急性左心衰的护理及进展

Contents流行病学分类概念病因病理临床表现实验室检查抢救配合与护理Acultventricularfailure本文档共31页；当前第1页；编辑于星期六\5点15分

流行病学

全球心衰患者的数量已高达2250万，以每年200万的速度递增我国35-74岁成年人中有400万心衰患者急性心衰预后很差:住院病死率为3%,60天病死率为9.6%,

3年和5年病死率高达30%和60%（与恶性肿瘤相仿）急性肺水肿患者的院内病死率为12％,1年病死率为30％Acultventricularfailure本文档共31页；当前第2页；编辑于星期六\5点15分概念

急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低或者心室负荷加重

造成急性心排血量骤降、肺动脉压突然升高、周围循环阻力

增加，引起肺循环充血而出现

急性肺淤血、肺水肿并可伴组

织器官灌注不足和心源性休克

的临床综合症。急性左心衰Acultventricularfailure本文档共31页；当前第3页；编辑于星期六\5点15分心衰分类1.按发展速度

急性和慢性心衰

左心衰竭

2.按发病部位

右心衰竭

全心衰竭

3.按心输出量低输出量心衰

高输出量心衰4.按症状轻重无症状性、充血性心衰5.按严重程度轻、中、重度心衰Acultventricularfailure本文档共31页；当前第4页；编辑于星期六\5点15分病因

急性原发性心肌损害1急性左心室负荷过重2

诱因3本文档共31页；当前第5页；编辑于星期六\5点15分1、急性原发性心肌损害病因急性广泛性心肌梗死急性弥漫性心肌炎本文档共31页；当前第6页；编辑于星期六\5点15分病因

多见于恶性高血压，

瓣膜狭窄多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，瓣膜关闭不全前负荷过重后负荷过重2、急性左心室负荷过重本文档共31页；当前第7页；编辑于星期六\5点15分病因恶性心律失常：房颤室速室颤血容量增多：摄盐、补液过多过快过度劳累或情绪激动分娩、暴怒原发心脏病加重心肌功能减退3、诱因

肺栓塞治疗不当甲亢贫血感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰全身感染酸碱失衡及电解质紊乱本文档共31页；当前第8页；编辑于星期六\5点15分

发病机理

Acultventricularfailure本文档共31页；当前第9页；编辑于星期六\5点15分临床表现：症状1234呼吸困难：呼吸浅快(每分钟30～40次)、哮喘呈端坐呼吸频繁咳嗽咯大量白色或粉红色泡沫痰烦躁不安大汗淋漓神志不清意识模糊脸色灰白皮肤湿冷口唇发绀少尿本文档共31页；当前第10页；编辑于星期六\5点15分临床表现：心肺查体双肺布满湿罗音与哮鸣音心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期的杂音与舒张期的奔马律肺部听诊心脏听诊本文档共31页；当前第11页；编辑于星期六\5点15分开始阶段显著升高随着病情进展而下降SBP<60mmHg提示预后不良休克临床表现：血压的变化本文档共31页；当前第12页；编辑于星期六\5点15分实验室辅助检查心衰标志物实验室辅助检查胸部X线血气分析心电图超声心动图Acultventricularfailure本文档共31页；当前第13页；编辑于星期六\5点15分实验室辅助检查1.心电图：窦速原发病表现—提示促发因素2.超声心动图—证实结构性改变

左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱

左室射血分数（LVEF）降低

本文档共31页；当前第14页；编辑于星期六\5点15分实验室辅助检查3.胸部X线检查：

心脏扩大

肺间质淤血

肺泡性肺水肿4.

动脉血气分析：早期—低氧血症

代谢性酸中毒PaCO2下降晚期—PaCO2升高本文档共31页；当前第15页；编辑于星期六\5点15分5.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）------公认诊断心衰的客观指标1阴性预测值：BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L2阳性预测值:BNP>100ng/L或NT-proBNP>1500ng/L3评估心衰预后：持续走高----预后不良实验室辅助检查本文档共31页；当前第16页；编辑于星期六\5点15分心排出量减少

—与心肌结构改变/功能降低有关气体交换受损

—与肺循环淤血致气体弥散功能下降有关活动无耐力

—与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关体液过多--与右心衰竭致体循环淤血，水钠潴留有关恐惧--与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：心源性休克、猝死护理诊断本文档共31页；当前第17页；编辑于星期六\5点15分心排出量减少目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，低氧血症改善护理措施（1）强心药物--向病人介绍用药的剂量、次数和副作用。注意观察病人的心率和心律的变化，<60次/分暂停使用；观察其他系统的不良反应，如神经系统胃肠道反应等（2）输液速度输液泵--根据病情调节输液速度（20-40滴/分，心肌梗死的病人液体滴速要保持在15-20滴/分）和控制输液量。并且要量出为入。（3）高流量吸氧—（6-8L/min

）经酒精（20%-30%）湿化后吸入。可用鼻导管给氧，病情严重时可用面罩给氧或呼吸机加压给氧。（4）病情监测血压尿量—对病人行心电监护，严密观察病人的意识、呼吸、血压、血氧饱和度、心律、心率的变化、详细记录生命体征的变化。监测血气分析，记录24h出入量。护理措施本文档共31页；当前第18页；编辑于星期六\5点15分气体交换受损目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。护理措施（1）休息体位、吸氧—卧床休息，端坐位、两腿下垂，必要时可用软枕垫靠背部，使病人舒适。予高流量氧气吸入。（2）心理护理—在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解；必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。（3）输液护理—严格控制输液的速度及输入量。（4）病情监测—密切监测生命体征及病情的变化护理措施本文档共31页；当前第19页；编辑于星期六\5点15分活动无耐力目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。护理措施（1）评估活动能力（2）制定活动计划--Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级（根据病人的心功能分级决定活动量，循序渐进增加活动量）心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。指导肢体活动。（3）监测活动过程中反应护理措施本文档共31页；当前第20页；编辑于星期六\5点15分护理措施体液过多目标：病人水肿减轻、尿量增多1、抬高下肢增进静脉回流，以减轻水肿。2、限制病人液体入量，详细记录出入液量。3、按医嘱使用利尿剂。本文档共31页；当前第21页；编辑于星期六\5点15分护理措施

恐惧焦虑目标：恐惧感减轻，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。1、鼓励病人说出内心感觉，分析产生恐惧的原因。2、保持环境安静，减少不良刺激。3、医护人员在抢救时必须保持镇静、给病人信任感，安全感。4、做好心理护理。5、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。本文档共31页；当前第22页；编辑于星期六\5点15分抢救配合与护理建立两条静脉通道一条静脉通道：用于静脉滴注一条静脉通道：用于静脉推注氧疗高流量(6—8L／min)酒精湿化(20％一30％洒精）严密监测病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析体位坐位或半坐位双腿下垂抢救快、急、稳使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，spo2<90%—无创呼吸机—插管正压通气本文档共31页；当前第23页；编辑于星期六\5点15分抢救配合与护理遵医嘱给药：

吗啡

2.5—5mg静推，抑或皮下或肌注

密切观察病人：有无出现呼吸抑制、心动过缓等镇静剂

呋塞米20—40mg静推给药后需准确记录病人的24h尿量，防止低血容量的发生

快速利尿本文档共31页；当前第24页；编辑于星期六\5点15分抢救配合与护理遵医嘱给药：

西地兰0.2mg+5%GS20ml缓慢静脉注射，

密切观察病人的心率及心律变化强心药氨茶碱：125mg+NS20ml静脉推注密切注意病人的血压和心率平喘本文档共31页；当前第25页；编辑于星期六\5点15分抢救配合与护理遵医嘱给药：首选硝普钠注意控制滴速，监测血压药液宜现用现配用药连续时间不宜超过24小时避光输液，防止外渗血管扩张剂端坐位，腿下垂，吸氧打吗啡，快强心，速利尿，茶碱扩管药地塞米松5-10mg/次氢化可的松100-200mg/次早期足量使用，可重复使用糖皮质激素本文档共31页；当前第26页；编辑于星期六\5点15分重组人BNP（rhBNP）：内源性激素物质，与人体产生的BNP完全相同商品名新活素奈西立肽兼具多重作用：扩张动静脉(包括冠状动脉)，在无直接正性肌力作用下增加CO，利尿，抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环用法：先予1.5-2ug.Kg-1缓慢静推，继以0.0075-0.015ug·kg-1min-1静滴本文档共31页；当前第27页；编辑于星期六\5点15分抢救配合与护理轮扎四肢——降低前负荷肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm部位用物软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或宽的布条压力低于SBp约束肢体远端可摸到脉搏方法每次只约束三个肢体，每5~10min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行本文档共31页；当前第28页；编辑于星期六\5点15分抢救配合与护理输液过快快速心律失常情绪激动血压急剧升高急性心肌梗死感染体力过劳消除诱因本文档共31页；当前第29页；编辑于星期六\5点15分抢救配合与护理患者表现：高度紧张、恐惧、绝望在抢救过程中，应做到：1