第四节甲状腺疾病本科课件

第四节甲状腺疾病本科课件演示文稿本文档共79页；当前第1页；编辑于星期六\13点28分优选第四节甲状腺疾病本科课件本文档共79页；当前第2页；编辑于星期六\13点28分*单纯性甲状腺肿*甲状腺功能亢进症*甲状腺功能减退症本文档共79页；当前第3页；编辑于星期六\13点28分单纯性甲状腺肿本文档共79页；当前第4页；编辑于星期六\13点28分概述

单纯性甲状腺肿是指由多种原因引起的非炎症性或非肿瘤性甲状腺肿大，一般不伴有甲状腺功能异常的临床表现。当本病患病率超过10%时，称为地方甲状腺肿。

请思考：单纯性甲状腺肿有哪些病因？本文档共79页；当前第5页；编辑于星期六\13点28分一.病因和发病机制本文档共79页；当前第6页；编辑于星期六\13点28分一、病因1.碘缺乏:是地方性甲状腺肿的主要原因。2.致甲状腺肿物质

*食物:卷心菜、萝卜、黄豆、白菜、小米、核桃等。*药物:硫脲类、磺胺类、水杨酸等。*高碘:如常年引用含碘高的水。3.甲状腺激素合成障碍：先天性某些酶缺陷。

4.甲状腺激素需要量增加:发育、妊娠、哺乳。本文档共79页；当前第7页；编辑于星期六\13点28分二、发病机制各种病因TH不足甲状腺代偿性增生、肿大TSH分泌增加请根据病因思考：单纯性甲状腺肿的发病机制？本文档共79页；当前第8页；编辑于星期六\13点28分二.临床表现

本文档共79页；当前第9页；编辑于星期六\13点28分1.症状：主要表现为甲状腺肿大引起的压迫症状。2.体征：主要体征为甲状腺肿大。本文档共79页；当前第10页；编辑于星期六\13点28分三、检查及诊断

本文档共79页；当前第11页；编辑于星期六\13点28分1.甲状腺功能检查：血清T3、T4基本正常。2.甲状腺131I摄取率及T3抑制试验：131I摄取率增高，但无高峰前移，可被T3所抑制。3.TSH：多正常。4.甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，常呈均匀分布。

一、检查本文档共79页；当前第12页；编辑于星期六\13点28分二、诊断甲状腺弥漫性肿大

甲状腺功能基本正常本文档共79页；当前第13页；编辑于星期六\13点28分四、治疗要点★本文档共79页；当前第14页；编辑于星期六\13点28分根据病因进行治疗。1.补充碘剂2.甲状腺制剂3.手术治疗请思考：单纯性甲状腺肿是不是服碘越多越好？本文档共79页；当前第15页；编辑于星期六\13点28分五、护理诊断及措施本文档共79页；当前第16页；编辑于星期六\13点28分（一）护理诊断1.自我形象紊乱

与甲状腺肿大致颈部增粗有关。2.

潜在并发症

呼吸困难、声音嘶哑、吞咽因难等与肿大的甲状腺压迫邻近组织器官有关。3.知识缺乏

缺乏使用药物及正确的饮食方法等知识

与缺乏指导有关。本文档共79页；当前第17页；编辑于星期六\13点28分1.配合治疗：指导病人遵医嘱补充碘剂。2.病情观察：观察病人甲状腺肿大的程度、质地，有无结节及压痛。

3.心理护理：指导病人恰当修饰，消除自卑。4.健康指导：多进食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等海产类食品。避免大量摄入阻碍TH合成的食物和药物。妊娠期、哺乳、成长发育期增加碘的摄入。（二）护理措施本文档共79页；当前第18页；编辑于星期六\13点28分单纯性甲状腺肿是指甲状腺肿大，但不伴有甲状腺功能异常临床表现。碘缺乏是地方性甲状腺肿的主要原因。主要治疗护理补充碘剂。课堂小结本文档共79页；当前第19页；编辑于星期六\13点28分甲状腺功能亢进症本文档共79页；当前第20页；编辑于星期六\13点28分

病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1℃，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。

病例导入本文档共79页；当前第21页；编辑于星期六\13点28分结合上述病例请思考：1.为什么不诊断为单纯性甲状腺肿？2.甲状腺功能亢进时T4、T3、TSH与单纯性甲状腺肿有什么不同？3.什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？

病例导入本文档共79页；当前第22页；编辑于星期六\13点28分概述

甲状腺功能亢进（简称甲亢），系指由多种病因导致的甲状腺激素（TH）分泌过多，引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。其中以Graves病（又称弥漫性毒性甲状腺肿）最为多见。

本文档共79页；当前第23页；编辑于星期六\13点28分本文档共79页；当前第24页；编辑于星期六\13点28分复习甲状腺激素的功能产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响

1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力

2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。

3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，提高神经系统(交感)的兴奋性本文档共79页；当前第25页；编辑于星期六\13点28分甲状腺激素的合成过程本文档共79页；当前第26页；编辑于星期六\13点28分

一、Graves病

Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。特点甲状腺毒症甲状腺肿大眼征本文档共79页；当前第27页；编辑于星期六\13点28分二、病因和发病机制

1．遗传因素：2．免疫因素体液免疫TRAbTSAb+TSH受体类似TSH生物效应（是GD直接的直接致病原因）TSBAb＋TSH受体阻断TSH与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体

仅刺激甲状腺细胞增生不引起甲状腺功能亢进辅助性T细胞（Th）介导的细胞免疫3.应激因素：精神刺激、细菌感染、创伤等免疫功能紊乱Ts细胞损害Th细胞辅助下产生抗体细胞免疫本文档共79页；当前第28页；编辑于星期六\13点28分三、临床表现（三大表现）甲状腺毒症（与病情程度成正比）甲状腺肿大（与病情程度不成比例）眼征（与病情程度不成比例）本文档共79页；当前第29页；编辑于星期六\13点28分三、临床表现（甲状腺毒症

）1.高代谢综合症：基础代谢率（BMR）增高糖代谢：糖耐量减低和糖尿病加重脂肪：总胆固醇降低蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多本文档共79页；当前第30页；编辑于星期六\13点28分基础代谢蛋白质代谢糖代谢脂肪代谢代谢率分解加速吸收利用分解增加降解加速怕热多汗肌无力骨疏松

餐后血糖增高血脂降低甲状腺激素本文档共79页；当前第31页；编辑于星期六\13点28分2.精神、神经系统：兴奋性增高，多言好动，烦躁多虑，失眠不安，注意力分散。手、眼睑震颤，腱反射亢进三、临床表现（甲状腺毒症

）本文档共79页；当前第32页；编辑于星期六\13点28分三、临床表现3.心血管系统：

甲状腺毒症

症状：心悸、胸闷、气短

体征：心率快

S1亢进心脏大－－甲亢心心律失常（心房纤颤）心力衰竭

BP：脉压差大，周围血管征本文档共79页；当前第33页；编辑于星期六\13点28分三、临床表现

6.生殖系统：女性月经减少甚至闭经，男性阳痿，偶见乳房发育

7.造血系统：WBC降低，LC增多，BPC寿命缩短，紫癜血容量大，出现轻度贫血

8.内分泌系统：早期血ACTH及尿17－羟皮质类固醇升高，继而下降

甲状腺毒症

4.消化系统：食欲亢进，体重减轻，肠蠕动增快，消化吸收不良致大便次数增多（不出现便秘），肝大及功能损害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性瘫痪（下肢多累及）、肌病（肌无力和肌萎缩）、骨质疏松、指端粗厚似杵状指等。本文档共79页；当前第34页；编辑于星期六\13点28分三、临床表现甲状腺肿大（肿大程度与病情不成正比）弥漫性、对称性肿大，质软，随吞咽动作上下移动。重要体征：

甲状腺上下级触及震颤，可听到血管杂音。本文档共79页；当前第35页；编辑于星期六\13点28分三、临床表现眼征：约25％～30％伴眼征(突眼的程度与病情不成比例)。单纯性突眼：良性（眼睑及眼外部表现）本文档共79页；当前第36页；编辑于星期六\13点28分三、临床表现眼征：约25％～30％伴眼征浸润性突眼：占5％，恶性（眶内及球后改变）本文档共79页；当前第37页；编辑于星期六\13点28分瞬目减少上看额纹不皱上眼睑移动滞缓内聚减退预后好非浸润性突眼浸润性突眼突

眼结膜充血水肿视野缩小、斜视眼球活动减少角膜溃疡预后差无自觉症状明显自觉症状突眼度<20mm突眼度>20mm本文档共79页；当前第38页；编辑于星期六\13点28分vonGraefe征

本文档共79页；当前第39页；编辑于星期六\13点28分本文档共79页；当前第40页；编辑于星期六\13点28分四、特殊临床表现及类型甲状腺危象

1.主要诱因：①应激状态：感染、手术等②严重躯体疾病：心衰、低血糖等③口服过量TH制剂④严重精神创伤⑤手术中过度挤压甲状腺本文档共79页；当前第41页；编辑于星期六\13点28分四、特殊临床表现及类型甲状腺危象1.主要诱因：2.临床表现：（1）高代谢：高热（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脉率快（140～240次/分）常有心房扑动或纤颤

（3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，或因大量失水导致虚脱、休克。（4）神经系统：病人极度烦躁、最终昏迷。3．实验室检查：白细胞增多，T3、T4升高，血TSH明显降低。本文档共79页；当前第42页；编辑于星期六\13点28分四、特殊临床表现及类型甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）

约占甲亢的10％～22％。见于男性主要表现：心脏增大

房颤和心力衰竭。

特点：增大的心脏随治疗好转，心脏可恢复正常大小。本文档共79页；当前第43页；编辑于星期六\13点28分四、特殊临床表现及类型胫前粘液性水肿

多见于胫骨前下1／3部位

早期皮肤增厚、变粗，有斑块或结节后期皮肤增厚如橘皮或树皮样皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。

本文档共79页；当前第44页；编辑于星期六\13点28分四、特殊临床表现及类型淡漠型甲亢老年人T3型甲亢碘缺乏地区和老年人亚临床甲亢不伴或轻微的甲亢症状妊娠期甲亢TH结合球蛋白增多、过量HCGGraves眼病（GO）男性多见本文档共79页；当前第45页；编辑于星期六\13点28分五、实验室及其他检查本文档共79页；当前第46页；编辑于星期六\13点28分Graves病TRAb

T3T4

TSH－－甲状腺核素检测本文档共79页；当前第47页；编辑于星期六\13点28分甲状腺激素游离甲状腺素（FT4）首选游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）甲状腺刺激抗体甲状腺功能判定TT4、TT3、FT4、FT3总甲状腺素（TT4）总三碘甲状腺原氨酸（TT3）促甲状腺素本文档共79页；当前第48页；编辑于星期六\13点28分敏感、首选灵敏度高甲状腺激素甲状腺刺激抗体甲状腺功能判定TSH

<0.01μIU/ml促甲状腺素本文档共79页；当前第49页；编辑于星期六\13点28分甲状腺刺激抗体TSH受体抗体(TRAb)甲状腺激素甲状腺功能判定阳性率75%~96%促甲状腺素本文档共79页；当前第50页；编辑于星期六\13点28分甲状腺功能判定甲状腺摄131I率甲状腺激素甲状腺刺激抗体升高、高峰前移核素浓集放射性核素扫描促甲状腺素本文档共79页；当前第51页；编辑于星期六\13点28分Graves病正常甲状腺多结节性甲肿高功能腺瘤本文档共79页；当前第52页；编辑于星期六\13点28分T3、T4TRAb摄131I率核素摄取TSHGraves病四高一低本文档共79页；当前第53页；编辑于星期六\13点28分Graves病基础代谢率（脉率+脉压）-111正常：±10%轻度：+20%～+30%中度：+30%～+60%重度：+60%以上本文档共79页；当前第54页；编辑于星期六\13点28分

六、诊断要点功能诊断病因诊断典型临床表现甲状腺功能测定本文档共79页；当前第55页；编辑于星期六\13点28分病因诊断摄131I率结节Graves病核素扫描有无TRAb亚急性甲状腺炎本文档共79页；当前第56页；编辑于星期六\13点28分甲状腺癌肿高功能腺瘤多结节性甲肿单个热结节多个热结节单个冷结节核素扫描本文档共79页；当前第57页；编辑于星期六\13点28分知识拓展

根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”是功能自主性甲状腺结节，几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能，但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节，此外，若结节内有出血或囊性变，也可表现为“冷结节”。

一般单个冷结节为恶性肿瘤的可能性较大，根据中国科学院肿瘤防治所的资料，冷结节中癌肿发现率为54.5%。当然冷结节也不一定都是癌，其他良性疾患也可出现此图象，还应结合病史、体检和其他有关检查，综合分析才能作出临床诊断。

本文档共79页；当前第58页；编辑于星期六\13点28分七、治疗一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

适应症：

病情轻、甲状腺轻度至中度肿大者。

20岁以下，或孕妇或合并严重心、肝、肾疾病等不宜手术者。

术前准备。

甲状腺次全切除手术复发而不适宜131I治疗者。

作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。

2、常用药物硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑类药物：甲疏咪唑（Mn）及卡比马唑（CMZ）等。作用机制：抑制甲状腺内过氧化酶系抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制TH合成又称PTU，阻止T4

转变为T3，甲状腺危象首选本文档共79页；当前第59页；编辑于星期六\13点28分七、治疗一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）

1.适应症：

2.常用药物：

剂量与疗程：长期用药初治期：MTU或PTU300－450mg/d减量期：症状缓解或血TH恢复正常即可减量维持期：症状消失，体征明显好转。维持1－1.5年副作用（1）粒细胞减少（2）皮疹（3）胆汁淤积性黄疸、中毒性性肝炎、血管神经性水肿、关节痛等。3.其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）β受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。本文档共79页；当前第60页；编辑于星期六\13点28分七、治疗一、一般治疗：适当休息和各种支持治疗。二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）三、放射性131I治疗：适用于对抗甲状腺药物过敏，又不能手术者。四、手术治疗：甲状腺次全切除术治愈率可达70％以上，但可引起多种并发症，主要为甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤。本文档共79页；当前第61页；编辑于星期六\13点28分放射性131碘治疗ß射线破坏亢进甲状腺组织，减少甲状腺激素的产生安全便捷疗效好本文档共79页；当前第62页；编辑于星期六\13点28分

适应证年龄>25岁，中等度以上甲亢不适于药物或手术治疗术后复发者某些高功能结节本文档共79页；当前第63页；编辑于星期六\13点28分禁忌证妊娠及哺乳期妇女年龄在20岁以下重度浸润性突眼有严重全身性疾病者甲状腺危象本文档共79页；当前第64页；编辑于星期六\13点28分并发症近期胃肠道反应放射性甲状腺炎甲亢危象白细胞减低远期甲状腺功能减低（主要）遗传效应本文档共79页；当前第65页；编辑于星期六\13点28分七、治疗五、甲状腺危象的防治：

1．抑制TH合成：首选PTU2．抑制TH释放：PTU+碘口服液

3．抑制组织T4转化为T3和（或）T3与细胞受体结合：β受体阻滞剂

4.糖皮质激素

5．必要时血液透析

6．对症支持治疗：监护心、脑、肾功；纠正水电解质酸碱失衡；降温、给氧、防止感染等。PTU复方碘溶液心得安激素首选过1-2小时本文档共79页；当前第66页；编辑于星期六\13点28分七、治疗一、一般治疗：二、抗甲状腺药物（antithyroiddrugs,ATD）三、放射性131I治疗四、手术治疗五、甲状腺危象的防治六、浸润性突眼的防治

1．

保护眼睛。

2．

激素：泼尼松10～20mg，3/次，口服。

3．

严重突眼，球后注射治疗。

4．

使用抗甲状腺药抑制高代谢综合症。

5．

眶放射治疗和眶减压手术。本文档共79页；当前第67页；编辑于星期六\13点28分八、主要护理诊断营养失调：低于机体需要量

与代谢增高有关。活动无耐力：

与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关自我形象紊乱：

与甲亢所致突眼，甲状腺肿大或手术引起的疤痕等形体改变有关。潜在并发症：甲状腺危象

与代谢紊乱、甲状腺素分泌过多有关本文档共79页；当前第68页；编辑于星期六\13点28分九、护理措施心理护理1.让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，可因治疗而得到改善。

2．减少不良刺激，合理安排生活。

3．以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系。本文档共79页；当前第69页；编辑于星期六\13点28分护理措施饮食护理饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食

复合维生素B。饮水：2000～3000ml/day，但心脏病应避免大量饮水。注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。忌食生冷食物，减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物

食用无碘盐，忌食海带、紫菜等海产品。本文档共79页；当前第70页；编辑于星期六\13点28分护理措施活动与休息环境：安静、凉爽。适当活动，以不感到疲劳为度，协助病人完成日常的生活自理。

本文档共79页；当前第71页；编辑于星期六\13点28分护理措施药物治疗的护理观察疗效：T4的半衰期为1周，储存的甲状腺素释放约需要2周的时间，ATD发挥作用多在4周左右。观察药物副作用：1.粒细胞减少：第1个月每周复查血象一次，发生在用药后的2～3月内2.药疹：可用抗组织胺药，不必停药，如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。3.发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合症、狼疮样综合症、味觉丧失等，应立即停药。本文档共79页；当前第72页；编辑于星期六\13点28分本文档共79页；当前第73页；编辑于星期六\13点28分护理措施病情观察精神状况、手指震颤甲状腺肿大眼征本文档共79页；当前第74页；编辑于星期六\13点28分护理措施甲状腺危象的护理

1．迅速建立静脉通路，给予氧气吸入，有高热时应进行物理降温（避免使用水杨酸类药物降温，可用氯丙嗪）。2．遵医嘱使用：

丙基硫氧嘧啶，以抑制甲状腺激素的合成和转化；复方碘溶液，以抑制甲状腺激素的释放；

β-肾上腺素能受体阻滞剂降低周围组织对甲状腺激素的反应；氢化可的松，以拮抗应激。3．生活护理：保证病室环境安静、凉爽，密切观察生命体征和意识状态并记录。昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，以预防压疮和肺炎的发生。

本文档共79页；当前第75页；编辑于星期六\13点28分护理措施浸润性突眼的护理1．保护眼睛2．按医嘱使用药物：利尿剂等。3．高枕卧位和限制钠盐4．定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明。本文档共79页；当前第76页；编辑于星期六\13点28分保健指导1.指导病人保持身心愉快，避免精神受刺激。2.向病人宣传眼睛的保护