流行病学第四章队列研究演示文稿

流行病学第四章队列研究演示文稿本文档共88页；当前第1页；编辑于星期日\17点36分优选流行病学第四章队列研究本文档共88页；当前第2页；编辑于星期日\17点36分

第一节概述

第二节队列研究实例

第三节队列研究的设计与实施

第四节队列研究的资料整理与分析

总结

第五节队列研究的偏倚及其控制

第六节队列研究的优缺点讲课提纲本文档共88页；当前第3页；编辑于星期日\17点36分DiseaseExposureTimeEDCohortStudy分析性研究AnalyticStudyEDCaseControlStudy概述本文档共88页；当前第4页；编辑于星期日\17点36分Romanlegiononeof10divisionsofaRomanlegionGroupofindividuals具有共同的经历/暴露随访一定的时间出生队列（birthcohort）队列Cohort一、基本概念本文档共88页；当前第5页；编辑于星期日\17点36分固定队列（FixedCohort

）

AgroupofindividualsrecruitedandenrolledatauniformpointinthenaturalhistoryofadiseaseorbysomedefiningeventCohortdoesnottakeonnewmembersafteritisassembledExamplesSurvivorsofHiroshimabombingsChildrenborntoHIV-infectedmothers两种类型的队列本文档共88页；当前第6页；编辑于星期日\17点36分开放队列或动态队列（Opencohort

）AgroupofindividualsrecruitedandenrolledthroughamechanismthatallowsforinandoutmigrationofpeopleDynamicpopulation

ExamplesFraminghamStudy两种类型的队列本文档共88页；当前第7页；编辑于星期日\17点36分DeathsLosstofollow-upFixedCohortTimeOpenCohortIn-MigrationsMigrationsOut-两种类型的队列本文档共88页；当前第8页；编辑于星期日\17点36分follow-upperiod本文档共88页；当前第9页；编辑于星期日\17点36分Calculate

measureoffrequency

CumulativeincidenceIncidencedensityendof

follow-up本文档共88页；当前第10页；编辑于星期日\17点36分暴露(exposure)

指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）、具备某种待研究的特征（如年龄、性别及遗传等）或行为（如吸烟）危险因素（riskfactor）

保护因素（protectivefactor）一、基本概念本文档共88页；当前第11页；编辑于星期日\17点36分队列研究的概念队列研究(cohortstudy)将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，随访并追踪其各自结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法前瞻性研究prospectivestudy发生率研究

incidencestudy随访研究

follow-upstudy纵向研究

longitudinalstudy本文档共88页；当前第12页；编辑于星期日\17点36分二、基本原理abcd则至少两组的发病率显著不等如果暴露与疾病存在病因关系Time研究对象对照组暴露组发病未发病发病未发病本文档共88页；当前第13页；编辑于星期日\17点36分

分析性研究，属观察法设立对照时间顺序：从“因”→“果”

能确证暴露与结局的因果联系特点本文档共88页；当前第14页；编辑于星期日\17点36分三、研究目的

检验病因假设评价预防效果

人群自然实验（naturalexperiment）研究疾病自然史新药的上市后监测本文档共88页；当前第15页；编辑于星期日\17点36分四、研究类型过去现在将来ProspectivecohortstudyHistoricalcohortstudyAmbispectivecohortstudy本文档共88页；当前第16页；编辑于星期日\17点36分优点偏倚比较小，结果可信缺点花费大、时间长，影响其可行性重点考虑应有明确的检验假设发病率或死亡率高应明确规定暴露因素、结局变量有足够的观察人群足够的人力、物力、财力前瞻性（prospective）队列研究本文档共88页；当前第17页；编辑于星期日\17点36分历史性（historical）队列研究优点省时、省力、出结果快缺点资料的可信性未必符合要求重点考虑应有明确的检验假设发病率或死亡率高应明确规定暴露因素、结局变量......足够数量的完整可靠资料本文档共88页；当前第18页；编辑于星期日\17点36分第二节队列研究的实例吸烟和肺癌关系的队列研究（1951年）长期低剂量的CS2职业暴露与冠心病的关系研究本文档共88页；当前第19页；编辑于星期日\17点36分Doll和Hill于1948至1952年，用回顾性调查方法研究了吸烟与肺癌的的关系，结果显示肺癌患者比非肺癌患者吸烟量大、吸烟时间长、开始吸烟的时间早。在此基础上，他们于1951至1976年，用前瞻性队列研究方法研究了吸烟与肺癌的关系，随访时间达20余年。结果提示吸烟者比非吸烟者发生肺癌多，且吸烟量越大、吸入越深患肺癌的危险性越大。戒烟可以减少患肺癌的危险。吸烟和肺癌关系的队列研究本文档共88页；当前第20页；编辑于星期日\17点36分英国Tiller1933～1962年间35～64岁的某粘胶纤维厂职工（男性）的死亡情况397名职工223名操作工174名非操作工561名对照30年间全死因构成42％24％17％长期低剂量的CS2职业暴露与冠心病的关系研究本文档共88页；当前第21页；编辑于星期日\17点36分所有死亡数的百分比本文档共88页；当前第22页；编辑于星期日\17点36分所有死亡数的百分比本文档共88页；当前第23页；编辑于星期日\17点36分芬兰Hernberg1967年进行了历史性队列研究1942年建立的一个粘纤厂的25～64岁，在1942年～1967年间至少有5年CS2暴露史的所有工人为暴露组，普通男性为对照组暴露组410人，其中50人死亡，取得死亡证明的有48名，死于冠心病的25名按芬兰普通男性计算的预期死亡数为15.2名SMR＝本文档共88页；当前第24页；编辑于星期日\17点36分芬兰Tolonen进行了5年的前瞻性队列研究确定研究因素长期低剂量CS2暴露：在有CS2暴露（但不至引起急性中毒）的车间工作至少5年以上确定研究结局心肌梗死，同时观察了血压、心电图等指标确定研究现场1942年建立的粘纤厂本文档共88页；当前第25页；编辑于星期日\17点36分确定研究人群在有CS2暴露的车间工作至少5年以上的职工，存活并愿意接受观察的343人为暴露组同一城市的一个造纸厂343名男性个人为非暴露组配比条件年龄相差不超过3岁出生地区相同工人的体力消耗不相上下芬兰Tolonen进行了5年的前瞻性队列研究本文档共88页；当前第26页；编辑于星期日\17点36分资料的收集查阅档案询问实验室检测、检查资料的整理与分析均衡性检验暴露组与非暴露组发病率的比较暴露因素与其他结局的分析芬兰Tolonen进行了5年的前瞻性队列研究本文档共88页；当前第27页；编辑于星期日\17点36分暴露组(343人)非暴露组(343人)年龄(岁)平均年龄45.445.4SD9.09.1每天吸烟量(支)的构成比(%)045.451.31～9.99.010～24.224.220～17.212.830～1.51.240～0.30不明1.51.5合计100.0100.0暴露组与非暴露组某些特征的均衡性比较（1）本文档共88页；当前第28页；编辑于星期日\17点36分业余时间体力活动量的构成比(%)暴露组(343人)非暴露组(343人)无12.89.9很少31.823.9每周一次32.137.3每天一次19.224.8不明4.14.1合计100.0100.0相对体重*均数116.2117.5SD14.314.5暴露组与非暴露组某些特征的均衡性比较（2）*相对体重＝[(实际体重理想体重)×100%]本文档共88页；当前第29页；编辑于星期日\17点36分本文档共88页；当前第30页；编辑于星期日\17点36分研究的结论长期低剂量（20～30ppm）CS2暴露与冠心病的死亡率升高之间存在着因果关系CS2所致的冠心病，以致死性心肌梗死表现突出，心绞痛及心电图异常等也有不同程度的表现。研究的建议在工厂中采取有力的预防措施降低空气中CS2含量制定车间内CS2容许浓度芬兰Tolonen进行了5年的前瞻性队列研究本文档共88页；当前第31页；编辑于星期日\17点36分第三节队列研究的设计与实施确定研究因素及其定义确定研究结局选择研究对象确定样本量随访资料的整理与分析本文档共88页；当前第32页；编辑于星期日\17点36分队列研究的设计与实施一、选择并确定研究因素一次只能研究一个因素研究因素的定义一般应对暴露因素进行定量描述，除了暴露水平以外，还应考虑暴露时间、暴露方式同时需收集其他暴露因素资料及背景资料，包括可疑的混杂因素及研究对象的人口学特征本文档共88页；当前第33页；编辑于星期日\17点36分队列研究的设计与实施二、确定研究结局研究结局指随访观察中将出现的预期结果事件，也即研究者希望追踪观察的事件既可是发病、死亡，也可是健康状况和生命质量变化既可是终极的结果，也可是中间结局既可是定性的，也可是定量的结局变量的测定，应给出明确统一的标准，并在研究的全过程中严格遵守收集到多种结局资料本文档共88页；当前第34页；编辑于星期日\17点36分三、确定研究现场与研究人群（一）研究现场：可靠性＋可行性＋代表性（二）选择研究人群的基本要求

1、人口相对稳定，便于随访；

2、医疗卫生等记录较完整，容易查询；

3、无明显的环境污染；

4、被研究的疾病发病率高。队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第35页；编辑于星期日\17点36分FraminghamstudyofcardiovasculardiseaseIndividuals30–62yearsoldincommunityatriskfordiseaseFramingham,MA,1948topresentToidentifythecommonfactorsorcharacteristicsthatcontributetoCVDExamples本文档共88页；当前第36页；编辑于星期日\17点36分Framinghamparticipatedinamajorstudyoftuberculosisin1918.Thepresenceofseverallargeemployersandthesupportofawell-informedandhighlycooperativemedicalcommunity.FraminghamisproximatetoBoston’smajormedicalcenters.WhyFramingham?

本文档共88页；当前第37页；编辑于星期日\17点36分（三）暴露组和非暴露组的设置

1、暴露人群的选择高危险人群职业人群特殊暴露人群一般人群有组织的人群团体队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第38页；编辑于星期日\17点36分2、对照人群的选择原则对照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各种因素或人群特征（年龄、性别、职业、文化程度等的构成）应尽可能地与暴露人群相同。队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第39页；编辑于星期日\17点36分2、对照人群的选择内对照

在同一研究人群中，把没有暴露或暴露水平最低的人作为对照外对照

职业人群或特殊暴露人群常需在该人群之外特设平行对照组总人口对照多重对照队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第40页；编辑于星期日\17点36分四、确定队列大小（一）确定队列大小时需考虑的几个问题

1、抽样的方法

2、暴露组与非暴露组的比例

3、失访率：在考虑实际样本含量时，要估计可能的失访率，为避免在分析阶段无法计算。一般是按估计样本含量增加10%作为实际样本含量。队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第41页；编辑于星期日\17点36分

（二）影响队列大小的因素：

1、一般人群（非暴露组的）所研究疾病的发病或死亡率（P0）；P0越接近0.5，样本越大；

2、暴露组与对照组人群发病率之差；

3、相对危险度（RR）估计值；

4、显著性水平：第一类错误概率α；

5、把握度（1-β）：β为第二类错误概率。队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第42页；编辑于星期日\17点36分队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第43页；编辑于星期日\17点36分五、资料的收集和随访

包括：

暴露资料两组人群特征资料结局资料1、暴露资料基线资料暴露的确定:是否暴露？暴露的时间？暴露的程度？（baselinedata）队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第44页；编辑于星期日\17点36分获取暴露资料的途径有以下几个方面：

1）查阅各种常规记录

2）调查询问

3）医学检查

4）环境测量

队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第45页；编辑于星期日\17点36分2、研究对象人群特征资料3、结局资料(outcomedata)收集结局（outcome）的定义Primaryoutcome-themaineventthatwillberelatedtotheexposure

Secondaryoutcomes-othereventsthatareofinterestandmaycorroboratethefindingsofthemainoutcome队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第46页；编辑于星期日\17点36分（1）目的：

①确定分母的信息：研究对象是否仍处于观察中②确定分子信息：确定研究人群结局事件的发生③相关资料的收集：有关暴露和混杂因素的资料随访（follow-up）队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第47页；编辑于星期日\17点36分（2）方法

方法的多样化，随访工具---调查表

①利用记录或档案②进行特殊安排的随访③环境调查与检测（3）观察终点（end-point）、观察终止时间和时间间隔（4）失访（losttofollowup）的问题队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第48页；编辑于星期日\17点36分六、质量控制

1、调查员的选择

2、调查员的培训

3、制定调查员手册

4、监督

①重复抽查②逻辑检查③定期检查④对不同调查员所收集的变量分布进行比较⑤对变量的时间趋势进行分析队列研究的设计与实施本文档共88页；当前第49页；编辑于星期日\17点36分第四节资料的整理和分析

步骤：首先是描述性分析，描述研究对象的组成、随访的经过、随访时间、结局的发生情况、失访情况等，并对两组的一般情况做均衡性检验。其次，两组率的描述、比较，进行关联强度的分析计算。最后，根据上述结果和研究中可能存在的问题，作出结论和解释。本文档共88页；当前第50页；编辑于星期日\17点36分一、队列发病（死亡）率的计算

1、累积发病率（cumulativeincidence，CI）

定义：某一固定人群在一定时期内某病新发生例数（D）与时期开始时总人数（N）之比

前提：研究人群数量比较多，人口比较稳定，资料整齐公式：CI=发病（或死亡）累积人数/固定人口数，也即资料的整理和分析本文档共88页；当前第51页；编辑于星期日\17点36分队列研究累积发病率资料归纳表

资料的整理和分析本文档共88页；当前第52页；编辑于星期日\17点36分2、发病密度（incidencedensity,ID）前提：队列为一动态人群，人口不稳定，观察人数变动较大（失访、迁移、死于它病、中途加入等）公式：ID=发病（或）死亡人数/观察人时数，也即本文档共88页；当前第53页；编辑于星期日\17点36分队列研究发病密度归纳表

意义：既说明该人群发生的新病例数，又说明该人群的大小和发生这些例数所经历的时间，带有瞬时频率的性质。资料的整理和分析本文档共88页；当前第54页；编辑于星期日\17点36分人时的概念：Persontime，PT

观察人数乘以随访单位时间的积人时是将人数和时间结合起来考虑的一种度量单位，它是观察人群中全部个体暴露于研究因素的时间总和时间单位常用年，故又称人年数（person-years）资料的整理和分析本文档共88页；当前第55页；编辑于星期日\17点36分人时的计算：方法有三种①以个人为单位计算暴露人年（精确法）：适用于样本不大时资料的整理和分析本文档共88页；当前第56页；编辑于星期日\17点36分本文档共88页；当前第57页；编辑于星期日\17点36分②以人群为单位计算暴露人年（近似法）用平均人数×观察年数平均人数一般取相邻两年的年初人口数的平均数或年中人口数适用于队列进出时间不详、样本太大、精确性要求不高的情况本文档共88页；当前第58页；编辑于星期日\17点36分③用寿命表法计算人年适用条件：样本大并要求有一定的精确度的情况计算公式：

Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx规定：当年进入队列的个人及失访或出现终点结局的个人均作1/2个人年计算本文档共88页；当前第59页；编辑于星期日\17点36分3、标化比

条件：研究对象数目比较少，结局事件的发生率比较低原理：以全人口发病（死亡）率或者全人口的死因构成做为标准，算出该观察人群的理论发病（死亡）人数，即预期发病（死亡）人数，再求观察人群中实际发病（死亡）人数与此预期发病人数之比，即得标化发病（死亡）比。分类：标化死亡比

standardizedmortalityratio，SMR标化比例死亡比

standardizedproportionalmortalityratioSPMR资料的整理和分析本文档共88页；当前第60页；编辑于星期日\17点36分

公式：

为观察人群层年龄组的死亡观察值为按照标准人口某时间内第层年龄组死亡率推算的该年龄组的预期死亡数

SMR本文档共88页；当前第61页；编辑于星期日\17点36分

SMR本文档共88页；当前第62页；编辑于星期日\17点36分SPMR公式：分母为按照全人群某病死亡数占全死因死亡数之比来推算预期死亡数本文档共88页；当前第63页；编辑于星期日\17点36分例子：为探讨某地区煤矿工人是否为结核病的高危人群，进行了一项研究，获得其各年龄组的全部死亡数与因结核病的死亡人数；同时收集了普通人群（作为标准人群）中各年龄组结核病的死亡数占全部死亡数之比例试求该人群结核病的SPMR。SPMR本文档共88页；当前第64页；编辑于星期日\17点36分SPMR=540/370.47=1.46本文档共88页；当前第65页；编辑于星期日\17点36分意义：SMR（SPMR）<1，说明实际死亡数少于预期数

SMR（SPMR）>1，说明实际死亡数多于预期死亡数，如果差异显著，提示暴露可能是危险因子。应用：研究人群数量较少，发病率低，不宜计算率。常用于职业流行病学研究，不设专门对照，和全人群比较。SMR/SPMR本文档共88页；当前第66页；编辑于星期日\17点36分二、两组率差异的显著性检验

χ2检验

U检验条件是观察样本量大，样本率的频数分布近似正态分布资料的整理和分析本文档共88页；当前第67页；编辑于星期日\17点36分三、暴露和疾病关联强度指标及计算比较暴露组和对照组之间率的差值和比值资料的整理和分析本文档共88页；当前第68页；编辑于星期日\17点36分概念：暴露组某病发病率（或死亡率）与非暴露组该病发病率（或死亡率）之比。是反映暴露因素和疾病关联强度的一个指标公式：

意义：RR说明暴露组发病（死亡）的危险性是非暴露组的多少倍1、相对危险度（relativerisk，RR）本文档共88页；当前第69页；编辑于星期日\17点36分RR的95%可信限计算方法（Woolf法）Var（lnRR）=1/a+1/b+1/c+1/dlnRR的95%可信限=求其反自然对数即为RR的95%可信限

1、相对危险度（relativerisk，RR）本文档共88页；当前第70页；编辑于星期日\17点36分相对危险度判断标准本文档共88页；当前第71页；编辑于星期日\17点36分

概念：也称率差（ratedifference,RD）、特异危险度、超额危险度。为暴露组的发病（死亡）率与非暴露组的发病（死亡）率之差

意义：AR表示暴露组中完全由暴露因素所致的发病（死亡）率。说明暴露的生物学效应

公式：

或2、归因危险度（attributablerisk,AR）本文档共88页；当前第72页；编辑于星期日\17点36分

概念：又称病因分值（etiologicfraction,EFe

）。是指暴露人群中发病归因于暴露的成分占全部病因的百分比公式：

3、归因危险度百分比（ARP）本文档共88页；当前第73页；编辑于星期日\17点36分AR本文档共88页；当前第74页；编辑于星期日\17点36分疾病吸烟者非吸烟者RRAR1/10万人年1/10万人年1/10万人年肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7126.3吸烟者与非吸烟者死于不同疾病的RR与AR说明吸烟者中发生肺癌有90.6%归因于吸烟。本文档共88页；当前第75页；编辑于星期日\17点36分概念：是测量人群中由于暴露于某因素导致的发病率或死亡率，说明暴露的“社会效应”

公式：

It

为全人群某病发病（死亡）率

Io

为非暴露组的某病发病（死亡）率4、人群归因危险度（populationattributablerisk，PAR）本文档共88页；当前第76页；编辑于星期日\17点36分概念：是人群中因暴露于某因素所致的发病（死亡）占人群发病（死亡）的百分比，也即说明消除该因素后产生预防该病的效果占多大比重，具有公共卫生学意义，说明暴露的社会效应

公式：

5、人群归因危险度百分比（PAR%或PEF）本文档共88页；当前第77页；编辑于星期日\17点36分PAR本文档共88页；当前第78页；编辑于星期日\17点36分例：在Framingham心脏病研究中心提供了该地区35～44岁男性人群中几种冠心病危险因素的相对危险度（RR）与人群暴露比例（Pe）的资料。危险因素RRPePAR%收缩压≥180mmHg2.80.023.47X线上心脏扩大2.10.109.91吸烟1.90.7239.32人群中的暴露比例会影响人群中的归因危险RR与AR都说明暴露的生物学效应，但不能说明其对一个人群的危害程度以及消除这个因素后可能使该人群发病率或死亡率减少的程度，即暴露的社会效应。本文档共88页；当前第79页；编辑于星期日\17点36分