情变化进行评估，手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72小时复评一次，ICU患者和评分结果≤12分的患者需每日评估，病情变化要随时记录。压疮评估量表

流程图难免压疮上报流程NOYESYESYESYESYESNONONONO基本条件：意识：昏迷；运动：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、矫形固定装置应用、医嘱严格限制翻身或强迫体位；生命体征：20h内平均体温＞38.5℃、低血压、低氧血症。其他条件：年龄：年龄≥70岁；血液：白蛋白＜30g/L；营养：肥胖、重度营养不良、高度水肿；其他：大小便失禁。Braden评分≤12分完成上报内网OA登陆流程管理压疮报告单保存提交继续动态观察皮肤组长压疮小组成员查看部护士长审查护士长审查护士部审查告知家属签字同意护士评估患者皮肤

难免压疮考核标准Braden评分漏评：>8h未评估；Braden评分误评：分值不准确，≥±2分；分值误差直接影响低、中、高风险界定。难免压疮缓报：>24h未上报；漏报：未进行上报；误报：因评分误差导致错误上报。

压疮监控小组成员负责本组新发生（包括新入患者和现有患者）皮肤问题需要上报难免压疮患者的评估和上报。临床案例患者江某，男，28岁，因外伤致高位截瘫1天收住ICU，有低血压、大小便失禁，留置尿管，有应激性溃疡给予禁食，胃肠减压，体温38.5°C。难免压疮风险评估案例分析感知患者高位截瘫，绝大部分体表无知觉，对疼痛无反应潮湿患者有大便失禁，体温高，有出汗活动能力患者活动受限卧床移动能力高位截瘫，不能自主更换体位营养摄取患者胃肠减压，禁食摩擦力和剪切力需要协助才能移动病人；移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦力；病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动1分2分1分1分1分1分Braden评分为7分，是否上报？？难免压疮风险评估

难免压疮患者申报条件：Braden评分≤12分+基本条件(1项及以上)+其他条件(1项及以上)。基本条件：意识：昏迷；运动：偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、矫形固定装置应用、医嘱严格限制翻身或强迫体位；生命体征：20h内平均体温＞38.5℃、

低血压、低氧血症。

其他条件：年龄：年龄≥70岁；血液：白蛋白＜30g/L;营养：肥胖、重度营养不良、高度水肿;其他：大小便失禁。难免压疮申报标准组长或压疮小组成员现场查看患者，是否符合上报标准。将患者难免压疮发生的风险告知家属，征求同意并签字。内网OA登陆流程管理填写压疮报告单保存提交内网OA上报内容不良事件上报具体又分为非计划性拔管、给药错误、药物不良反应、输血错误、输血不良反应、血标本采集错误、跌倒、走失、护理安全（不良）事件等。压疮报告单：难免压疮上报、院外带入压疮上报、发生压疮上报等。常用护理用品赛肤润是一种液体敷料，由脂肪酸酯和少量的茴香组成，茴香作为增味剂。赛肤润可缓解由于压力、浸渍、摩擦力等引起的症状，同时保护危险部位的皮肤。赛肤润可在皮肤表面形成一层脂质保护膜，覆盖、隔离保护受伤皮肤；可限制表层水分流失，防止皮肤干燥等；可促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复的作用。康惠尔水胶体敷料主要为伤口愈合创造一个最佳的湿性愈合环境，可以处理少量渗出液，促进上皮生长。适用于手术后伤口、固定输液针、皮肤擦伤，输液性静脉炎的预防和治疗、压疮的预防和治疗。应选用比伤口大1-2cm的敷料覆盖。吸收膨胀后敷料鼓起发白属正常现象；不用在大量渗出液的伤口。常用护理用品保持受压皮肤的清洁干燥，自敷贴中间向四周抚平，使敷贴紧贴皮肤，保持透明敷贴的平整，勿使空气滞留于敷贴与皮肤之间。一般1—3天更换，最长可保留7天。当敷料松动或贴下渗液吸收饱和，会形成乳白色凝胶，敷料外观也会变成乳白色，此时应无张力移除更换敷料。常用护理用品常用护理用品美皮康薄型敷料用于无及少量渗出液伤口。如I期压疮，放射性皮损，预防压疮等。要保持皮肤清洁干燥，勿拉伸敷料。依伤口的状况可连续使用数天渗出液吸收饱和，敷料渗透即可更换。常用护理用品美皮康薄型敷料可根据伤口形状和难敷部位任意裁剪。可以在不影响粘附特性的基础上拉起并进行调整，减少皮肤刺激和过敏。美皮康普通型敷料用于少量之中等量渗出液伤口。如I、II期压疮，II度烧伤，动静脉溃疡，创伤性伤口等，也可以预防压疮。常用护理用品要保持皮肤清洁干燥，勿拉伸敷料。依伤口的状况可连续使用数天渗出液吸收饱和，敷料渗透即可更换。美皮康普通型敷料可根据伤口形状和难敷部位任意裁剪。可以在不影响粘附特性的基础上拉起并进行调整，减少皮肤刺激和过敏。常用护理用品常用护理用品

美皮康有边型敷料用于中至大量渗出液伤口。如II、III、IV期压疮，溃疡，手术刀口等，也可以预防压疮。要保持皮肤清洁干燥，勿拉伸敷料，保持敷料密闭性。连续使用数天敷料渗透或有渗漏即可更换。常用护理用品美皮康有边型敷料应与周围干燥皮肤重叠至少1-2cm,以保护周围皮肤免受浸渍，并牢牢固定。可以在不影响粘附特性的基础上拉起并进行调整，减少皮肤刺激和过敏。常用护理用品3M液体敷料不含酒精无刺激性，使用时形成一种应用于皮肤的保护膜，极具透气性，皮肤可以正常呼吸，如同第2层皮肤，帮助完整的或受损的皮肤免受失禁的尿液或粪便的刺激，可减少表皮的失水。病人排泄后只要轻擦粪便，可不损伤保护膜，不必反复涂抹。伤口表面的测量一般使用cm为单位的直尺测量最长径、最宽经的垂直线。以身体主轴为长，与之垂直的皮肤表面为宽，嵌入机体的长度为深。测量的位置与方向不能改变压疮的伤口评估

长宽伤口的记录如：伤口大小：1.5cm×0.5cm×1cm5点方向3cm潜行100%红色伤口伤口周围皮肤无发红、无渗液浸渍渗液量中量、无特殊气味压疮的伤口评估压疮的分期—不可分期不可分期:全皮层缺失，但溃疡基底部被黄色、棕褐色、灰色绿色或棕色的腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、或黑色焦痂在基底部。直接去除足够的腐肉或焦痂，溃疡的基底真正深度暴漏才能界定压疮阶段。压疮的分期—可疑的