耐多药结核病临床路径

（优选）耐多药结核病临床路径本文档共58页；当前第1页；编辑于星期日\23点11分抗结核药物与耐药1981年：Siddiqi等人报道同时耐异烟肼和利福平这一现象1987年：美国CDC提出“耐多药结核病”概念（MDR-TB）2006年：美国CDC提出“XDR-TB”概念，随后WHO将其修正本文档共58页；当前第2页；编辑于星期日\23点11分抗结核药物与耐药单耐药：对一种抗结核药物耐药。多耐药：对一种以上的抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外）。耐多药（MDR）：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。本文档共58页；当前第3页；编辑于星期日\23点11分XDR-TB（extensivelydrug-resistantTB）本文档共58页；当前第4页；编辑于星期日\23点11分2010年：全球MDRMDR-TB患者65万例，登记29万例，仅16%被治疗<5%的患者被进行耐药检测本文档共58页；当前第5页；编辑于星期日\23点11分资料本文档共58页；当前第6页；编辑于星期日\23点11分全球大约85%的MDR-TB患者分布在27个国家本文档共58页；当前第7页；编辑于星期日\23点11分资料本文档共58页；当前第8页；编辑于星期日\23点11分预后本文档共58页；当前第9页；编辑于星期日\23点11分我国耐药现状本文档共58页；当前第10页；编辑于星期日\23点11分我国耐药现状全国耐药结核病基线调查：3929例菌株2010年流调：363例菌株本文档共58页；当前第11页；编辑于星期日\23点11分我国耐药现状总耐药率37.79%。估算全国每年新发耐药肺结核56万单耐药率为21.10%多耐药率为8.36%本文档共58页；当前第12页；编辑于星期日\23点11分MDR-TB与XDR-TBMDR-TB率为8.32%。全国将每年新发MDR-TB患者12万例。XDR-TB率为0.68%。全国每年新发1万XDR-TB患者。本文档共58页；当前第13页；编辑于星期日\23点11分临床路径本文档共58页；当前第14页；编辑于星期日\23点11分耐药结核病诊断1.临床症状2.体征3.影像学检查4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。本文档共58页；当前第15页；编辑于星期日\23点11分耐药结核病细菌学诊断本文档共58页；当前第16页；编辑于星期日\23点11分耐药结核病传统诊断程序获得标本痰涂片镜检固体培养菌种鉴定药敏试验24h2-6w2-3w本文档共58页；当前第17页；编辑于星期日\23点11分痰涂片作用：病例发现、疗效判断、疫情评估、规划实施效果的评价经济、简单、快速、易行方法：萋尼氏染色、荧光染色本文档共58页；当前第18页；编辑于星期日\23点11分痰培养国际公认的结核病诊断金标准固体培养基：改良罗氏法本文档共58页；当前第19页；编辑于星期日\23点11分液体培养优点：分枝杆菌生长更好；比固体培养基的阳性率更高(15-30%)；对非肺部样本和涂片阴性样本,其检出率更高；报告时间更快(12-14天)；更好和更快的药敏试验结果(6-12天)局限性：需要做NALC-NaOH痰处理和离心；污染；价格高本文档共58页；当前第20页；编辑于星期日\23点11分255075100TestSensitivity%Price/NeedofResourcesDiagnosticAccuracyAFBSmearSolidCulturesLiquidCultures液体培养本文档共58页；当前第21页；编辑于星期日\23点11分线性探针（Hain）检测MDR-TB（KatG，InhA；rpoB）可以检测痰标本菌种鉴定敏感度、特异度：RIF-R:99%,99%;INH-R:94%,100%;MDR:99%,100%最快5小时出结果；97%的标本在1-2天内出现结果本文档共58页；当前第22页；编辑于星期日\23点11分线性探针灵敏度、特异度：国内sensitivity（%）specificity（%）INH-R79.398.9INH-S98.878.7RFP-R88.699RFP-S98.986.3本文档共58页；当前第23页；编辑于星期日\23点11分基因芯片(Genechip)rpoB/katG/inhA的基因突变（MDR-TB）菌种鉴定6小时出结果以传统药敏试验为对照，应用基因芯片检测耐多药的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确率分别为76.5%、98.4%、98.7%、71.4%、84.7%。每人份约需350元，需1～2天时间，需购买42万元仪器，需在规范的PCR实验室进行（李亮等，未发表资料）本文档共58页；当前第24页；编辑于星期日\23点11分诊断分枝杆菌及利福平耐药（rpoB）菌种鉴定90分钟出结果直接检测痰标本实时荧光定量PCR

(GeneXpert

MTB/RIF)本文档共58页；当前第25页；编辑于星期日\23点11分实时荧光定量PCR本文档共58页；当前第26页；编辑于星期日\23点11分耐多药结核病治疗参考资料本文档共58页；当前第27页；编辑于星期日\23点11分抗结核药物药物发现年份距今时间（年）链霉素194367对氨基水杨酸194961异烟肼195258吡嗪酰胺195456环丝氨酸195555乙胺丁醇196248利福平196347本文档共58页；当前第28页；编辑于星期日\23点11分抗结核药物分组（WHO，2008）组别组名药物第1组一线口服抗结核药物异烟肼（H）；利福平（R）；乙胺丁醇（E）；吡嗪酰胺（Z）；利福布汀（Rfb）第2组注射用抗结核药物链霉素（S）；卡那霉素（Km）；丁胺卡那霉素（Am）；卷曲霉素（Cm）第3组氟喹诺酮类药物环丙沙星（Cfx）；氧氟沙星（Ofx）；左氧氟沙星（Lfx）；莫西沙星（Mfx）；加替沙星（Gfx）第4组口服抑菌二线抗结核药物乙硫异烟胺（Eto）；丙硫异烟胺（Pto）；环丝氨酸（Cs）；特立齐酮（Trd），对氨水杨酸（PAS）第5组疗效不确切的抗结核药物氯苯吩嗪（Cfz）；阿莫西林/克拉维酸（Amx/Clv）；克拉霉素（Clr）；利奈唑胺（Lzd）；亚胺培南（Lpm）；氨硫脲（Th）；大剂量异烟肼（16－20mg/kg/d）本文档共58页；当前第29页；编辑于星期日\23点11分抗结核药物分组1组

H、R、E、Z

2组

S、Km、Am、Cm3组

Ofx、Lfx、Mfx

4组Eto、Pto、Cs、Trd、PAS、5组Cfz、Amx/Clv、Clr、Th、H、Lzd本文档共58页；当前第30页；编辑于星期日\23点11分推荐治疗方案6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto本文档共58页；当前第31页；编辑于星期日\23点11分治疗方案（1）应根据患者或MDR-TB密切接触者药敏试验结果、既往用药史、用药频率或者所在地区耐药流行情况选择药品。药敏试验结果：EMB、Sm和第4、5组药物的药敏试验重复性和可靠性差，不要根据它们的药敏结果制定个体化治疗方案。本文档共58页；当前第32页；编辑于星期日\23点11分治疗方案（2）方案应该包括至少4种有效药物+吡嗪酰胺含氟喹诺酮类，尤其是新一代含丙硫异烟胺（或乙硫异烟胺）含二线注射剂本文档共58页；当前第33页；编辑于星期日\23点11分治疗方案（3）:二线注射剂至少使用8个月;

治疗疗程应至少20个月强化期继续期疗程（月）例数治疗成功比疗程（月）例数治疗成功比1-2.530816-12.574312.6-414061.212.6-15.53842.44.1-5.54812.415.6-18.516464.65.6-73773.718.6-21.56129.37.1-8.51725.121.6-24.54356.88.6-207922.224.6-27.52078.227.6-30.51062.430.6-36481.3本文档共58页；当前第34页；编辑于星期日\23点11分治疗方案（4）疗效：乙硫异烟胺>环丝氨酸>对氨基水杨酸如果对卡那霉素耐药，采用卷曲霉素可能有效本文档共58页；当前第35页；编辑于星期日\23点11分HIV/MDR-TB需要使用二线抗结核药品的耐药结核病/HIV患者，不管CD4计数水平如何，都应该在抗结核治疗后尽早（最好是在抗结核治疗后2周、且不迟于8周）开始抗逆转录病毒治疗本文档共58页；当前第36页；编辑于星期日\23点11分治疗监测痰涂片+痰培养+本文档共58页；当前第37页；编辑于星期日\23点11分治疗疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。本文档共58页；当前第38页；编辑于星期日\23点11分新药研究进展本文档共58页；当前第39页；编辑于星期日\23点11分药物名称药物类型研发机构TBA-354硝基咪唑类TBAlliance

UniversityofAuckland

UniversityofIlinoisCPZEN-45

核苷类MicrobialChemistryResearchFoundation,Tokyo,Japan

LillyTBDrugDiscoveryInitiative

NIAID,IDRI,Lilly,YourEncoreQuinoloneDC-159a氟喹诺酮类JapanAnti-TuberculosisAssociation,JATA

Daiichi-SankyoPharmaceuticalCoSQ609双哌啶类）SequellaSQ641CapuramycinsSequellaBTZ043苯丙噻嗪酮类NewMedicinesForTuberculosis(NM4TB)Q201咪唑吡啶类QuroScience临床前期（7种）本文档共58页；当前第40页；编辑于星期日\23点11分临床期(13种）药名药物类型研发机构AZD5847烷酮类AstrazenecaPA-824硝基咪唑类TBAlliance新方案硝基咪唑类,二芳基喹啉,氟喹诺酮类,烟酸衍生物TBAlliancePNU-100480烷酮类PfizerTMC207（MDR-TB）二芳基喹啉TibotecBVBATMC207（DS-TB）二芳基喹啉TBAlliance;JanssenSQ109乙二胺Sequella,NIHLinezolid（MDR-TB）唑烷酮类TBTC,PfizerRifapentine利福霉素类CDC,Sanofi-aventisOralM.vaccae(V7)治疗性疫苗ImmunitorInc.Gatifloxacin氟喹诺酮类Moxifloxacin（DS-TB）氟喹诺酮类TBAllianceOPC-67683恶唑类OtsukaRifapentine利福霉素类CDC,Sanofi-aventis本文档共58页；当前第41页；编辑于星期日\23点11分分期AZD5847PA-824新方案PNU-100480TMC207SQ109LinezolidRifapentineOralM.vaccaeGatifloxacinMoxifloxacinOPC-67683Rifapentine

本文档共58页；当前第42页；编辑于星期日\23点11分治疗标准住院日为42-56天本文档共58页；当前第43页；编辑于星期日\23点11分进入路径标准第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。本文档共58页；当前第44页；编辑于星期日\23点11分住院期间检查项目1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。本文档共58页；当前第45页；编辑于星期日\23点11分住院期间检查项目2.

选择检查项目：听力、视力、视野检测，腹部超声检查；抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；胸部超声（胸水、心包积液患者）；尿妊娠试验（育龄期妇女）；细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。本文档共58页；当前第46页；编辑于星期日\23点11分出院标准1.临床症状好转2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案本文档共58页；当前第47页；编辑于星期日\23点11分变异及原因分析出现严重的药物不良反应。治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。原有病情明显加重，导致住院时间延长。需要手术治疗。本文档共58页；当前第48页；编辑于星期日\23点11分临床路径表单本文档共58页；当前第49页；编辑于星期日\23点11分住院1-3天主要诊疗工作询问病史及进行体格检查完善必要检查，初步评估病情完成病历书写根据病情对症、支持治疗上级医师查房，制定诊疗计划确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗本文档共58页；当前第50页；编辑于星期日\23点11分重点医嘱长期医嘱：肺结核护理常规二-三级护理普食抗结核药物治疗临时医嘱：血常规、尿常规；肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）；痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养；心电图、胸片；听力、视力、视野（有条件时）；促甲状腺激素；既往基础用药；对症治疗；其他相关检查（必要时）本文档共58页；当前第51页；编辑于星期日\23点11分护理工作病房环境、医院制度及医护人员介绍入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体格检查）告知各项检查注意事项并协助患者完成指导留痰静脉取血入院健康宣教心理护理完成护理病历书写执行医嘱，用药指导本文档共58页；当前第52页；编辑于星期日\23点11分住院期间主要诊疗工作病例讨论，上级医师定期查房，