张大东上海瑞金医院集团闵行区中心医院精品课件

高血压合并慢性肾病高血压合并脑卒中高血压合并糖尿病高血压合并冠心病高龄高血压第一页，编辑于星期六：十八点二分。高血压合并慢性肾病JNC7/ESH2003指南均将高血压合并慢性肾病(CKD)的降压目标值定为<130/80mmHgWHO/ISH2003高血压防治指南指出“蛋白尿＜1g/d的个体目标血压＜130/80mmHg，蛋白尿≥1g/d的个体目标血压＜125/75mmHg”《中国高血压防治指南2010》：高血压合并慢性肾病目标值<130/80mmHg，终末期肾病（ESRD）<140/90mmHg第二页，编辑于星期六：十八点二分。

MDRD研究

多中心，前瞻性，随机，双盲临床研究伴有CKD高血压患者480例３年后随访的结果显示，强效降压与标准降压之间在改善肾小球滤过率上未见有明显差异第三页，编辑于星期六：十八点二分。KEEP研究旨在探讨CKD患者血压水平与ESRD风险之间的关系共纳入16129例患者，在平均2.87年的随访期中有320例发生ESRD收缩压高于140mmHg是ESRD的主要危险因素第四页，编辑于星期六：十八点二分。KEEP研究140mmHg可能是发展到ESRD的风险增高的切点，而非指南推荐的130mmHg过于激进的血压控制可能不会使患者更多获益，建议适当放宽ＣＫＤ患者的血压控制目标第五页，编辑于星期六：十八点二分。

AASK研究

严格降压并没有在整体上使高血压肾病患者获益亚组分析显示130/80mmHg以下的血压仅对部分患者具有延缓肾脏病进展的优势，局限在其中的蛋白尿患者第六页，编辑于星期六：十八点二分。MDRD,KEEP和AASK三个肾脏患者群的循证医学研究表明，血压进一步下降至＜130/80mmHg，与＞130/80mmHg相比，两组在全因死亡率、所有心血管事件发生率、心肌梗死、心力衰竭等所有终点事件上的差别均无统计学意义第七页，编辑于星期六：十八点二分。蛋白导向治疗近年来，有学者提示”蛋白导向治疗”的概念，根据尿白蛋白与肌酐比值，作为评估降压治疗是否恰当的指标之一比值＞0.22说明强化降压可有潜在获益；反之则无获益，甚至有害第八页，编辑于星期六：十八点二分。

脑卒中血压控制目标

急性脑卒中，控制血压需慎重2003年欧洲卒中指南：①血压>220/130mmHg时降压②既往有高血压病史的目标血压：180/100~105mmHg③既往血压正常的目标血压：160~180/90~105mmHg第九页，编辑于星期六：十八点二分。2007年美国成人卒中指南：当给予溶栓时血压>185/110mmHg时，开始降压，第1天降压15%~25%中国脑血管防治指南2010:血压>200/130mmHg时严密监测下进行降压治疗，血压控制控制目标不能低于160/100mmHg第十页，编辑于星期六：十八点二分。脑卒中病情稳定后，血压控制目标为<140/90mmHg第十一页，编辑于星期六：十八点二分。

高血压合并糖尿病

JNC7和中国高血压防治指南2010：

高血压伴糖尿病的血压目标为<130/80mmHg第十二页，编辑于星期六：十八点二分。

HOT研究

1501例糖尿病合并高血压患者按照舒张压控制目标分为≤80mmHg组和≤90mmHg组随访4年内，≤80mmHg组能降低心血管事件51%，降低心血管死亡风险70%第十三页，编辑于星期六：十八点二分。UKPDS研究高血压合并糖尿病患者平均血压控制在144/82mmHg较154/87mmHg，脑卒中风险降低44%，糖尿病相关死亡风险降低32%第十四页，编辑于星期六：十八点二分。

ABCD研究

糖尿病合并高血压患者，按照舒张压血压控制目标75mmHg和80~89mmHg严格控制组随访5年后，强化控制组全因死亡风险降低49%长期随访10年，强化控制血压的临床获益不再显现第十五页，编辑于星期六：十八点二分。

IDNT研究

合并糖尿病肾病的高血压患者1590例收缩压控制在接近120mmHg伴有较低的心血管死亡和充血性心力衰竭风险收缩压低于120mmHg以下增加全因死亡和心血管事件风险第十六页，编辑于星期六：十八点二分。舒张压低于85mmHg：①伴有较高的全因死亡率

②明显增加的心肌梗塞风险

③但可降低脑卒中风险

IDNT研究

第十七页，编辑于星期六：十八点二分。

INVEST研究

糖尿病,冠心病合并高血压6400例将受试者按照研究结束时血压水平分组

①未控制组：收缩压≥140mmHg②一般控制组：收缩压130-140mmHg③强化控制组：收缩压<130mmHg第十八页，编辑于星期六：十八点二分。血压未控制组患者发生心脑血管复合终点事件的危险性最高血压一般控制组与强化控制组患者发生上述复合终点事件的危险性相似当收缩压低于115mmHg时患者死亡率逐渐升高

INVEST研究

第十九页，编辑于星期六：十八点二分。ACCORD研究高血压合并糖尿病4733例严格血压控制组（120mmHg），标准控制组（140mmHg）非致命以及致命心血管事件无差异严格血压控制组降低卒中发生率第二十页，编辑于星期六：十八点二分。ACCORD研究临床终点第二十一页，编辑于星期六：十八点二分。治疗副作用第二十二页，编辑于星期六：十八点二分。糖尿病合并高血压的患者收缩压控制目标应该<140mmHg如果不增加治疗负担，较低的血压目标（如<130mmHg）可能适合部分患者（如年轻患者）糖尿病患者舒张压应该控制在<80mmHg

2013年美国糖尿病协会（ADA）

第二十三页，编辑于星期六：十八点二分。2009年EHS将高血压合并糖尿病患者的血压控制目标调整为130～139/80～85mmHg第二十四页，编辑于星期六：十八点二分。

高血压合并冠心病

中国高血压防治指南2010：一般冠心病患者血压目标<130/80mmHg对严重血管病变或高龄老年人的血压目标可放宽至<140/90mmHg舒张压一般不低于60mmHg第二十五页，编辑于星期六：十八点二分。入选22576名患者的大规模、多中心临床研究入选患者均为高血压合并冠心病患者使用维拉帕米（verapamil）缓释剂和群多普利（trandolapril）进行基础治疗

INVEST研究

第二十六页，编辑于星期六：十八点二分。INVEST研究显示：收缩压与事件0510152025≤130130-140140-150150-160160-170170-180>180全部死因MI卒中SBP（mmHg）第二十七页，编辑于星期六：十八点二分。INVEST研究：舒张压与事件事件发生率%02468101214161820<6060-7070-8080-9090-100100-110>110MI卒中DBP（mmHg）第二十八页，编辑于星期六：十八点二分。舒张压与心血管危险之间的关系ACB舒张压心血管疾病风险DBP65-70mmHg流行病学HOT

INVEST第二十九页，编辑于星期六：十八点二分。当舒张压达到84.1mmHg并进一步降低，致死性和非致死性心脑血管发生率增加了2～4倍舒张压为60~70mmHg者的主要终点(为全因死亡、非致死性心梗和非致死性卒中的复合终点)发生率增高了近1倍舒张压≤60mmHg者的主要终点发生率增高了2倍

INVEST研究

第三十页，编辑于星期六：十八点二分。TNT研究冠心病合并高血压患者10001例平均血压控制在146.3/81.4mmHg心血管事件风险最低但血压低于110–120/60–70mmHg增加心血管事件风险第三十一页，编辑于星期六：十八点二分。冠心病合并高血压患者中，血压降至135mmHg或130mmHg以下减少心力衰竭和脑卒中的风险，但代价是低血压增加Meta分析第三十二页，编辑于星期六：十八点二分。高龄高血压控制NICE2011:80岁以下的患者降压治疗目标为诊所血压在140/90mmHg以下，80岁以上患者降压目标为150/90mmHg以下2009年ESH/ESC指南建议:年龄>80岁患者的目标血压值为收缩压<150mmHg第三十三页，编辑于星期六：十八点二分。2011年ACC/AHA专家共识建议，>80岁患者的SBP目标值应该是<140～145mmHg，避免SBP低于130mmHg，DBP低于70mmHg中国高血压防治指南2010提出，老年高血压患者的血压应降至<150/90mmHg，如能耐受可降至140/90mmHg，对于>80岁的患者，降压目标值为<150/90mmHg第三十四页，编辑于星期六：十八点二分。80岁以上人群血压降至160mmHg以下，患者总体死亡率降低2