内科护理学讲义-慢性肺源性心脏病病人的护理

第八节慢性肺源性心脏病病人的护理本节考点:（1）临床表现（2）护理措施（3）辅助检查慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变引起肺结构、功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉高压，右心负荷加重，以致右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。（一）病因及发病机制1.病因（1）约占80%～90%是由COPD引起。其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、肺尘埃沉着症、慢性弥漫性肺间质纤维化、结节病等。（2）胸廓运动障碍性疾病，如脊柱后侧凸以及各种原因造成的胸廓畸形和运动受限。（3）肺血管疾病如肺小动脉栓塞等。2.发病机制（1）肺血管阻力增高的功能性因素：机体缺氧、高碳酸血症及呼吸性酸中毒，使肺小动脉收缩、痉挛，引起肺动脉高压。其中缺氧是肺动脉高压形成最重要的因素。（2）右心室肥大和右心功能不全长期肺循环阻力增高，右心负荷加重，发生右心室代偿性肥厚。随着病情发展，肺动脉压进一步增高，超过右心室的负荷时，右心失代偿，排血量下降、舒张末压增高，导致右心室扩大和右心衰竭。（二）临床表现根据肺、心功能情况将肺心病分为代偿期和失代偿期。1.肺、心功能代偿期支气管肺部及胸廓原发疾病的症状和体征。活动后心悸、呼吸困难，有呼吸道感染时咳嗽加剧，痰量增多。2.肺、心功能失代偿期（1）呼吸衰竭肺功能不全的晚期表现。呼吸困难加重，明显发绀，心率加快和脑功能紊乱。常有头痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。（2）心力衰竭以右心衰竭为主。心悸，以及消化道淤血症状，如食欲不振、腹胀、恶心等；体循环淤血的体征，如颈静脉怒张、肝大且有压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。（三）辅助检查1.Ｘ线检查除肺、胸基础疾患的Ｘ线征象外，尚有肺动脉高压和右心室肥大的征象。皆为诊断肺心病的主要依据。2.血象检查红细胞和血红蛋白可升高。急性感染时白细胞总数增加或有核左移。3.血气分析低氧血症和（或）高碳酸血症，如PaO2＜60mmHg和（或）PaCO2＞50mmHg时，表示有呼吸衰竭。4.心电图检查主要表现为右心室肥大和右心房肥大。5.肝功能检查（四）治疗原则肺心病的治疗以治肺为本，治心为辅为原则。1.急性加重期治疗（1）控制感染：根据感染的环境或痰涂片、痰培养和药敏选用抗生素。（2）维持呼吸道通畅，纠正缺氧和二氧化碳潴留。通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量1～2L／min，24小时持续不间断吸氧。使用止喘、祛痰药，翻身、背部叩击、雾化吸入等，是保持气道通畅的重要措施（3）强心、利尿治疗：为避免大量利尿引起的血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低血钾症。肺心病使用利尿剂是以缓慢、小量、间歇为原则。如氢氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超过4天，尿多时需加10%枸橼酸钾10ml，3次／日。重度或急需者可用呋塞米20mg。当感染控制和呼吸功能改善后，心衰控制仍不满意时可加用强心药。因肺心病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用洋地黄类药时应以快速、小剂量为原则，用药前要积极纠正缺氧和低血钾症，用药过程中密切观察药物毒副作用。2.缓解期治疗主要是积极治疗原发病，减少急性发作，改善心肺功能。（五）护理措施1.及时清除痰液，改善肺泡通气鼓励病人咳嗽，给予拍背，促进痰液排出，改善肺泡通气。特别对体弱卧床的病人，同时注意每2～3小时帮助翻身1次，及时清除痰液。对神志不清者，可进行机械吸痰，需注意无菌操作，抽吸压力要适当，动作轻柔，每次抽吸时间不超过15秒，以免加重缺氧。2.持续低流量吸氧:氧浓度一般在25%～29%，氧流量1～2L／min，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。低浓度给氧的依据是：失代偿期病人多为慢性Ⅱ型呼衰，患者的呼吸中枢对CO2刺激的敏感性降低，甚至已处于抑制状态，呼吸中枢兴奋主要依靠缺氧对外周化学感受器的刺激作用，当吸入氧浓度过高时，随缺氧的短暂改善，解除了缺氧对中枢的兴奋作用，结果使呼吸受到抑制，CO2潴留增加，甚至诱发肺性脑病。采取持续低流量给氧，既提高PaO2，改善缺氧，又不加重CO2的潴留。3.有水肿的病人:宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入液量。按医嘱应用利尿剂，尽可能白天使用利尿剂，避免夜间因排尿频繁而影响睡眠，注意观察水肿变化，特别是骶尾部以及下垂部位有无水肿，有无并发压疮。作好皮肤护理，避免皮肤长时间受压。4.改善营养状况，应摄入高蛋白、高维生素、易消化及低盐饮食。5.慎用镇静剂病人烦躁不安时，应警惕呼吸衰竭、电解质紊乱等情况发生，切勿随意使用安眠、镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病。练习题：慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期最突出的表现A休克B昏迷C出血D心力衰竭E呼吸衰竭慢性肺源性心脏病急性加重期患者应慎用A镇静剂B解痉平喘C呼吸性粉剂D抗感染E祛痰剂