甲状腺疾病病理详解

甲状腺疾病病理课件本文档共130页；当前第1页；编辑于星期六\7点45分甲状腺是一表浅的内分泌器官甲状腺是发病率最高的内分泌器官甲状腺疾病具有独特的病理特征甲状腺肿瘤的诊断存在低诊和过诊现象甲状腺疾病的学术研讨趋于边缘化本文档共130页；当前第2页；编辑于星期六\7点45分

甲状腺位置和形态的变异本文档共130页；当前第3页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第4页；编辑于星期六\7点45分一．甲状腺先天性异常（一）甲状腺不发育（agenesis）克盯病（呆小症）本文档共130页；当前第5页；编辑于星期六\7点45分

（二）甲状腺异位

(ectopicthyroidtissue）

好发部位：舌（舌底90%）、舌骨上下、甲状舌管残留或囊壁内、气管内、喉内、食管内、主动脉、心或心包内、肾上腺内、颅底或盆骨、胸骨下发生癌的情况少见，一旦发生，诊断非常困难切忌将异位误诊为转移癌本文档共130页；当前第6页；编辑于星期六\7点45分㈢．甲状腺舌管囊肿

（thyroglossalductcyst）从舌根到甲状腺：囊肿、窦道或瘘被覆纤毛柱状或鳞壮上皮可发生癌，多为乳头状癌本文档共130页；当前第7页；编辑于星期六\7点45分㈣．甲状腺的机械性游离或颈部及

纵隔迷走甲状腺多为淋巴结转移性乳头状腺癌原发灶多为甲状腺内的隐性癌颈侧骨骼肌内甲状腺组织：结节性甲状腺肿、桥本甲状腺炎或甲亢异位本文档共130页；当前第8页；编辑于星期六\7点45分

（五）淋巴结内的甲状腺组织

（thyroidinclusioninlymphnodes）

异位？转移癌？多为转移的甲状腺癌 颈侧部异位甲状腺确实存在（多发性：舌和颈部淋巴结）本文档共130页；当前第9页；编辑于星期六\7点45分形态学良性---甲状腺内无癌---异位形态学良性---甲状腺无法确认癌的有无---异位?不能排除转移癌，密切随访。本文档共130页；当前第10页；编辑于星期六\7点45分

甲状腺内有癌,淋巴结

内甲状腺组织的鉴别二者一致---癌二者不一致—较难确定：1/3以上被占据---转移少量小滤泡位于被膜下或被膜内—迷走多个淋巴结内图象一致，形态良性---转移可能性大同一淋巴结内图象不一致----转移本文档共130页；当前第11页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第12页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第13页；编辑于星期六\7点45分（六）畸胎瘤中的甲状腺

卵巢甲状腺肿(strumaovarii)---恶性罕见本文档共130页；当前第14页；编辑于星期六\7点45分（七）甲状腺中的异位组织：骨、软骨、脂肪、甲状旁腺、唾液腺、胸腺—胸腺瘤本文档共130页；当前第15页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第16页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第17页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第18页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第19页；编辑于星期六\7点45分二．滤泡性腺瘤㈠、组织亚型胚胎型腺瘤胎儿型腺瘤单纯型腺瘤胶样型腺瘤嗜酸细胞腺瘤透明细胞腺瘤黏液细胞腺瘤

-不典型腺瘤

本文档共130页；当前第20页；编辑于星期六\7点45分胚胎型腺瘤

本文档共130页；当前第21页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第22页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第23页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第24页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第25页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第26页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第27页；编辑于星期六\7点45分附：玻璃样变小梁状腺瘤小梁状排列,围以玻璃样物质多角型细胞和小梁垂直偶见核沟和核内包含体可见砂粒体

PAS染色基底膜阳性

Tg阳性、降钙素阴性、MIB-1强阳性易误诊为乳头状癌、髓样癌、副节瘤本文档共130页；当前第28页；编辑于星期六\7点45分生物学行为良性，偶有淋巴结转移组织归类仍不统一和乳头状癌相关WHO命名：玻璃样变小梁状肿瘤（代替腺瘤）本文档共130页；当前第29页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第30页；编辑于星期六\7点45分(二）鉴别诊断

1.甲状腺滤泡癌有无包膜或血管的浸润本文档共130页；当前第31页；编辑于星期六\7点45分2.结节性甲状腺肿

腺肿：腺瘤---3：1腺瘤：孤立性结节包膜完整、厚薄均匀包膜内结构一致包膜内外结构不同包膜外腺泡受压腺肿：多结节或单结节包膜宽窄不一、分隔不彻底结节内滤泡大小形态不一不同结节的滤泡新旧不一结内外滤泡形态相似结外甲状腺无挤压本文档共130页；当前第32页；编辑于星期六\7点45分3、髓样癌：可伴有滤泡形成实性排列、纤维血管间质梭形细胞降钙素阳性4、甲状腺内甲状旁腺腺瘤：水透明细胞甲状旁腺激素和CgA阳性本文档共130页；当前第33页；编辑于星期六\7点45分三．滤泡癌㈠组织学要点1.来源于滤泡上皮的恶性肿瘤2.显示向滤泡上皮的分化3.无乳头状癌的分化特点

本文档共130页；当前第34页；编辑于星期六\7点45分(二）滤泡癌的组织病理特征

1.浸润范围：⑴微小浸润或包裹型滤泡癌⑵广泛浸润性滤泡癌本文档共130页；当前第35页；编辑于星期六\7点45分2.分化程度：⑴高分化滤泡癌大部分或全部为滤泡结构⑵低分化滤泡癌一部分或全部为实性或条索状结构，异型性不如未分化癌明显本文档共130页；当前第36页；编辑于星期六\7点45分

3.特殊类型：⑴嗜酸细胞性滤泡癌⑵透明细胞滤泡癌本文档共130页；当前第37页；编辑于星期六\7点45分㈢组织学诊断标准（有一定主观性）：

1．包膜浸润：包膜厚完全性包膜浸润：穿透或蘑菇状瘤组织附着于包膜外侧：高度可疑浸润非穿透性不完全性包膜浸润：非真性浸润不存在非浸润性癌本文档共130页；当前第38页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第39页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第40页；编辑于星期六\7点45分

排除穿刺检查造成的损伤，细胞增生可穿透包膜

本文档共130页；当前第41页；编辑于星期六\7点45分2.血管浸润：被膜中或被膜外的血管肿瘤内血管不能作为诊断依据血管内的瘤组织与血管壁附着瘤组织表面有内皮细胞覆盖血管内含红细胞或血栓本文档共130页；当前第42页；编辑于星期六\7点45分四．乳头状癌

显示滤泡分化特征的甲状腺恶性上皮性肿瘤，含有乳头和滤泡结构以及特征性的细胞核。占甲状腺恶性肿瘤的78-80%，日本：91.2%性别：男女之比：1：4

欧美：1：2-3

亚洲：1：6-9

日本：1：1610年生存率：＞90%本文档共130页；当前第43页；编辑于星期六\7点45分㈠一般特征浸润性生长砂粒体纤维性间质本文档共130页；当前第44页；编辑于星期六\7点45分组织结构：乳头结构为主，＞1/2---多含有血管纤维轴心，间质水肿如胎盘绒毛乳头与滤泡相当，1/4

滤泡结构为主，＜1/4

纯滤泡结构，3.7%

巢状、梁状、鳞化本文档共130页；当前第45页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第46页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第47页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第48页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第49页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第50页；编辑于星期六\7点45分

细胞核：毛玻璃样：出现率50-80%，染色质粗大、核膜厚、大而异型、核沟核内假包含体排列拥挤重叠核分裂少见、增殖指数2．5%

本文档共130页；当前第51页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第52页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第53页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第54页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第55页；编辑于星期六\7点45分乳头和空泡状核可在甲状腺良性病变中出现：滤泡腺瘤结节性甲状腺腺肿弥漫性增生桥本氏甲状腺炎本文档共130页；当前第56页；编辑于星期六\7点45分注意：乳头状癌不一定出现乳头出现乳头不一定是乳头状癌乳头状癌不一定全出现毛玻璃样核出现毛玻璃样核不一定全是乳头状癌本文档共130页；当前第57页；编辑于星期六\7点45分（二）甲状腺乳头状癌的亚型

1.乳头状微小癌

⑴临床特点：≤1cm手术切除的甲状腺中偶然发现隐匿癌：首先发现淋巴结转移灶潜伏癌：尸解发现本文档共130页；当前第58页；编辑于星期六\7点45分（2）微小癌和临床癌的组织学差异微小癌高频率出现硬化（>2mm）<1mm微小癌不出现间质硬化临床癌极少存在间质纤维化有砂粒体而无细胞的纤维性结节癌细胞的退行性病变本文档共130页；当前第59页；编辑于星期六\7点45分微小癌极少出现包膜，但可有完整包膜微小癌中不存在低分化癌微小乳头状癌中多不形成乳头滤泡结构---随体积增大逐渐出现乳头（>5mm）偶见淋巴结转移免疫组化：Tg，CK19,HBME-1阳性；CK20阴性本文档共130页；当前第60页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第61页；编辑于星期六\7点45分前腺瘤本文档共130页；当前第62页；编辑于星期六\7点45分

附：其它微小甲状腺肿瘤⑴微小甲状腺滤泡癌少见甲状腺滤泡腺瘤---包膜破坏---甲状腺滤泡癌，微小滤泡癌不表现血管浸润本文档共130页；当前第63页；编辑于星期六\7点45分⑵微小髓样癌

C细胞来源，降钙素阳性C细胞增生（1毫米,生理性、非浸润性）：癌前病变：多伴随遗传性髓样癌本文档共130页；当前第64页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第65页；编辑于星期六\7点45分⑶微小淋巴瘤检出率较低的原因:桥本甲状腺炎—非手术治疗漏诊不认为有微小淋巴瘤的存在⑷未分化癌的微小型

不存在本文档共130页；当前第66页；编辑于星期六\7点45分2..包裹性乳头状癌：预后良好以乳头为主在腺瘤中查见乳头状癌不存在甲状腺乳头状腺瘤10年生存率100%本文档共130页；当前第67页；编辑于星期六\7点45分3.滤泡型（被膜包裹滤泡型）乳头状癌建议性诊断标准：⑴核为椭圆形⑵排列拥挤、极向丧失⑶核染色质透明或灰色⑷砂粒体如缺少一项，应增加下列中五项中的四项：⑴不完整的乳头状结构⑵长形的不规则的滤泡为主⑶深染的胶状体⑷稀少的核内包涵体⑸滤泡内含有多核巨细胞本文档共130页；当前第68页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第69页；编辑于星期六\7点45分

“恶性潜能未定的高分化肿瘤”

若仅部分细胞具备毛玻璃样核无包膜或血管的浸润临床意义不明该命名未被广泛接受本文档共130页；当前第70页；编辑于星期六\7点45分4．嗜酸细胞性乳头状癌：肉眼：综褐色，偶呈灰白色界限清楚、包膜完整可见微小浸润嗜酸细胞>75%，线粒体与普通型乳头状癌的核相似本文档共130页；当前第71页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第72页；编辑于星期六\7点45分5.弥漫性硬化性乳头状癌：

青年患者通常不形成明显肿瘤结节在扩张的淋巴管内见乳头结构广泛的间质纤维化广泛鳞化和沙砾体形成、淋巴细胞浸润本文档共130页；当前第73页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第74页；编辑于星期六\7点45分6.高细胞型老年患者高细胞：高度是宽度的2-3倍以上乳头和梁索状排列并存细胞浆嗜酸性坏死、核分裂和甲状腺外转移比普通型乳头状癌侵袭性强本文档共130页；当前第75页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第76页；编辑于星期六\7点45分7．柱状细胞型细胞核假复层或重叠核上或核下空泡（似早期分泌期宫内膜）乳头、梁索或实体状排列转移癌和胃肠道及肺癌相似癌的复发率高本文档共130页；当前第77页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第78页；编辑于星期六\7点45分巨细胞型本文档共130页；当前第79页；编辑于星期六\7点45分8．实体/梁状细胞亚型：

多发生于儿童和接触射线有关转移率高、复发率高本文档共130页；当前第80页；编辑于星期六\7点45分⑵病理：肉眼：多发结节（少数为单发结节），厚度不一的纤维包膜镜下：乳头略圆，可见核沟和核内包含体，一般不见砂粒体大小不等滤泡，腔内缺乏胶质，筛状或梭形细胞，鳞化的桑葚样实性细胞巢核内可见大的空泡，内含生物素免疫组化：Tg灶性阳性本文档共130页；当前第81页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第82页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第83页；编辑于星期六\7点45分（四）诊断和鉴别诊断

1、拌有乳头状增生的良性甲状腺疾病结节性甲状腺肿毒性结节性甲状腺肿甲状腺滤泡状腺瘤乳头矮、短缺乏反复的分枝、血管纤维发育不良或缺如（假乳头）、细胞核位于基底部染色深

CK19：甲状腺乳头状癌弥漫强阳性良性乳头状增生灶性弱阳性乳头状癌：HBME1、galectin-3、RET基因重排

galectin-3诊断乳头状癌具有相对参考价值本文档共130页；当前第84页；编辑于星期六\7点45分

甲状腺机能亢进

本文档共130页；当前第85页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第86页；编辑于星期六\7点45分

CK19

galectin-3本文档共130页；当前第87页；编辑于星期六\7点45分2.滤泡型乳头状癌与滤泡性肿瘤核的特征乳头状癌CK19和高分子角蛋白阳性，而滤泡癌阴性或弱阳性本文档共130页；当前第88页；编辑于星期六\7点45分3.玻璃样小梁状腺瘤玻璃样变性和小梁状排列MIB-1强阳性4.髓样癌（乳头状型）5.甲状腺的转移肿瘤肺脏、肾脏、乳腺、卵巢免疫组化：Tg、TTF-1（肺和甲状腺）本文档共130页；当前第89页；编辑于星期六\7点45分

（五）甲状腺乳头状癌

预后相关因子

年龄：男性40-45岁，女性45-50岁性别：肿瘤体积：3cm组织亚型甲状腺内的乳头状癌无论有无淋巴结转移，预后良好转移限于淋巴结内，预后好淋巴结外转移，预后差本文档共130页；当前第90页；编辑于星期六\7点45分六．低分化癌分化介于高分化滤泡或乳头状癌和未分化癌之间的滤泡细胞肿瘤本文档共130页；当前第91页；编辑于星期六\7点45分㈠病理改变肉眼：＞3CM、灰白、可见坏死、推进性生长、厚包膜镜下：岛状（岛状癌）癌细胞巢状分布、巢间为薄纤维血管间质细胞大小形态一致、异型性小，可呈筛网状或梁索状，甚至小滤泡组成，类癌样，预后介于高分化和间变性甲状腺癌之间梁状实体状本文档共130页；当前第92页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第93页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第94页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第95页；编辑于星期六\7点45分㈡免疫组化Tg、TTF-1阳性、Ki67指数增加、E-cadherin阴性本文档共130页；当前第96页；编辑于星期六\7点45分七．未分化癌间变癌多形性癌肉瘤样癌化生性癌癌肉瘤本文档共130页；当前第97页；编辑于星期六\7点45分㈠病理改变

肉眼：体积大、无包膜、灰白质硬、累及甲状腺周围组织、出血坏死、囊性、可见软骨和骨组织

镜下：巨细胞型：似恶性纤维组织细胞瘤、骨肉瘤、破骨细胞样癌梭形细胞型小细胞型本文档共130页；当前第98页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第99页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第100页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第101页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第102页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第103页；编辑于星期六\7点45分㈡免疫组化AE1/AE3（80%）Tg和CEA常常阴性低分子角蛋白（50-80%）TTF-1常阴性Desmin(Myo-D1)、CD34、S-100、HMB45、LCA染色排除其它肿瘤本文档共130页；当前第104页；编辑于星期六\7点45分㈢诊断和鉴别诊断多见于中老年人，长期甲状腺肿大历史，短期内生长迅速，瘤细胞由巨细胞，梭型细胞和小细胞组成，可循淋巴道和血道转移本文档共130页；当前第105页；编辑于星期六\7点45分1.肉瘤罕见：恶性血管内皮瘤、横纹肌肉瘤本文档共130页；当前第106页；编辑于星期六\7点45分几乎所有的肉瘤样肿瘤实际为未分化癌：可见高分化的上皮（鳞化）灶坏死周上皮成栅栏状排列瘤细胞侵犯静脉壁免疫组化：Keratin、EMA、CEA、Tg本文档共130页；当前第107页；编辑于星期六\7点45分2.淋巴瘤淋巴上皮现象LCA阳性3.髓样癌很少有多形性、坏死和病理核分裂像降钙素、CgA、NSE阳性、Tg阴性4.岛状癌本文档共130页；当前第108页；编辑于星期六\7点45分5.转移癌肺小细胞癌乳腺癌肾癌宫颈癌肠癌黑色素瘤本文档共130页；当前第109页；编辑于星期六\7点45分八．髓样癌（C细胞癌）㈠．一般特征

实体样、非滤泡、非乳头间质淀粉样物质沉积淋巴结高转移率降钙素和异位激素分泌30%有家族史（多中心或多发性）Ret基因本文档共130页；当前第110页；编辑于星期六\7点45分㈡．C细胞增生C细胞增生---癌前病变癌？检查多发性内分泌肿瘤家族史筛查早期微小病变无淋巴结转移进展期淋巴结转移率100%，多见远方器官转移C细胞取代甲状腺滤泡，沿滤泡基底膜，围绕滤泡细胞本文档共130页；当前第111页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第112页；编辑于星期六\7点45分本文档共130页；当前第113页