外科学教学课件：食管癌

食管癌

EsophagealCarcinoma为昨天喝彩!为今天加油!为明天祝福!民以食为天食物通道：食道食道不通：食管癌人类的杀手目录1病解特点234治疗方法5症状特点发病特点诊断方法第一讲发病特点食管癌流行病学常见肿瘤：跨10省，盖2亿，亡15万/20万明显的地域性：我国是EC高发区男>女，多>40岁。（1）生活饮食习惯：烟、酒、粗、硬、烫（2）慢性刺激：（3）化学病因：亚硝胺（4）生物学病因：真菌病毒（HPV和EB）（5）遗传易染因素。缺乏某些微量元素。病因多因素多阶段多基因综合作用的结果第二讲病解特点食解剖总特点管的解剖特点深----位置深长----路径长险----雷区多食管的肠系膜动脉食管的肠系膜动脉食管的淋巴道（一）食管的分段颈段 15-18cm胸上段18-25cm胸中段25-32cm胸下段32-40cm

（二）肿瘤常见发生部位胸中段>胸下段>胸上段＞颈段

50%30%20%（三）食管癌的病理类型1.早期食管癌(黏膜下层)：原位癌(高级瘤样病变)和早期浸润癌2.

中晚期食管癌

隐伏型(黏膜上皮层)糜烂型(黏膜固有层)斑块型斑块型(黏膜肌层\下层)

乳头型约60%内外生长梗阻重恶性度高切除率低中晚期-髓质型约15%呈蘑菇状梗阻轻切除率高中晚期-蕈伞型约10%梗阻轻中晚期-.溃疡型约10%梗阻早预后差中晚期-缩窄型组织学类型：一二三四鳞状细胞癌腺癌未分化癌癌肉瘤

1、直接侵犯：2、血行转移：直接浸润淋巴道转移血行转移（四）食管癌的扩散与转移

：直接浸润淋巴道转移食管淋巴引流途径Kuge

K.JThoracCardiovascSurg,2003粘膜下层淋巴管向上下引流食管旁淋巴结引流源自固有肌层粘膜下层与固有肌层之间淋巴引流交通很少食管淋巴引流途径SubmucosaMuscularisMucosa固有肌层淋巴引流向食管旁淋巴结粘膜下层淋巴引流直接向上纵膈和贲门旁淋巴结食管淋巴引流途径SubmucosaMuscularisMucosa粘膜下层淋巴管直接向上引流至喉返神经旁淋巴结MizutaniM.SurgRadiolAnat2006胸上段Eca淋巴转移模式图胸中段Eca淋巴转移模式图胸下段Eca淋巴转移模式图血行转移血行Tis原位癌T1侵及粘膜或粘膜下层T2侵及肌层T3侵及外膜T4侵及邻近器官N0无区域淋巴结转移N1有区域淋巴结转移（五）TNM分期M0无远处转移M1有远处转移第6版(2002)第7版(2009)Tx原发肿瘤不能确定同左T0无原发肿瘤证据同左Tis原位癌高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T1a

肿瘤侵及黏膜固有层T1b

肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及肌层同左T3肿瘤侵及纤维膜同左T4肿瘤侵及邻近器官T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b

肿瘤侵及其他邻近器官T分级定义:原发肿瘤(PrimaryTumor)*第6版(2002)第7版(2009)Nx区域淋巴结无法确定同左N0无区域淋巴结转移同左N1

有区域淋巴结转移N1a

1~2个区域淋巴结转移N1b3~5个区域淋巴结转移N26~9个区域淋巴结转移N3

≥10个区域淋巴结转移N分级定义:区域淋巴结(LymphNodes)**:AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12枚,并应记录清扫的区域淋巴结总数第6版(2002)第7版(2009)Mx远处转移无法确定同左M0无远处转移同左M1M1a上段转移到锁骨上淋巴结；下段转移到腹腔淋巴结M1b其他远处转移有远处转移M分级定义:远处转移(DistantMetastasis)**:锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移第6版(2002)第7版(2009)H1未规定H1鳞癌H2未规定H2腺癌第6版(2002)第7版(2009)Gx未规定Gx细胞分化程度不能确定G1未规定G1高分化癌G2未规定G2中分化癌G3未规定G3

低分化癌G4未规定G4未分化癌H分级定义:癌细胞类型G分级定义:细胞分化程度0期TisN0M0TisN0M0HG1Ⅰ期T1N0M0Ⅰa:T1N0M0HG1;T1N0M0H2G2Ⅰb:T1N0M0H1G2;T1N0M0HG3-4;T2N0M0HG1Ⅱ期Ⅱa:T2N0M0T3N0M0Ⅱb:T1-2N1M0T2N0M0HG2-4;T3-4aN0M0HG;T1-2N1M0HGⅢ期T3N1M0T4N0-1M0Ⅲa:T3-4aN1aM0HGⅢb:T3-4aN1bM0HG;T任何N2M0HGⅣ期Ⅳa:T任何N任何M1aⅣb:T任何N任何M1bT4bN任何M任何HG;T任何N3M任何HGT任何N任何M1HG分期第6版(2002)亚组TNM第7版(2009)亚组TNMHG第三讲症状特点食管内异物感食物通过缓慢和停滞感胸骨后疼痛咽部干燥与紧缩感剑突下或上腹部疼痛1、早期食管癌症状下咽困难：进行性发展持续性胸背疼痛体重下降2、中晚期食管癌症状呃逆呕吐Horner氏综合征--压迫颈交感N节呼吸系统症状3、其它症状早期无体征。体检注意：

锁骨上LN是否肿大，肝是否有肿块有无胸、腹水等转移征体征第四讲诊断方法传统方法:体检、X光、细胞学、内镜。食管超声内镜(EUS)EUS引导下细针穿刺(EUS-FNA)螺旋CT,MRPET-CT放射性核素建议术前常规检查包括：EUS+胸和上腹部增强CT诊断方法胸下段颈段颈段食管轴的改变：色素内镜检查卢戈染色甲苯胺蓝染色双重染色食管超声内镜

T4侵犯降主动脉食管癌术前CT/EUS检查

敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值结果诊断准确率敏感性特异性阳性预测值阴性预测值CT手术切除主动脉受侵气管支气管受侵80.0％91.3％91.3％0.8740.3330.2080.2330.9310.9500.9200.1350.1790.1540.9770.958EUS手术切除主动脉受侵气管支气管受侵94.7％98.7％96.0％0.9860.8750.2000.4000.9930.9860.9590.8750.3330.6670.9930.973EUS+CT

手术切除主动脉受侵气管支气管受侵96.5％98.3％98.3％0.9910.8570.6670.5710.9910.9910.9730.8570.6670.8000.9910.991PET-CTPET-CT的价值：术后评估病灶残留、放疗和/或化疗的治疗效果了解潜在区域淋巴结及远处转移灶－准确分期随访肿瘤有无复发左锁上淋巴结B超引导穿刺病理为鳞癌食管癌PET-CT影像早期：咽喉炎；神经官能症；V曲张；食管憩室；食管炎中晚期：贲门失驰症；食管良性肿瘤（平滑肌瘤）良性狭窄；鉴别诊断食管肌层切开治疗贲门失驰症第五讲治疗方法食管癌治疗总则基本点早发现早诊断早治疗

原则以手术为主的综合治疗治疗方法手术治疗内镜治疗药物治疗放射治疗1、全身情况好2、无远处转移3、肿瘤可切除者（Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期）适应症（一）手术手术是食管治疗的首选方法禁忌症1、全身情况差2、有远处转移3、肿瘤明显外侵邻近重要脏器，不能切除者4、恶液质，心肺肝肾功能差（部分Ⅲ期及Ⅳ期）术前切除可能性评估病变的部位病理类型食管轴改变与否溃疡龛影的位置和深度有无软组织影疼痛症状

食管解剖特点深----位置隐蔽长----路径长险----雷区多要----食物运输要道非开胸食管切除术1食管内拨脱术2食管钝性分离术3颈胸骨部分劈开切口3.食管内翻拔脱术开胸食管切除术1左胸后外侧切口2右胸前外侧切口3颈胸腹三切口经左胸途径经右胸前外侧切口胃代食管结肠代食管标准扩大全部淋巴结清扫方式二野清扫传统二野清扫三野清扫全腔镜食管癌根治术（1000余例）4胃食管吻合主要步骤

3管状胃制作

空肠造瘘术

1全胸腔镜食管游离、淋巴结清扫2腹腔镜胃游离、淋巴结清扫腔镜食管癌根治术的“四步曲”胸部切口(4洞法)腹腔镜胃游离和淋巴结清扫

体外制作管状胃（辅助小切口）全腹腔镜胃管成形及空肠造瘘全腔镜下OrVil胃食管胸内吻合（不辅助任何切口）

---国内例数及成功率最高微创为什么??传统手术切口改变了人们的生活创伤的最小化利益的最大化改变患者命运高龄患者改变医生人生缩短了学习曲线加强了解剖细节改变了外科格局更多的对外交流微平台的影响力3D全腔镜食管癌现场手术演示国内交流-全国巡讲和手术演示分享经验全国培训班导师（上海2013-1）全国培训班导师（2013-5）大会发言微创手术演示全国高级培训班手术演示国际交流国际交流第16届全国普胸外科新进展论坛—上海国际交流—美国杜克大学国际交流-美国杜克大学国际交流-美国麻省总医院国际交流-美国麻省总医院国际交流-美国哈佛大学医学院国际交流国际交流高级培训班授课欧洲胸心外科杂志侧卧位和侧俯卧位胸腔镜食管癌切除对比改变外科格局让福建走向全国让中国走向世界改变您我未来微医生微生活并发症及处理食管淋巴结解剖特殊性位置深分布广雷区多食管癌淋巴结清扫手术特点难---------长---------险---------暴露难战线长操作险（二）放疗

术前放疗，2~3周后手术；术后3~6周放疗；单纯放疗

手术仍是最主要的治疗手段总生存率无明显提高单纯外科治疗5年生存率15-24％总的5年生存率<10％

——走出食管癌防治“低谷”食管癌治疗现状与手术和放疗结合，与中医中药结合（三）化疗晚期食管癌的靶向治疗西妥昔单抗（Cetuximab,艾必妥）吉非替尼（Gefitinib,易瑞沙）厄罗替尼（Erlotinib,特罗凯）贝伐单抗（Bevacizumab）综合治疗方法化疗-手术治疗化疗-放疗化疗-放疗-手术治疗食管癌的新辅助化放疗认识术前同步化放疗目前是最为关注的食管癌新辅助治疗模式，是近年来食管癌治疗发展的大趋势。化疗药物主要以DDP/5-FU为主，放疗剂量在30-50GY，倾向于有生存获益。但目前证据还不能将其作为食管癌的标准治疗。术前放化疗增加手术难度，增加术后并发症和死