糖尿病足的检查、治疗

糖尿病足

(diabeticfoot)

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流行病学糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗3全球糖尿病流行状况

（2003年至2025年，百万）42型糖尿病在我国城市的流行情况

（患病率）39%18%流行分布(%)王克安,等.中国糖尿病流行特点研究－糖尿病和糖耐量减低患病率调查.中国流行病学杂志.1998.卫生部,科技部,国家统计局.中国居民营养与健康现状.2004.省会城市中小城市乡镇4.6%3.3%1.7%6.4%3.9%2.0%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%1996200252008年１１月１４日是“世界糖尿病日”，一组最新的由中华医学会糖尿病学分会负责展开的关于中国糖尿病流行病学的调查数据正式公布。该调查显示，在20岁至70岁的人口中，我国糖耐量异常患病率为14%，糖尿病患病率男性12.9%、女性10.3%，总人口11.6%。67糖尿病性大血管病变脑梗冠心病、心梗外周动脉疾病糖尿病足动脉粥样硬化8糖尿病足流行病学资料西方国家：5-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡，1%的糖尿病患者截肢。糖尿病是许多国家截肢首位原因。美国每年实施60，000例非创伤性手术中50%为糖尿病患者我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足9糖尿病足是糖尿病发展的一个严重阶段。它是糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因。糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。我国糖尿病患者15%左右发生糖尿病足，人均治疗费用超过25000元。早期正确的预防和治疗。45％～85%的患者可以免于截肢。糖尿病足的危害10中国糖尿病现状：病人剧增危害巨大可防可治11

流行病学糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗12糖尿病足定义糖尿病足的病因及发病机制糖尿病足的分类及分期糖尿病足的病因及危险因素糖尿病足与血管病变糖尿病足与神经病变13WHO（1999）定义

与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏感染血管病变神经病变14糖尿病足溃疡的危险因素内因神经病感觉自主血管病大血管微血管免疫病对感染的易感性结构畸形关节活动受限肾脏病老年糖尿病病程视力既往溃疡史外因轻度的创伤机械的压力增高鞋的压力压迫胼胝温度受损热水浸泡、冻伤化学灼伤澡堂修脚职业危险独立生活吸烟糖尿病知识缺乏心理因素15截肢术截肢术糖尿病创伤营养性毛细血管血流降低血管病变对感染的反应性降低糖尿病足溃疡形成骨关节病神经病变胼胝形成缺血足底压增高压力异常畸形无力萎缩运动神经（血流调节紊乱）无汗症皮肤干燥皲裂交感神经张力降低自主神经保护感觉丧失感觉神经动脉粥样硬化结构性：毛细血管基膜增厚功能性：动-静脉分流血流增加

神经性浮肿大血管病变微血管病变16糖尿病足病变的分类常见的糖尿病足病变：溃疡和坏疽少见的足病变：Charcot关节病和神经性水肿溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染；坏疽可以是局部的，也可是整个足。17糖尿病足分级(Wagner法)

0期：高危险足，无溃疡。

1期：浅表溃疡，无感染。

2期：较深的溃疡，通常有蜂窝组织炎，但不伴有脓肿或骨的感染。

3期：深部溃疡，伴有骨组织病变及脓肿的形成或骨髓炎。

4期：局部的坏疽(趾、足根或前足背)，并有神经病变。

5期：全足坏疽。18糖尿病足的分类（UT法）UT糖尿病足溃疡分级分期0123A溃疡前或后损伤（上皮形成）

病变位于表浅部位，但不累及肌腱、被膜或骨病变累及肌腱或被膜病变累及骨B感染感染感染感染C缺血缺血缺血缺血D感染和缺血感染和缺血感染和缺血感染和缺血分级分期19UTvsWagner预测截肢结果Wagner分级和UT分级/分期能够预测截肢结局UT分级：B和D期患者截肢的危险性增加伤口愈合时间与分级无关，但是随着UT分期的增加，伤口愈合时间延长随着UT分期的增加，截肢和伤口愈合延迟的危险性增高糖尿病足的分类20血管病变大血管病变:血管腔内介入etc.微血管、微循环病变:内科药物治疗高危足与糖尿病血管病变21糖尿病性下肢动脉闭塞硬化症是指糖尿病病人出现的以肢体动脉粥样硬化和微血管病变为主要病理改变,并出现缺血性表现的一种慢性病症。动脉硬化闭塞症22患者背景糖尿病高血压高脂血症高龄缺血引起的症状功能低下组织的溃疡化·坏死

Fontaine分类

ⅠⅡⅢⅣ血小板动脉损伤在损伤部位聚集、结块主干动脉的狭窄狭窄·

闭塞的进展闭塞直径的50%狭窄面积的75%狭窄直径的60%狭窄面积的82%狭窄腹主动脉总肠骨动脉内肠骨动脉股深动脉股动脉后胫骨动脉腓骨动脉足背动脉掖窝动脉上腕动脉桡骨动脉尺骨动脉深掌动脉弓浅掌动脉弓（掌侧）膝窝动脉下肢小动脉总股动脉前腓骨动脉足底动脉静息痛溃疡·坏疽

间歇性跛行麻感·

冷感·雷诺氏现象（无症状）动脉硬化闭塞症。23糖尿病下肢PAD的特点病变广泛多部位、多节段小血管病变并有微血管病变内科治疗为主，兼顾其他学科治疗PAD可被作为预警其它动脉疾病的窗口，比如：冠状动脉、脑血管、肾动脉；PAD的患者同时出现心血管事件、脑血管事件和死亡的风险均大大增加。24周围动脉闭塞性病变糖尿病足坏疽周围动脉闭塞性病变糖尿病足（高危）25长期糖尿病可以影响下肢和足部的血

流供应。通常早期的表现：-小腿抽筋-足部苍白-足趾冰凉、皮肤温度低-严重者可因疼痛而出现跛足行走下肢供血不足还将导致足部抵御感染和伤口自愈下降。糖尿病下肢PAD的临床表现26当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。脚对下列情况毫无感觉：割伤烧伤碰伤磨破水疱糖尿病足与神经病变27感觉神经病变：温度觉、痛觉运动神经病变：肌肉痿缩→足趾变形足弓平衡失调→脱臼、骨折

Charcot关节自主神经病变：皮肤抵抗力下降→易感染汗少：→皮肤皲裂、干燥

Arterio-Venousshunt糖尿病足与神经病变28神经病变可致患处出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。糖尿病足与神经病变29穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧303132

流行病学糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗33糖尿病足的实验室检查周围血管病变：触诊、ABI检查、多普勒超声检查、皮肤温度检查、经皮氧TCPO2监测、血管造影DSA、核磁MRI周围神经病变：肌电图检查、触觉、温度觉、痛觉、震动觉定性与定量检查足底压力检查：风险筛查、预防治疗34糖尿病足的实验室检查

踝肱指数测定：正常比值:1.0--1.4轻度供血不足：<0.9

中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5静息痛极重度供血不足：<0.3足坏死35

流行病学糖尿病足概述糖尿病足的实验室检查糖尿病足的治疗36糖尿病足治疗的“五个结合”内科与外科的结合整体与局部的结合西医与中医的结合药物治疗与非药物疗法的结合治疗与预防的结合37内科综合治疗

严格控制血糖、血压药物调脂戒烟改善周围循环药物的应用654-2、前列腺素E1、西洛他唑、Aspirin、潘生丁、己酮可可碱，安步乐克、诺保思泰、德纳等。活血化瘀中药改善神经功能、营养神经药物甲钴胺、腺苷钴胺、硫辛酸38改善循环支持疗法局部清创营养神经抗感染控制血糖六环疗法391、控制血糖应用胰岛素控制血糖感染控制后注意胰岛素减量，防止低血糖40内科药物治疗：抗凝疗法纤维蛋白溶解疗法（溶栓）降纤疗法抗血小板聚集疗法扩张血管疗法改善脂代谢2、改善循环41阿斯匹林(Aspirin)：能不可逆地使血小板表面的环氧化酶乙酰化，阻断血栓素A2的形成。通常剂量是40-100mg，日一次口服。42糖尿病中运用阿司匹林指南一、 男性及女性2型糖尿病患者，除了需治疗已明确的心血管危险因素外，对于以下高危者，考虑用阿司匹林(75mg–162g)作为一级预防措施(A) △冠心病家族史 △肥胖(＞120%理想体重， △吸烟者或BMI＞27.3(女性)＞27.8(男性) △高血压 △微量或明显白蛋白尿

△

血脂异常43总胆固醇＞200mg/dlLDL-胆固醇≥100mg/dlHDL-胆固醇＜45mg/dl(男性)

＜55mg/dl(女性)

甘油三酯＞200mg/dl △年龄＞30岁

30岁以下糖尿病患者应用阿司匹林尚无研究，

21岁以下者不得使用，因可增加发生Reye's综合征的危险糖尿病中运用阿司匹林指南AspirinTherapyinDiabetes;DiabetesCare2004;27(suppl.1):S72-S7344糖尿病中应用阿司匹林指南二、 男性及女性糖尿病患者有以下大血管病变证据者，阿司匹林(75m-162mg)治疗用作二级预防措施(A) △心肌梗死病史 △血管手术 △脑卒中或一过性缺血发作 △周围血管病变，间歇性跛行及(或)心绞痛AspirinTherapyinDiabetes;DiabetesCare2004;27(suppl.1):S72-S7345潘生丁通过抑制血小板的磷酸二酯酶及提高血小板内cAMP水平来抑制血小板的聚积功能。常与阿斯匹林合用，剂量25～50mg，每日三次46抵克利得(Ticlopidine)主要作用机理是抑制血小板ADP受体，促进cAMP生成，减少TXA2合成，抑制ADP、胶原及肾上腺素诱导的血小板聚积。常用剂量250mg，每日1～2次口服。47己酮可可碱(Pentoxifylline)

是可可碱的衍生物，最初用作血管扩张剂。具有降低全血粘度的作用。主要是通过增强红细胞的变形能力，降低血浆纤维蛋白原的含量及抑制血小板聚积来达到全血粘度降低。每次口服200～400mg，一日2次，6～8周为一疗程。485-HT受体拮抗剂——安步乐克

可抑制血小板凝聚，特别是抑制由5-HT增强的血小板凝集作用，抑制血管收缩等.

对慢性动脉闭塞症所引起的溃疡，疼痛及冷感等缺血性症状的改善有疗效。每次口服100mg，一日2次，6～8周为一疗程。49西洛他唑磷酸二酯酶抑制剂：抑制血小板活化、抑制平滑肌增殖、扩张血管、降低血甘油三酯、心功能差者禁用FDA于1999年批准使用该药成人50-100mg／次，每日2次500.61.01.6安慰剂有效0.81.21.41.8患者数药剂有效西洛他唑，1天200mg给药西洛他唑，1天200mg给药西洛他唑，1天200mg给药西洛他唑，1天100mg给药西洛他唑，1天200mg给药己酮可可碱，1天200mg给药69851623981W.R.Hiatt,NEnglJM,344,1608,2001（訳）桜井恒久：ArterialStiffness動脈壁の硬化と老化,1,18,2001西洛他唑用于跛行治疗的4个随机、安慰剂对照试验的结果--美国51前列腺素E-1的药理作用：靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止“窃血”；抑制血小板凝集，防止血栓形成；抑制活性氧，防止组织细胞缺血-再灌注损伤；保护细胞膜，稳定溶酶体膜；促进红细胞变形，使僵硬的红细胞易于通过毛细血管，改善微循环；抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化。减少30%动脉壁胆固醇的含量。52川芎嗪注射液血栓通注射液血塞通注射液脉络宁注射液葛根素注射液银杏达莫注射液…….中药活血化瘀药物的治疗：533、控制感染基本原则：一步猛击，二步调整降阶梯疗法54感染的临床表现感染程度分级患处无化脓表现，或炎性表现无感染1局部有2种以上炎性表现（化脓、红斑、疼痛、触痛、皮温升高、硬结）；溃疡周围蜂窝织炎/红斑宽度≤2cm，感染局限于皮肤或浅表皮下组织。轻度感染2局部有以下1种以上感染表现：溃疡周围蜂窝织炎≥2cm，淋巴管炎，感染到浅筋膜下,深部组织脓肿，坏疽，肌肉、肌腱、骨或关节受累。中度感染3在上述局部感染的同时，伴有全身中毒症状或代谢功能不稳定如：发热，寒战，心动过速，低血压，昏迷，呕吐，血象升高，酸中毒，血糖严重升高，氮质血症等。重度感染4糖尿病足感染分级55感染程度药物治疗备注轻度感染1.阿莫西林/0.5，q8h2.氟喹诺酮类+克林霉素，0.6~0.9，q8h或甲硝唑，0.4，q8h青霉素过敏选方案2中度感染1.氨苄西林/舒巴坦，1.5~3，q8h2.头孢唑林，1，q8h3.头孢美唑，1，q8h4.头孢呋辛，1.5，q8h5.头孢曲松或头孢噻肟静脉滴注，必要情况下可联用抗厌氧菌药物。克林霉素，0.6~0.9，q8h；或甲硝唑，0.5，q8h重度感染1.泰能（亚胺培南/西司他丁）0.5，q6~8h2.头孢他啶+万古霉素+甲硝唑静脉滴注，根据肾功能调整药量糖尿病足感染抗生素的选择564、局部清创一消（消炎）二减（切开减压）三清除（清除隔膜，充分引流）分次清除坏死组织。57局部治疗的整体认识

糖尿病足坏疽是全身糖代谢、脂质代谢紊乱及致病菌感染在局部的表现，局部坏疽的转归受全身情况的影响。

改善全身情况的前提下治疗局部全身情况局部情况58全身性评估的内容……年龄原发性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况59局部性评估的内容……创面的类型以及其所处的阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位605、营养神经改善周围神经功能的药物α-硫辛酸甲钴胺静滴（壶入）效果较好腺苷钴胺616、对症支持支持疗法可改善患者的全身状况，为坏疽治疗奠定基础。62其他治疗方法介入治疗球囊扩张支架超声消融血管搭桥自体骨髓干细胞移植63糖尿病下肢动脉病变介入治疗时机糖尿病早期狭窄性病变多由于血栓形成而非斑块突出，因而PTA成功率较高；介入治疗主要集中在股腘动脉和胫腓动脉；糖尿病下肢动脉缺血介入治疗的最佳时机是静息痛或是新近出现的溃疡的患者；如果已出现糖尿病足症状（坏疽等）再治疗往往已是较晚，截肢常常难免；但介入治疗可以赢得伤口愈合和侧支代偿的时机。6465四、糖尿病足病