慢性收缩性心力衰竭治疗进展

慢性收缩性心力衰竭治疗建议1血液动力学的变化(CO↓、LVEP↑)心衰临床症状的基础

心室重塑(心室结构、功能的变化）心衰发生发展的基础2心力衰竭的病理生理是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血← PWP >18mmHg体循环←CVP

瘀血>12cm水柱

外周循环阻力↑

终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑3EFFECTOFTHERAPYONMORTALITYINCHRONICHEARTFAILURE:LARGECONTROLLEDSTUDIESImprovesmortalityinIHDandIDCMNitratesandhydralazineACEinhibitorsCarvedilolBisoprolol(CIBISII)Metoprolol(MERIT-HF)NoeffectonmortalityPrazosineDigoxinAmlodipine(PRAISEII)Felodipine(V-HeFTIII)IncreasesmortalityMilrinoneAmrinoneVesnarinoneDobutamineEnoximoneIbopamineProstaglandinderivativesFlosequinanXamoterolNifedipineMoxonidineIHD,ischaemicheartdisease;IDCM,idiopathicdilatedcardiomyopathy,ACE,angiotensin-convertingenzyme,CIBIS,CardiacInsufficiencyBisoprololStudy;MERIT,MetoprololRandomizedInterventionTrial.4心室重塑(心肌重塑)

是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变

(横径增加→球状)Colucciws19985MyocardialinjuryActivationof ANS,RAAS endothelin,AVP inflammatorycytokines oxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsHypertrophy, remodeling, apoptosis＊＊Acute(adaptive)6神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键7心衰治疗的转变：旧：短期的、血液动力学措施新：长期的、修复性的策略改变衰竭心脏的生物学性质。BristowMR,Circulation,20008标准治疗的药物

1.利尿剂2.ACE抑制剂3.受体阻滞剂4.地高辛1~3联合应用，或1~4联合应用9

利尿剂

有液体滁留的全部心衰患者ACE抑制剂

全部心衰患者，除非有禁忌症受体阻滞剂无液体滁留、病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症地高辛为缓解症状时加用10迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有 入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿 剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。结果：都能改善临床情况。对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24% (95%可信限13~33%)亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室 扩大的发展，包括无症状性心衰患者39个试验结果总结11

ACEI逆转心室肥厚，是心衰治疗的

基 石Braunwald&BristowCirculation200012

ACE抑制剂所有心衰患者(包括NYHAI级无症状患者)均应 给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。13

病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者

EF值下降的NYHAI级心衰患者近期心肌梗死的患者受体阻滞剂14ACE抑制剂治疗心衰 每治疗74例可防止1例死亡ACE抑制剂合并b阻滞剂治疗心衰 每治疗21例可防止1例死亡15所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂16应用地高辛在于改善心衰患者的临床症状，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和b阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管b阻滞剂可能对运动时心室率增加的控制更为有效。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHAI级患者洋地黄在心力衰竭治疗中的应用17其他药物：(适用于某些病人)

醛固酮拮抗剂AII受体拮抗剂18研究表明：醛固酮在心肌细胞外基质重塑中起重要作用。血醛固酮升高在心衰患者有多种有害作用：低K＋、低Mg＋＋、交感活性升高、副交感活性降低、诱发心肌缺血、心肌纤维化等均可诱发室律失常。醛固酮受体拮抗剂191663例严重心衰患者： 螺旋内酯+常规治疗(n=822)

安慰剂+常规治疗(n=841)结果： 总死亡率：危险性降低29%

心源性死亡率：危险性降低31%

心衰加重的非致死性住院率：危险性降低

36%RALESMortalityTrial20醛固酮受体拮抗剂

临床试验表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而对进行性心衰患者可考虑应用。21ARB在心衰的应用ARB治疗心衰有效，但未证实相当于或是胜于ACE抑制剂未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑制剂的病人不宜用ARB取代可用于不能耐受ACE抑制剂的病人ARB和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能心衰病人对b-阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦(Val-Heft试验)和ACE抑制剂合用22未证实有效、不推荐应用的药物：

间歇静脉滴注cAMP依赖性

正性肌力药

营养药、激素治疗23cAMP正性肌力药的静脉应用由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3~5天推荐剂量： 多巴酚丁胺：2~5mg•kg-1•min-1；

24应尽量避免应用的药物：

大多数钙拮抗剂

大多数抗心律失常药

非类固醇抗炎药25钙拮抗剂在心衰治疗中的作用由于缺乏钙拮抗剂治疗心衰疗效的证据，该类药物不宜用于心衰治疗考虑用药的安全性，即使用于治疗心绞痛或高血压，在大多数的心衰病人应避免使用钙拮抗剂。在现有供临床应用的钙拮抗剂中，只有氨氯地平和非洛地平有临床试验显示长期用药的安全性，氨氯地平对生存率无不利影响26对慢性心衰患者，并无应用指征有报告在重度心衰患者，氧疗反使血液动力学恶化氧气疗法27长期卧床的去适应状态对心衰患者不利应鼓励患者作动态运动稳定性心衰患者，运动锻炼可提高运动耐量和生活质量，对预后的影响尚不肯定有认为运动训练可作为一种新的治疗方法运动28所有瓣膜疾病的心衰患者均应对手术治疗作出评定29瓣膜性心脏病心力衰竭

瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。30国际上较一致的意见是：

所有有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭(NYHAII级及以上)，以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必需进行介入治疗或手术置换瓣膜，因为有充分证据表明介入或手术治疗是有效和有益的，可提高长期存活率。31

应用神经内分泌拮抗剂，如ACE抑制剂，b受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。32心力衰竭病人治疗流程图确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF≤40%)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂ACE抑制剂(NYHAI、II、III、IV级)b-阻滞剂(主要为NYHAII、III级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV级)(用以控制症状)33AssessmentofLVfunction(echocardiogram,radionuclideventriculogram)

b-blocker

EF40%AssessmentofVolumestatusACEinhibitorSignsandsymptomsoffluidretentionNosignsandsym