外科学教学课件：结肠与直肠肛管疾病

结肠与直肠肛管疾病第一节解剖生理概要直肠肛管纵剖面图外科肛管（3-3.5cm）肛膜移行区耻骨直肠肌肛提肌齿状线肛管内括约肌肛管外括约肌深部浅部皮下部肛柱直肠下静脉丛直肠上静脉丛肛门缘

解剖学肛管（1.2-1.5cm）肛管直肠环肛管括约肌会阴部肌11图1-1盆底肛提肌相关解剖12图1-7腹会阴联合直肠切除术标本1313直肠系膜尾部附着缘（肛提肌裂孔）齿状线直肠末端（无系膜区）括约肌间隙耻骨直肠肌外括约肌（深部、浅部、皮下部）图1-8直肠末端无系膜区（联合纵肌包绕内括约肌）14超低位直肠前切除超低位直肠前切除(经盆腔入路括约肌间)图1-4超低位前切除手术范围15图1-5超低位直肠前切除手术径路（经盆腔入路括约肌间）耻骨直肠肌及外括约肌深部直肠肛管周围间隙直肠肛管动脉供应直肠肛管静脉回流

直肠肛管淋巴回流途径23右腹下神经干肠系膜下神经丛肠系膜下动脉骶前孔发出的骨盆内脏神经下腹下神经丛（盆神经丛）直肠膀胱耻骨前列腺腰部、骨盆腔内植物神经解剖上腹下神经丛242526上腹下丛双侧腹下神经直肠左输精管左输尿管左盆丛27左腹下神经左S2～S4左盆丛左输精管左输尿管左髂内静脉28左腹下神经左盆丛左输精管壶腹左输尿管直肠前列腺腹下神经（双侧）肠系膜下动脉根部（已切断）Dixon术（保留自主神经）上下腹神经丛盆神经丛腹下神经（右）31右侧盆神经右精囊腺尾部切割线32右精囊腺尾部右盆神经肛提肌（直肠已切除）33左精囊腺尾部左盆神经直肠系膜的解剖结构Miles术后标本（直肠前壁）腹膜返折部肛提肌厚度腹会阴筋膜Miles术后标本（直肠系膜）直肠系膜（盆筋膜脏层）肛提肌厚度直肠上动脉直肠系膜附着缘（直肠系膜尾）Miles术后标本（直肠系膜）直肠系膜附着缘（直肠系膜尾）肛提肌Miles术后标本（直肠系膜）直肠上动脉直肠后壁Miles术后标本（直肠系膜）直肠系膜Dixon术后标本（直肠系膜）直肠上动脉直肠上动脉直肠系膜肿大淋巴结Dixon术后标本（直肠系膜）肿大淋巴结Dixon术后标本（直肠系膜）我们多年对直肠癌切除标本系膜解剖体会——直肠好比是一只脚，直肠系膜就好比是穿在这只“脚”上的袜子协和医院结直肠外科第二节直肠肛管检查法1、体位2、视诊3、直肠指诊4、肛镜检查5、直肠镜与乙状结肠镜检查6、纤维光束结肠镜检7、X线钡剂灌肠检查(腔内B超、CT、MRI）8、直肠肛管功能检查（直肠肛管测压、直肠感觉试验、模拟排便试验）9、肛管直肠检查记录----采用时钟定位法左侧卧位膝胸位截石位蹲位弯腰前俯位肛门视诊（1）膝胸位（2）侧卧位肛门检查的时钟定位法（截石位）超越肛裂（analfissure）指发生在肛管后正中线慢性感染的小溃疡，因肛门收缩关系，形似一裂缝，故名肛裂。一、病因●便秘：因便硬，排便用力皮肤裂伤。经反复损伤深至皮肤全层并慢性感染，经久不愈。●肛窦炎：后正中的肛窦炎，向下蔓延成为皮下小脓肿，破溃后形成。●肛管内括约肌压力：在静息期增高与肛裂发生关系密切。二、病理（图示）●部位：如发生于肛管后正中部，因该处皮肤固定，加之弯曲成角，易致撕裂，极少于前正中部，不会在两侧。●形态：单发，呈纵向椭圆形溃疡，长约1cm，上----肥大肛乳头，中----肛裂，下----突出肛门之外的囊状皮垂（前哨痔），三者常同时存在，称肛裂三联征。肛裂三、临床表现●疼痛：便时与便后肛门剧痛为特征（周期性疼痛）。便时为溃疡内N受刺激，便后因肛管括约肌痉挛所致。●出血：量少，仅见粪便表面或便纸上，有时便尾滴几滴鲜血。●便秘：既往已有便秘史，患肛裂后因恐便后肛痛，使原有便秘加剧。四、诊断与鉴别诊断●典型症状●肛管后正中部见肛裂“三联征”●肛管侧方溃疡形成的肛裂：Crohn病、溃结、TB、肛周肿瘤、梅毒、软下疳、艾滋病五、治疗1、非手术治疗：适用于急、慢性肛裂●解除便秘（通便及调理饮食）●温水坐浴及局部敷药。●扩肛2、手术治疗：适用于经久不愈、保守治疗无效、症状重者●肛裂切除术：缺点为愈合较慢，肛门脓肿、肛门狭窄、失禁发生率较高，现已较少使用；●肛管内括约肌切断术：30%肛门失禁。肛裂切除术（切断肛管外括约肌皮下部纤维）学以致用协和医院结直肠外科直肠肛管周围脓肿

（perianorectalabacess)

是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染、并形成脓肿。一、病因●因肛窦开口向上、腹泻、便秘继发肛窦炎—括约肌间感染—扩散至直肠肛管周围间隙—脓肿●继发于肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶尾骨骨髓炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、血液病二、病理脓肿以肛提肌为界，分上、下2组。●上组：骨盆直肠间隙PA与直肠后间隙PA，严重时可引起腹膜后感染。●下组：坐骨直肠间隙PA与肛门周围PA。一般情况下，脓肿局限于一个间隙，处理如不及时，可穿破间隙扩散到另外间隙，甚至左右相通。直肠肛管旁间隙的感染途径

直肠肛管脓肿的位置

以肛提肌为界分为：肛提肌下：肛门周围脓肿，坐骨直肠间隙脓肿；肛提肌上：骨盆直肠间隙脓肿，直肠后隙脓肿，高位肌间隙脓肿肛周脓肿可能扩散途径脐以下腹壁浅筋膜分两层浅层即Camper筋膜，深层即Scarpa筋膜，为富含弹性纤维膜样组织。在中线附着于白线，内侧向下与腹股沟韧带下方约一横指处、与股部阔筋膜相连。但在耻骨联合及耻骨结节间继续向下至阴囊、与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相连。这是会阴部感染向下腹壁扩散的解剖学基础。腹壁筋膜与会阴部筋膜的关系三、临床表现1、肛周脓肿：最常见（占40%-48%），位肛门边皮下。●局部跳痛，便时加剧。●无全身感染表现。●肛门边可见红肿硬节，触痛，波动感。●需与血栓性外痔鉴别：其为暗红色硬节，缘清，周围皮肤无炎症反应。2、坐骨肛管间隙脓肿：较常见（占20%-25%）。●位于坐骨结节和肛门之间表现较大范围的红、肿、热、痛、或波动感，穿刺有脓。●有明显畏冷发烧，乏力不适等全身感染表现。●有时可致排尿困难或里急后重。3、骨盆直肠间隙脓肿：不常见，位于肛提肌上，位置深，局部症状和体征不明显。●突出表现为寒热，持续高热等全身感染症状。●有时出现会阴坠胀，便意不尽或排尿不适。●局检：肛周多无异常，直肠指诊于患侧深部直肠壁可触到隆起，压痛和波动的肿块，行试穿、抽出脓液可确诊。必要时行肛管超声检查或MR检查证实。4、其他：肛管括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、直肠壁内脓肿。●因位置深，局部症状多不明显，主要为直肠坠胀感，排便时疼痛加剧，直肠指诊可触及痛性肿块。四、诊断1、根据肛周表现、全身感染症状、指诊，一般不难。肛周穿刺抽出脓液可确诊。必要时行直肠腔内超声。2、诊断上应明确两点（通过MRI）：①脓肿肛门括约肌的关系；②有无感染内口及内口至脓肿的通道。

五、治疗1、非手术疗法：适用于早期炎症浸润，未积脓。●抗生素：以对大肠杆菌敏感为佳。●局部热敷理疗、温水坐浴。●局部外敷消炎止痛药膏。●口服缓泻剂：通便，以减轻排便疼痛。2、手术疗法：脓肿一旦确诊，须立即切开引流。①脓肿切开引流●肛周脓肿：局麻下，作肛周放射状切口。●坐骨直肠窝脓肿：鞍麻下，在患侧作距肛缘3-5cm，前后的弧形切口。●骨盆直肠脓肿：腰麻下①经直肠腔穿刺引导下，从肠壁隆起部切开。②在穿刺

针引导下经皮肤和肛提肌切开引流。●术后消炎止痛，处理伤口，支持疗法。

经括约肌间感染经括约肌感染肛管括约肌上瘘肛管括约肌外瘘

②脓肿切开并挂线手术●在波动处切开脓肿，探查脓腔后，寻找内口，在内口与切开脓肿之间的括约肌上挂线，既可达到引流目的，又可预防医源性肛瘘的发生。Life协和医院结直肠外科肛瘘（analfistula)

指肛管或直肠与肛门周围皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成，其内口常位于直肠下部或肛管（齿线附近），外口位于皮肤上，长年不愈，是肛管直肠疾病中的常见病。一、病因与病理★绝大多数肛瘘是肛管直肠周围脓肿的后遗症，其一般均为化脓性感染。★极少数肛瘘为特异性感染，如Crohn、溃结、TB或放线菌所致，后者均为复杂性肛瘘。★先天性发育畸形、肛管癌的破溃或外伤后继发感染也可形成肛瘘，但与一般肛瘘不同。二、分类根据瘘管出口位置、高低及多少而定。1、按瘘管位置分类●低位单纯性肛瘘与复杂性肛瘘（位于外括约肌深部以下）●高位单纯性肛瘘与复杂性肛瘘（位于外括约肌深部以上）2、按瘘管与括约肌关系分类●肛管括约肌间型：70%，多因肛管周围脓肿引起●经肛管括约肌型：25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起●肛管括约肌上型：4%●肛管括约肌外型：1%，多因外伤、恶性肿瘤、Crohn病引起肛瘘的四种解剖学类型1、肛管括约肌间型2、经肛管括约肌型3、肛管括约肌上型4、肛管括约肌外型三、临床表现1、症状①外口常有少量脓性分泌物流出----致肛周搔痒不适。②少数有气自外口流出。③当外口堵塞受阻，局部出现红肿热痛。④破溃排脓后，急性感染症状消失。反复发作，时轻时重，经久不愈。2、体位●外口常呈肉芽组织隆起的小丘，挤压时有少量脓性或血脓混合物流出。●单纯性瘘：近肛门有一外口。●复杂性瘘：距肛门较远有多个外口。●高位复杂性马蹄形肛瘘或特异性感染的肛瘘，于肛门两侧同时有多个外口。●Goodsall规律（图）Goodsall规律3、直肠指检及活检●经指检确定有无内口。●指诊不能确定内口，可用洁白纱布塞入直肠，经外口注入美兰2ml，据纱布染色判断有无内口及其位置。或行碘油瘘管造影。●如疑有TB及癌肿特殊病因引起者，应行活检明确诊断。4、MRI：扫描多能清晰显示瘘管位置及与括约肌之间的关系，部分病人可显示内口所在位置。●肛瘘不能自愈，否则反复发作直肠肛管周围脓肿，故必须手术治疗。●原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。●术式：据内口位置高低、瘘管与肛门括约肌关系选择。●手术关键：尽量减少括约肌损伤，防止肛门失禁，避免瘘复发。四、治疗1、堵塞法：适用于单纯性肛瘘采用1%甲硝唑＋生理盐水冲洗瘘管后，用生物蛋白胶由外口注入，治愈率约为25%2、手术方法瘘管切开术：适用低位肛管（瘘管位于外括约肌深部以下），不会肛门失禁。挂线疗法：适用于距肛门3-5cm内低位或高位单纯性肛瘘。或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗，不会造成肛门失禁。肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。肛瘘挂线疗法success痔（Hemorrhoids）1.内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。2.外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。3.混合痔：内痔通过丰富的静脉从吻合支和相应部位的外痔相互融合。一、病因1、肛垫下移学说●肛垫：直肠下端的唇状肉赘，为位于齿状线至齿状线上1.5cm左右的环状海绵体样组织带，亦称为直肠海绵体，属于正常解剖结构。●功能：起闭合肛管，节制排便作用。排便时受向下压力被推向下，排便后借其自我收缩作用，缩回肛管●长期饮酒、进食大量刺激性食物可使局部充血，肛周感染引起静脉周围炎使肛垫肥厚，营养不良使局部组织萎缩无力●弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血，下移形成痔2、静脉曲张学说●解剖：门脉系统无静脉瓣，壁薄，位置浅末端直肠粘膜下组织松驰●病生改变：长期站立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔巨大肿瘤，使静脉血回流阻力增大二、病理

每个突出曲张的静脉团块，称痔核。由曲张的静脉和结缔组织组成，尚可有血栓或炎变，偶有动静脉瘘，故有时在痔核上可触及搏动。三、分类

直肠V丛位置表面形态内痔上丛齿线上粘膜暗红色，圆形柔软团块外痔下丛齿线下皮肤较软圆形团块，并血栓时呈较硬痛性结节混合痔上下丛齿线上下具有内外痔共同特点沟通环状痔-----痔核环绕齿线附近一圈，脱出肛外，状似花环痔的分类四、临床表现1、内痔的共同特点●常见便血：鲜红、量少；喷射性出血时量多，不与大便相混，不伴疼痛，便后血止。在便秘，饮酒及食刺激性强食物后诱发。●痔核脱出后肛周瘙痒不适，异物感，血栓或发炎后引起疼痛。2、外痔主要表现为肛门不适，潮湿不洁，有时搔痒。如发生血栓形成及皮下血肿，有剧痛，血栓性外痔最常见。3、混合痔内痔发展到Ⅲ度以上时多形成混合痔，成环状脱出肛门外，形似梅花状，可能被痉挛的括约肌嵌顿，甚至坏死成为嵌顿性痔或绞窄性痔。五、诊断内痔的分度诊断●Ⅰ度：只在排便时出血，痔块不脱出肛门●Ⅱ度：便时痔块脱出肛外，便后自行返纳●Ⅲ度：痔脱出肛门外需用手辅助才可返纳●Ⅳ度：痔块长期在肛门外，不能返纳或返纳后又立即脱出六、鉴别诊断◆直肠癌◆直肠息肉◆直肠脱垂七、治疗原则●无症状的痔无须治疗●有症状的痔重在减轻和消除症状，而非根治●以保守治疗为主1、一般治疗：给纤维性食物、改变大便习惯、热水坐浴、通便，血栓性外痔予局部热敷、外敷消炎止痛药2、注射疗法：适用Ⅱ、Ⅲ度内痔3、红外线凝固疗法：适用Ⅰ、Ⅱ度内痔4、胶圈套扎疗法：适用Ⅱ、Ⅲ度内痔5、多普勒超声引导下痔动脉结扎术：适用于Ⅱ～Ⅳ度内痔。采用一种特制带有多普勒超声探头直肠镜，于齿线上方2～3cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，通过阻断痔的血供达到缓解症状的目的。6、手术疗法：●痔单纯切除术：适用Ⅱ-Ⅳ度痔和混合痔●痔上粘膜环形切除术（PPH）：适用Ⅲ-Ⅳ度内痔、环形痔和部分Ⅱ度大出血内痔，切除齿状线上2cm以上2-3cm直肠粘膜，使下移肛垫上移固定。●血栓外痔剥离术：适用血栓性外痔内痔注射法内痔结扎术内痔胶圈套扎术痔单纯切除术协和医院结直肠外科直肠脱垂（rectalprolapse)直肠壁部分或全层向下移位，称为直肠脱垂。①直肠壁部分下移，即直肠粘膜下移，称粘膜脱垂或不完全性脱垂。②直肠壁全层下移，称完全脱垂。③若下移的直肠壁在肛管直肠腔内，称内脱垂。④直肠壁下移脱出到肛门外，称外脱垂。（一）病因与病理●解剖因素：幼儿发育不良（骶骨弯度较小）、营养不良病人、年老衰弱者、易出现盆底组织软弱无力。手术、外伤损伤肛门直肠周围肌或神经，直肠失去牢固支持。●腹压增高：泻、秘、咳、尿、劳、娩。●其它：内痔、直肠息肉经常脱出，向下牵拉直肠粘膜

●直肠完全脱垂：滑动疝学说肠套叠学说（二）临床表现●早期----便时有肿物坠出肛门，便后自行缩回。●发展加重----便后下坠和排便不尽感，脱出物大，用手方能复位。●进一步加重----除便时脱出，在任何突然增高腹内压情况下均可脱出。●脱出粘膜常附有很多白色分泌物，引起肛周皮肤搔痒。粘膜如有损伤和溃疡，分泌物可呈血性。脱出的直肠如被嵌顿，则呈现水肿，暗紫色，甚至绞窄坏死。直肠完全性脱垂直肠粘膜脱垂直肠完全脱垂直肠完全脱垂体检取蹲位，作用力排便动作，见直肠脱出肛门。

触诊脱出物粘膜皱纹脱出物与肛门间部分脱垂壁薄较短轮辐状有环状沟状间隙完全脱垂壁厚较长环状无环状沟状间隙（因肛管同时脱出）三、治疗（一）非手术治疗●去除脱垂诱因，加强营养，缩短排便时间●如有脱出，立即复位，夹紧臀部，胶布固定，卧床休息，针炙，幼儿多可治愈。●注射治疗：儿童及老年人疗效好，成年人易复发。（二）手术疗法

原则：1.切除脱垂的多余残段

2.缩小肛门

3.重建修复盆底

4.经腹对脱垂肠段悬吊和固定

5.闭合、抬高直肠前壁陷凹

6.修补会阴滑疝

手术途径

经腹、经会阴、经腹会阴和经骶部。

前两种途径应用较多。●肛门环缩术：适用小儿与老人，通过肛门缩小制止直肠脱垂。效果较差。●直肠悬吊术：常用于成人严重的直肠脱垂，效果肯定。●脱垂粘膜切除术：通过吻合器行痔上粘膜环形切除术（PPH），易复发。肛门环缩术学无止境结、直肠息肉与息肉病♦

结、直肠息肉（polypsofcolonandrectum）指结、直肠粘膜上所有隆起性病变，在未确定病理性质之前统称息肉

♦结、直肠息肉病（polypsisofcolonandrectum）指结直肠息肉的数目>100枚

结、直肠息肉分类表

单发多发新生物性管状腺瘤家族性（或非家族性）结肠腺瘤病绒毛状腺瘤Garder综合征管状绒毛状腺瘤Turcot综合征错构瘤性幼年性息肉幼年性息肉病Peutz-Jeghers息肉Peutz-Jeghers综合征炎症性炎性息肉假息肉病血吸虫性息肉多发性血吸虫性息肉良性淋巴样息肉良性淋巴样息肉病化生性化生性（增生性息肉）化生性（增生性息肉）其他粘膜肥大性赘生物

（一）结、直肠息肉1.新生物性息肉♦分型：管状腺瘤：75％-90％绒毛状腺瘤：7-15％混合型鲜瘤：5-10％♦广基腺瘤癌变较有蒂腺瘤高♦腺瘤越大，腺瘤中绒毛成分越多，癌变可能性越大♦

属癌前病变；♦摘除肿瘤可减少大肠癌发生特点♦幼年性息肉：常见幼儿，多位于直肠，是错构瘤2.非肿瘤性息肉♦炎性息肉：见于溃疡性结肠炎、血吸虫病、Crohn病、肠阿米巴等慢性炎症刺激所致（二）结、直肠息肉病特点：常染色体显性遗传病，于青春期出现结直肠息肉，渐增多，甚至满布大肠，不及时治疗终将癌变1.家族性腺瘤性息肉病

（Familialadenomatouspolyposis）特点：①亦称黑斑息肉病，是一少见显性遗传病；②胃肠多发息肉伴口腔溃疡、口唇、口周、肛周双手指掌、足底有色素沉着③以小肠息肉为主，30％有大肠息肉④属错构瘤，一般不癌变2.Peutz-Jeghers综合征

①通过家庭随访和定期检查发现新病人②其余检查同大肠癌结、直肠息肉病检查与诊断根据结、直肠息肉大小、多少、有无并发症和病理性质决定治疗方案治疗原则1.小息肉：

肠镜下电切、送检2.息肉Φ>2cm：

♦非腺瘤性息肉

肠镜下分块切除腹膜返折下：经肛门局切腹膜返折上：开腹或腹腔镜手术切除♦绒毛状腺瘤1.未穿透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴管、分化较好、切缘无残留，摘除后不必再手术但应密切观察。2.穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层者，按结直肠癌治疗原则处理3.腺瘤癌变♦尽可能在青春期确诊并根治♦手术方法：①结肠与直肠中上段切除，下段粘膜剥除，经直肠肌鞘内行回肠肛管吻合②结肠与直肠全切除，回肠J型贮袋肛管吻合4.家族性腺瘤性息肉病治疗

回肠J型贮袋肛管吻合术♦该病系散在多发错构瘤，一般不癌变，难以全部切除♦无症状：可随访观察有症状：可行息肉切除或肠段切除术5.黑斑息肉病治疗♦以治疗原发肠道疾病为主，因炎症消退，息肉可自行消失5.炎性息肉治疗：书山有路勤为径学海无涯苦作舟结直肠癌（carcinomaofcolonandrectum)一、流行病学中国人结、直肠癌与西方人比较，有以下特点●直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5:1●低位直肠癌所占比例高，约占70%，大多数直肠癌可在直肠指诊时触及●青年人（<30岁）直肠癌比例高，约15%根治性切除结、直肠癌5年生存率♦结肠癌

60-80％♦直肠癌

50-70％♦

TNMI期

>90%♦

TNMIV期

<5%二、病因●慢性炎症刺激：日本血吸虫病，溃疡性结肠炎。●癌前病变：结直肠腺瘤，尤其是绒毛状腺瘤，多发性息肉病。●饮食因素：长期高脂肪、高蛋白低纤维素饮食----粪中甲基胆蒽物质增多，二甲基肼可诱发大鼠的结直肠癌●遗传因素：10%-15%结直肠癌为遗传性结直肠肿瘤，属于常染色体显性遗传，常见家族性腺瘤性息肉病（FAP）及Lynch综合征（I型及II型，以往称为遗传性非息肉病性结肠癌）●其他病因：①以往患有结直肠癌的人群，再次患结直肠癌的风险高于正常人；②曾患乳腺癌、卵巢癌和宫颈癌的患者发生结直肠的风险高于正常人③妇科肿瘤放化疗后发生结直肠癌的机会较正常人高2-3倍。三、病理直肠癌占大肠癌中的60%，其2/3生长在腹膜返折以下的壶腹部。（一）大体类型

形态分化程度恶性度转移预后

肿块型瘤体较大，凸向肠腔（软癌）质脆、易出血、坏死较高较低晚较好感染和穿透肠壁

浸润型瘤体较小，质硬，环（硬癌）绕肠壁浸润，常使肠较低较高较早不佳腔狭窄

溃疡型边缘凸起外翻，常出（>50%)血坏死和感染，易穿较低较高较早差透肠壁侵犯邻近器官胶样型形成大量粘液，肿瘤剖面呈半透明状其中溃疡型根据外形及生长情况分两个亚型：①局限溃疡型：溃疡周围堤状明显隆起于肠粘膜表面；②浸润溃疡型：溃疡周围略呈斜坡状隆起

大体分型

隆起型溃疡型浸润型Dixon术后标本（直肠系膜）远切端直肠系膜远切端直肠溃疡型腺癌(二）组织学分类●腺癌：最常见，约占75~85%。●粘液癌：恶性度高，约占10-20%。●未分化癌：易由血管和淋巴转移，预后差●腺鳞癌：主要见于直肠下段及肛管，少见。（三）扩散途径1、直接浸润：三个方向：肠壁深层、环状浸润和沿纵轴浸润（结肠在5-8cm内）。直肠癌向远侧肠壁浸润＞2cm的在1%-3%。2、淋巴转移：结肠癌淋巴结转移：引流结肠的淋巴结分四组●结肠上淋巴结●结肠旁淋巴结●中间淋巴结●中央淋巴结通常淋巴转移呈逐级扩散直肠癌淋巴结转移●上段直肠癌（腹膜返折以上）：向上转移。●下段直肠癌（腹膜返折以下）：向上和侧方转移。●齿状线周围直肠癌：可向上、侧方、向下转移●直肠癌下缘以下2cm仍有淋巴结阳性者仅2%3、血行转移：可经门V入肝，是远处转移最常见的部位。也可经髂V转移至肺、骨、脑等。结直肠癌手术时10%-20%的病例已经发生肝转移。4、种植转移：少见，穿破肠壁可种植在腹膜和附近器官上，有时可种植在手术切口附近。种植生长在卵巢上者，成为Krukenberg瘤。TNM分期

T原发肿瘤TX原发肿瘤无法估计T0无原发肿瘤证据Tis原位癌T1肿瘤侵及粘膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N区域淋巴结（要求至少检测12枚LN）NX区域淋巴结转移无法估计N0无区域淋巴结转移N11～3个区域淋巴结转移N24个或4个以上的区域淋巴结转移

M远处转移MX远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移（四）病理分期TNM分期（NCCN2010）四、临床表现●右半结肠癌：腹痛70%-80%，贫血50%-60%，腹部肿块●左半结肠癌：腹痛60%，便血70%，腹部肿块40%结肠癌临床表现●直肠刺激症状●肠腔狭窄症状●癌肿破溃感染症状●晚期：表现膀胱、前列腺、骶骨受侵、肝转移症状。直肠癌临床表现五、诊断最初诊断结直肠癌各期所占比例I期：15%II期：20-30%III期：30-40%IV期：20-25%检查应遵循由简到繁的步骤进行1、大便潜血检查：适用于大规模普查和高危人群普查2、肿瘤标志物（血CEA）：主要适用于术后复发监测3、直肠指诊：可发现70%的直肠癌4、内镜诊断：全结肠镜检查以免遗漏同时性多原发癌筛查意义结直肠癌是一种适合进行筛查的恶性肿瘤对人群进行筛查是预防和早期结直肠癌的最有效方法筛查方法：大便潜血、纤维结肠镜我国尚无完善规范的结直肠癌筛查方案●诊断进展（分期诊断）术前不能满足于确定癌肿，必须在术前正确判断癌肿局部浸润的深度、直肠系膜是否受侵，区域淋巴结有无侵犯，及远处器官有无转移四项内容。1、直肠腔内B超（EUS）：对浸润深度（T分期）诊断正确率达95%。对淋巴结受侵的诊断正确率为80%。2、MRI：对肠腔外的软组织分辩率明显优于CT及EUS，判断正确率达88.2%。对直肠系膜是否受侵尤其重要（环周切缘的判断），对周围淋巴结转移的判断力也明显优于CT和EUS，尤其对术后盆腔复发判断。直肠系膜内淋巴结T3期直肠癌伴周围肿大淋巴结（T2加权）3、PET-CT检查（正电子发射计算机断层显像－CT）：针对病程较长、肿瘤固定的患者，为排除远处转移及评价手术价值，有条件者可进行该检查。4、肿瘤标记物：目前公认的是癌胚抗原（CEA），作为早期结直肠癌的诊断尚缺乏价值。主要用于预测结直肠癌的预后和监测复发以手术为主，放疗化疗为辅的综合治疗（MDT，多学科综合治疗）六、外科治疗①电切：适用于<5mm粘膜内癌②套圈切除：适用于有蒂、亚蒂、无蒂早期结直肠癌③粘膜切除：适用于平坦、凹陷型病变；④经肛门内镜显微外科(TEM):适用于距肛门16cm以内的早期直肠癌1、结直肠癌内镜治疗

2、结肠癌根治性切除的范围

★距离肿瘤至少10厘米连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结一并切除。结肠癌手术范围盲肠癌结肠肝曲癌横结肠癌结肠脾曲癌乙状结肠癌3、直肠癌根治性切除的范围

★癌肿本身及足够的两端肠段。

★周围可能被侵犯的软组织。

★全直肠系膜及其内的淋巴结。直肠癌TME手术1982年由BillHeald提出1998年TME成为欧洲临床试验标准2000年确定TME这一名称1.直视下在骶前锐行分离达盆膈平面。2.保持盆筋膜脏层的完整无损。3.直肠肿瘤远端直肠系膜切除不少于

5.0cm。

大量临床研究证实：

TME能有效降低局部复发率，提高生存率术式的选择：●据癌肿部位、大小、活动度、细胞分化和度及术前排便控制能力综合判断●近年临床病理研究提示：直肠癌向远端肠壁浸润范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润>2cm，这是术式选择重要依据●手术原则：采用全直肠系膜切除法主要术式局部切除术：完整切除肿瘤及其周围1cm的全层肠壁。它区别于传统的直肠癌根治术，手术仅切除肿瘤原发病灶，不行区域淋巴结清扫，多用于早期癌，亦有根治性切除的含义。直肠癌局部切除的适应证：①肿瘤位于直肠中下段；②肿瘤直径在2cm以下，占肠壁周径应＜30%；③大体形态为隆起型，无或仅有表浅溃疡形成；④肿瘤T分期为T1期，且无淋巴结转移证据；⑤组织学类型为高分化、中分化腺癌者。主要术式●局部切除术的手术入路：

1、经肛局部切除术

2、骶后径路局部切除：包括经骶骨途径和经骶骨旁途径

3、经前路括约肌途径，经阴道后壁切开括约肌和肛管、直肠，显露并切除肿瘤。主要术式●腹会阴联合直肠癌根治术（abdominoperinealresection，APR）即Miles手术：原则上用于腹膜返折以下直肠癌。●经腹直肠癌切除术（Dixon术）或称低位直肠前切除术（lowanteriorresection，LAR）、超低位直肠前切除术（ultra-lowanteriorresection，ULAR）、经括约肌间超低位直肠前切除（intersphinctericresection，ISR）：一般要求癌肿距齿状线5cm以上，远端切缘距癌肿下缘2cm以上，以能根治、切除癌肿为原则。●经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann术）

适用于全身情况差，不能耐受Miles术或急性肠梗阻不宜行Dixon术●后盆腔清扫术●全盆腔清扫术●腹腔镜手术（可用于所有类型的早中期直肠癌）：腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的有点；但对淋巴结清扫、周围被侵犯脏器的处理尚有争议。随着经验不断积累和大样本随机前瞻性研究的陆续报道，腹腔镜手术必然会成为结直肠外科的主要术式。Miles术Dixon术Hartmann手术用吻合器在最低位关闭直肠腔切断直肠CEEA吻合器的置入法吻合器装置完毕吻合完毕APR手术的缺点研究表明采用TME指导下的APR的肿瘤学效果明显差于LAR和ULAR；APR术后标本的肠管穿孔率、CRM阳性率、肿瘤局部复发率高于LAR/ULAR，5年生存率低于LAR/ULAR。1.BrownG,Dani