上消化道出血原因表现诊断和治疗附高清内镜

部位与范围本文档共73页；当前第1页；编辑于星期一\22点52分病

因消化性溃疡：是最常见的病因，占30～40%；急性胃粘膜病变：占22%～30%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂占20%；胃癌；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血：9.5%；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等本文档共73页；当前第2页；编辑于星期一\22点52分本文档共73页；当前第3页；编辑于星期一\22点52分消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性本文档共73页；当前第4页；编辑于星期一\22点52分食管溃疡本文档共73页；当前第5页；编辑于星期一\22点52分胃角溃疡A1期本文档共73页；当前第6页；编辑于星期一\22点52分溃疡腐蚀血管本文档共73页；当前第7页；编辑于星期一\22点52分球部对吻性溃疡本文档共73页；当前第8页；编辑于星期一\22点52分Du伴出血本文档共73页；当前第9页；编辑于星期一\22点52分食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。本文档共73页；当前第10页；编辑于星期一\22点52分串珠样食管静脉曲张本文档共73页；当前第11页；编辑于星期一\22点52分串珠样食管静脉曲张本文档共73页；当前第12页；编辑于星期一\22点52分胃底静脉曲张本文档共73页；当前第13页；编辑于星期一\22点52分食管曲张静脉出血本文档共73页；当前第14页；编辑于星期一\22点52分门脉高压性胃病本文档共73页；当前第15页；编辑于星期一\22点52分PHG伴

出

血本文档共73页；当前第16页；编辑于星期一\22点52分急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕本文档共73页；当前第17页；编辑于星期一\22点52分急性胃粘膜病变包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引起的急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引起的溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药物如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检查可明确本文档共73页；当前第18页；编辑于星期一\22点52分NASIDs所致的糜烂性胃炎本文档共73页；当前第19页；编辑于星期一\22点52分NASIDs所致幽门前区溃疡本文档共73页；当前第20页；编辑于星期一\22点52分胃癌很少大量出血，多为少量持续出血有时溃疡型胃癌可引起大量出血年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大本文档共73页；当前第21页；编辑于星期一\22点52分溃疡型胃癌本文档共73页；当前第22页；编辑于星期一\22点52分肠型胃癌本文档共73页；当前第23页；编辑于星期一\22点52分胃淋巴瘤本文档共73页；当前第24页；编辑于星期一\22点52分MALT淋

巴

瘤本文档共73页；当前第25页；编辑于星期一\22点52分胃肠间质瘤本文档共73页；当前第26页；编辑于星期一\22点52分胆道出血由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊本文档共73页；当前第27页；编辑于星期一\22点52分胆道出血本文档共73页；当前第28页；编辑于星期一\22点52分EST术后出血本文档共73页；当前第29页；编辑于星期一\22点52分食管贲门黏膜撕裂综合征剧烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发现本文档共73页；当前第30页；编辑于星期一\22点52分本文档共73页；当前第31页；编辑于星期一\22点52分食管贲门粘膜撕裂伤伴出血本文档共73页；当前第32页；编辑于星期一\22点52分恒径动脉综合症本文档共73页；当前第33页；编辑于星期一\22点52分毕II式术后出血本文档共73页；当前第34页；编辑于星期一\22点52分胃血管增生不良本文档共73页；当前第35页；编辑于星期一\22点52分临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发热血象60岁以上患者死亡率高于中青年人本文档共73页；当前第36页；编辑于星期一\22点52分呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相鉴别本文档共73页；当前第37页；编辑于星期一\22点52分失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊老年人死亡率高本文档共73页；当前第38页；编辑于星期一\22点52分氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭本文档共73页；当前第39页；编辑于星期一\22点52分发热大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。本文档共73页；当前第40页；编辑于星期一\22点52分血象失血性贫血出血早期可明显变化，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常本文档共73页；当前第41页；编辑于星期一\22点52分溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功能的影响：肝功能进一步损害，腹水、黄疸、肝昏迷等本文档共73页；当前第42页；编辑于星期一\22点52分并发症失血性休克肝性脑病肾功能不全贫血本文档共73页；当前第43页；编辑于星期一\22点52分诊断与鉴别诊断上消化道大出血的早期识别是否是真性上消化道出血出血量的评估出血是否停止的判断出血病因和部位的判断本文档共73页；当前第44页；编辑于星期一\22点52分失血量估计本文档共73页；当前第45页；编辑于星期一\22点52分出血是否停止的判断反复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改善红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高本文档共73页；当前第46页；编辑于星期一\22点52分诊断病史与体征实验室检查消化液检查吞线试验内窥镜检查X线钡餐检查：出血停止后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查本文档共73页；当前第47页；编辑于星期一\22点52分Du本文档共73页；当前第48页；编辑于星期一\22点52分Du本文档共73页；当前第49页；编辑于星期一\22点52分Gu本文档共73页；当前第50页；编辑于星期一\22点52分食管静脉曲张本文档共73页；当前第51页；编辑于星期一\22点52分胃癌本文档共73页；当前第52页；编辑于星期一\22点52分治疗本文档共73页；当前第53页；编辑于星期一\22点52分

急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液洗胃（？）

自限性出血（80%）继续出血（10%~20%）“经验性药物治疗”

复发性出血急诊内镜（10%~20%）择期内镜未明确出血部位明确出血部位（24~48h内）进一步评估确定治疗（肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术）确定治疗

急性上消化道出血病人的处理流程54本文档共73页；当前第54页；编辑于星期一\22点52分一般治疗

卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等静脉穿刺本文档共73页；当前第55页；编辑于星期一\22点52分一般急救措施卧床休息保持安静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧避免呕血时血液吸入引起窒息本文档共73页；当前第56页；编辑于星期一\22点52分病情观察呕血与黑粪情况神志变化脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护本文档共73页；当前第57页；编辑于星期一\22点52分纠正失血性休克积极补充血容量立即配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意避免因输血输液过多而引起肺水肿，老年病人最好根据中心静脉压调整输液量本文档共73页；当前第58页；编辑于星期一\22点52分常规止血药孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入本文档共73页；当前第59页；编辑于星期一\22点52分常规止血药止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；止血芳酸抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；维生素K1为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质。本文档共73页；当前第60页；编辑于星期一\22点52分抑酸药H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）本文档共73页；当前第61页；编辑于星期一\22点52分pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解本文档共73页；当前第62页；编辑于星期一\22点52分PPI与H2拮抗剂作用的比较

抑制质子泵(泌酸的最终环节)作用强大，完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性作用持久、递增，3