ICU血液动力学监测

ICU血液(xuèyè)动力学监测ICU高鑫第一页，共七十二页。精选pptICU监测基本(jīběn)原则监测是一个连续的过程，而测量是一个间歇的观察（如ABP和袖带测量血压；PAP和PCWP；SO2和血气分析）。波形监测可以提供各种详情、趋势以及实时变化，能提供间断测量不可能提供的诊断信息。没有波形显示，只有数字显示压力与心率，将会丢失重要的诊断信息（如心律失常(xīnlǜshīchánɡ)、血液动力学异常）。波形不仅可以提供诊断细节，还可以证实显示数值正确与否。除床旁监测外ICU重点：尿量、血清K+Na+、血气分析第二页，共七十二页。精选ppt监视器显示(xiǎnshì)一般在屏幕顶部显示1或2个心电图导联，下方依次显示ABP、PAP、SO2。以不同颜色显示波形，迅速区分各种曲线。分别选择合适的标尺，以获得最大尺寸的波形或选择标准的标尺，屏幕上的水平网格线有助于观察数值。应保持ABP标尺恒定，以便于医护人员仅通过动脉压力(yālì)曲线的位置即可大致判断血压。综合所有监测波形，提供最多的临床信息，作出最准确的诊断。监测结果必须结合临床。第三页，共七十二页。精选ppt不可(bùkě)误为室颤第四页，共七十二页。精选ppt第五页，共七十二页。精选ppt快速上升和下降(xiàjiàng)支重搏切迹平滑的缓慢下降支第六页，共七十二页。精选ppt收缩压、舒张压、平均(píngjūn)压床旁监测仪报告的收缩压与舒张(shūzhāng)压数值是收缩期峰压和舒张(shūzhāng)末期谷压。平均动脉压等于动脉压力曲线下面积除以心搏时间。IABP监测的收缩压为辅助后的动脉收缩压。舒张压相同，都是辅助后的舒张压。第七页，共七十二页。精选ppt与中心主动脉压相比，外周动脉波形收缩压较高（可增高20mmHg），而舒张压较低，因而脉压增宽。（用大剂量升压药时则不同）压力脉冲延迟达到周围部位，结果挠动脉收缩压上升支开始时间(shíjiān)晚于主动脉60ms。重搏切迹在外周动脉逐渐变得不清晰。第八页，共七十二页。精选ppt外周袖带血压经常(jīngcháng)不同于动脉内血压。往往动脉内血压比袖带血压准确。第九页，共七十二页。精选ppt右侧卧位时，传感器与心脏(xīnzàng)位置不变，ABP相同。左臂比心脏(xīnzàng)水平高20cm，因此NIBP（零点不同）降低为105／65mmHg，而右臂为135／95mmHg。第十页，共七十二页。精选ppt主动脉瓣狭窄(xiázhǎi)：波峰推迟，重搏切迹不清，脉压变窄第十一页，共七十二页。精选ppt主动脉瓣关闭不全：波峰(bōfēng)高，脉压变大第十二页，共七十二页。精选ppt漂浮(piāofú)导管基础Swan-Ganz气囊漂浮导管可通过测定肺毛细血管楔压（PCWP），间接了解左心房和左心室舒张末压（LVDEP）或左心室充盈压（LVFP），同时根据心排血量（CO）以及(yǐjí)其他测得的数据，可比较全面、准确地反映心力衰竭时，心脏及血管的病理、生理改变。第十三页，共七十二页。精选ppt简史1929年,WernerForssmann第一个在自己身上穿入心导管。他原想探索一个直接将药物给入心脏的途径。有人提出(tíchū)应用球囊辅助导管后15年，才由一位心脏病学家付诸实施。有一天在加利福尼亚州海滩上，H.J.C.Swan注意到在平静的天气，一艘帆船在快速行驶。因此才有开发出一种带降落伞或帆样装置的导管的想法。第十四页，共七十二页。精选ppt禁忌症三尖瓣或肺动脉瓣为机械瓣右心血栓(xuèshuān)或肿物三尖瓣或肺动脉瓣感染性心内膜炎第十五页，共七十二页。精选ppt长度(chángdù)100cm第十六页，共七十二页。精选ppt第十七页，共七十二页。精选ppt第十八页，共七十二页。精选ppt第十九页，共七十二页。精选ppt第二十页，共七十二页。精选ppt第二十一页，共七十二页。精选ppt第二十二页，共七十二页。精选ppt常用右颈内静脉(jìngmài)穿刺点监测波形(bōxínɡ)胸部X线第二十三页，共七十二页。精选ppt中心(zhōngxīn)静脉压从实用的角度，认为CVP和右心房压力(yālì)相等，因而两个术语相互替代。第二十四页，共七十二页。精选ppt第二十五页，共七十二页。精选ppt第二十六页，共七十二页。精选ppt巨大a波三尖瓣狭窄心室顺应性降低房室同步性消失(xiāoshī)Ⅲ度房室传导阻滞其他形式房室分离a波缺如(quērú)房颤交界区心律起搏心律室性心律第二十七页，共七十二页。精选ppt第二十八页，共七十二页。精选ppt第二十九页，共七十二页。精选ppt巨大(jùdà)v波三尖瓣返流心房无顺应性心室缺血或衰竭正常(zhèngcháng)可以随心室容量变化而暂时出现第三十页，共七十二页。精选ppt三尖瓣返流与收缩晚期从腔静脉进入右心房的静脉充盈导致的正常CVP曲线v波不同，三尖瓣返流的高振幅v波开始于收缩早期，使c波与v波融合，最常称为返流性v波。随着返流的加重，CVP曲线开始貌似右心室曲线，称为CVP心室化。监测仪显示的是心动周期内平均CVP，因此(yīncǐ)会高估RVEDP。第三十一页，共七十二页。精选ppt第三十二页，共七十二页。精选ppt三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波处，即在CVP的v波之前的数值，能够最佳(zuìjiā)评估右心室舒张末充盈压（8.5mmHg）。第三十三页，共七十二页。精选pptICU扩心病(xīnbìng)：三尖瓣返流的巨大v波第三十四页，共七十二页。精选ppt一例缩窄性心包炎患者。心房平均压约22mmHg，巨大a波和v波，深的x倾斜（表收缩期心房松弛）和y倾斜（表舒张(shūzhāng)早期，三尖瓣开放），且y倾斜幅度＞x倾斜。呈“M”或“W”形锯齿状。第三十五页，共七十二页。精选pptICU2床，原有结核病史，入院疑诊缩窄性心包(xīnbāo)炎，后MRI为心包(xīnbāo)腔内占位，压迫右心房室。不是典型心包(xīnbāo)缩窄、限制型心肌病或右室梗死CVP图形。第三十六页，共七十二页。精选ppt第三十七页，共七十二页。精选ppt第三十八页，共七十二页。精选ppt一例心肌淀粉样变性患者，上面是心电图，下面是右室压力波形，见舒张早期下陷(xiàxiàn)-高台状波形---“平方根样”。这种患者心室的全部充盈实际是发生在舒张极早期，下陷原因为大量、快速的舒张早期充盈，高台状是因为舒张中、晚期仅有很少的心室容量扩充。第三十九页，共七十二页。精选ppt缩窄性心包炎患者左室和右室压力波形，在房颤长间歇时舒张早期(zǎoqī)下陷-高台状波形和心室舒张压呈直线状看得更清楚。第四十页，共七十二页。精选ppt“舒张压增高”认为是导管(dǎoguǎn)从右心室成功进入肺动脉的证据第四十一页，共七十二页。精选ppt第四十二页，共七十二页。精选pptPA上升支早于挠动脉上升支50ms，实际可以(kěyǐ)认为大致重合第四十三页，共七十二页。精选ppt有时难以区分右心室压力(yālì)与肺动脉压力(yālì)因为血液从肺动脉流向左心房，肺动脉压力在舒张期随时间逐渐降低。因为血液流经开放的三尖瓣进入右心室，右心室压力在舒张期随时间而增高。第四十四页，共七十二页。精选ppt第四十五页，共七十二页。精选pptPAWP波形特征具有明显(míngxiǎn)的a波和v波平均PAWP值低于平均肺动脉压平均PAWP值等于或低于肺动脉压舒张压第四十六页，共七十二页。精选ppt左心房压力通过(tōngguò)肺静脉、肺毛细血管、肺小动脉、肺动脉，平均延迟160ms。第四十七页，共七十二页。精选pptPAWP与右心房压比较(bǐjiào)PAWP有2个波峰：a波和v波，而CVP有3个波峰。PAWP曲线上c波难以识别的原因：左心房(xīnfáng)的a波和c波不如右心房(xīnfáng)明显。心房收缩开始时心室收缩的间期（a波和c波）在心脏左侧较右侧短，结果左房a波与c波趋向重叠。第四十八页，共七十二页。精选ppt通过肺动脉压力(yālì)监测PAWP由于PAWP记录到的左房压是从左心房逆传而来，因此，在正常情况下，这些波是右心室射血时产生的前向肺动脉压力的总和。PAP曲线变成一种组合波，反映了逆向和前向的成分。通过观察比较PAWP和PAP，没有必要反复充盈气囊测量PAWP，可通过PAP间接监测(jiāncè)。PAP测量值或波形发生明显变化，则应充盈气囊和测量楔压。第四十九页，共七十二页。精选ppt通过(tōngguò)肺动脉压监测PAWPPAWP永远低于平均PAP,否则血流不会向前流动。PAWP低于肺动脉舒张压1～4mmHg。但是，当肺动脉和肺静脉张力变化时（败血症、急性呼衰、休克(xiūkè)等），两者的关系可能变化，此时，应直接测PAWP。第五十页，共七十二页。精选pptPAWP>LVEDP二尖瓣狭窄左房粘液瘤肺栓塞二尖瓣返流导管尖端超过左房高度(gāodù)低血容量心动过速第五十一页，共七十二页。精选pptPAD<LVEDP左室顺应性降低较高LVEDP（＞25mmHg）（肺血管(xuèguǎn)床顺应性增加）主动脉瓣返流第五十二页，共七十二页。精选pptPAD≠PAWP(1~4mmHg）肺血管阻力(zǔlì)增加肺动脉高压肺心病肺栓塞艾森曼格综合征心动过速第五十三页，共七十二页。精选ppt第五十四页，共七十二页。精选ppt正确的导管尖端应接近肺门，因为气囊(qìnáng)放气时，导管会继续漂向外周。第五十五页，共七十二页。精选ppt人工(réngōng)读数第五十六页，共七十二页。精选ppt不能区分PA和PAWP，可能导管无意中漂移(piāoyí)到肺动脉远端，造成未充盈气囊的导管头端楔嵌，结果未识别是PAWP图形，以为是肺动脉图形，充盈气囊，导致肺动脉破裂。第五十七页，共七十二页。精选ppt第五十八页，共七十二页。精选pptICU1床,扩心病(xīnbìng)，二尖瓣返流：PAWP巨大v波第五十九页，共七十二页。精选ppt第六十页，共七十二页。精选ppt急性(jíxìng)二尖瓣返流第六十一页，共七十二页。精选ppt

并未证实v波高度可以预测二尖瓣返流的严重程度，不如UCG。上图为二尖瓣返流，PAWP曲线上巨大v波，在肺动脉曲线上使变形，呈双峰。下图为应用硝普钠后PAWP明显下降，尤其是v波幅度，提示(tíshì)后负荷减轻减少了返流量。第六十二页，共七十二页。精选ppt急性(jíxìng)二尖瓣返流第六十三页，共七十二页。精选ppt呼吸对压力曲线(qūxiàn)的影响测压力是在胸腔内呼吸引起胸内压变化(biànhuà)会影响心脏和大血管自发吸气时，血液动力学压力下降自发呼气时，血液动力学压力上升机械通气吸气时，血液动力学压力上升机械通气呼气时，血液动力学压力下降第六十四页，共七十二页。精选ppt第六十五页，共七十二页。精选ppt为减少呼吸(hūxī)影响，总在呼气末人工测量。此时胸内压最接近0。第六十六页，共七十二页。精选ppt第六十七页，共七十二页。精选ppt第六十八页，共七十二页。精选ppt危重症治疗(zhìliáo)原则危重症患者干预后，一定要通过持续(chíxù)监测，观察机体对干预的反应。一起走过的日子激情燃烧的岁月第六十九页，共七十二页。精选ppt第七十页，共七十二页。精选p