急性心肌梗死课件7

急性心肌梗死课件演示文稿本文档共27页；当前第1页；编辑于星期六\5点22分（优选）急性心肌梗死课件本文档共27页；当前第2页；编辑于星期六\5点22分血管完全闭塞心肌酶谱CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持续抬高的

急性冠脉综合征ST段持续抬高的

急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗本文档共27页；当前第3页；编辑于星期六\5点22分病因及发病机制

基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：●常在饱餐后、晨6时～12时用力排便后发生。

●

休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量↓）

●

劳累、激动（心肌需氧↑）在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩大。本文档共27页；当前第4页；编辑于星期六\5点22分

冠状动脉粥样斑块突然破裂血小板激活血小板聚集、血栓形成

闭塞性血栓形成心肌梗死斑块糜烂斑块破裂本文档共27页；当前第5页；编辑于星期六\5点22分冠状动脉的解剖本文档共27页；当前第6页；编辑于星期六\5点22分病理一、冠状动脉病变

●

前降支→左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、前乳头肌

●

右冠→左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房室结

●

回旋支→左室高侧壁、膈面、左心房、房室结

●

左冠主干→广泛左室右室、左右房梗死少见。本文档共27页；当前第7页；编辑于星期六\5点22分二、心肌病变冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小时绝大多数凝固性坏死。此后溶解→肉芽组织→纤维化（可室壁瘤）。

●

有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）

●

无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）本文档共27页；当前第8页；编辑于星期六\5点22分病理生理

主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取决于梗死部位、程度和范围。

EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重构、心脏扩大、心力衰竭、心源性休克。右室梗死少见，可导致右心衰、心排量↓、血压↓。本文档共27页；当前第9页；编辑于星期六\5点22分

急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。可按

Killip分级：

●Ⅰ级无心衰

●Ⅱ级有左心衰

●

Ⅲ级有急性肺水肿

●

Ⅳ级有心源性休克本文档共27页；当前第10页；编辑于星期六\5点22分临床表现一、先兆

大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律失常、血压波动大、心电图改变明显）。本文档共27页；当前第11页；编辑于星期六\5点22分二、症状

●

胸痛最先出现，多发于清晨，部位及性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为放射痛（至腹部、下颌、颈部等）。本文档共27页；当前第12页；编辑于星期六\5点22分●

心律失常多发生在1～2周内，尤以24小时最多见。多为室性心律失常，频发（＞5次/分）、多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常为室颤先兆。

下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。本文档共27页；当前第13页；编辑于星期六\5点22分

●

全身症状发热（吸收热，380C左右，持续约一周），WBC↑，ESR↑。

●

胃肠道症状恶心、呕吐、上腹痛。●

低血压和休克常见于心肌广泛（＞40%）坏死。

●

心力衰竭主要是急性左心衰，可急性肺水肿。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。本文档共27页；当前第14页；编辑于星期六\5点22分三、体征

●

心脏体征心浊音界轻至中度增大，心率变化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖区收缩期杂音。

●

血压除早期增高外，几乎均下降。高血压者可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。

●

其他心律失常、心衰、心源性休克相关体征。本文档共27页；当前第15页；编辑于星期六\5点22分

并发症

●

乳头肌功能失调或断裂导致二闭、急性左心衰。

●

心脏破裂多为心室游离壁破裂，可猝死。

●心室壁瘤心电图ST段可持续抬高。

●栓塞动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。

●

心肌梗死后综合征可反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。本文档共27页；当前第16页；编辑于星期六\5点22分

实验室和辅助检查一、心电图

（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死区导联出现）

●

病理性Q波（深而宽）；

●

ST段呈弓背向上抬高；

●

T波倒置（冠状T波）。本文档共27页；当前第17页；编辑于星期六\5点22分（二）动态改变

●

起病数小时内可见T波高耸（超急期）

●

数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连成单向曲线，数小时～2天内出现病理Q波。（急性期）

●

ST段抬高数日～2周逐渐回至基线，T波变为平坦或倒置。（亚急性期）

●

数周～数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期）

●

倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q波一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）

本文档共27页；当前第18页；编辑于星期六\5点22分本文档共27页；当前第19页；编辑于星期六\5点22分

（三）

无Q波心梗表现为ST段普遍压低（除aVR

外），继而T波倒置，不出现Q波。（四）定位和范围二、放射性核素检查三、超声心动图本文档共27页；当前第20页；编辑于星期六\5点22分本文档共27页；当前第21页；编辑于星期六\5点22分本文档共27页；当前第22页；编辑于星期六\5点22分本文档共27页；当前第23页；编辑于星期六\5点22分五、实验室检查（一）肌钙蛋白I或T↑是特异和敏感的指标。（二）血清心肌酶增高

●

肌酸激酶（CK）

6小时内↑，24小时达峰，

3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。

●

天门冬酸氨基转移酶（AST）6～12小时后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。

●

乳酸脱氢酶（LDH）8～10小时后↑，2～

3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。（三）WBC↑，ESR↑。本文档共27页；当前第24页；编辑于星期六\5点22分

诊断及鉴别诊断

根据典型临床表现，特征性心电图改变及演变，血清心肌标记物确定诊断。需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。本文档共27页；当前第25页；编辑于星期六\5点22分本文档共27页；当前第26页；编辑于星期六\5点22分

治疗

一、监护和一般治疗

●

休息卧床一周，必要时给予镇静剂。