射频导管消融治疗快速心律失常指南

10射频导管消融治疗快速心律失常指南〔〕射频导管消融〔RFCA〕治疗快速心律失常自1991年引入我国以来，得到了极为快速2023〔136家医院96.6%，复发率和并发症发生率分别为2.8%0.9％。1996年，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会导管消融学组和《中国心脏起搏与心电生理杂志》编辑部组织全国有关专家、导管消融学组成员对当时国内开展RFCA治疗快速心律失常的阅历加以总结，编写了“射频导管消融治疗快速心律失常指南〔简称指南。这一指南对近5年来我国RFCA治疗快速心律失常工作的安康快速进展起到了重要的指导作用。近年来，快速心律失常的RFCA治疗在很多方面又有了的进展，原指南在局部内容上已显落后，不能适应临床工作的需要，为此有必要对其进展修订。此次修订指南的着重点在于标准操作、解决RFCA治疗快速心律失常工作中的实际临床问题与技术难点以及切实有效的削减并发症、提高成功率，从而进一步提高我国RFCA的整体水平。1适应证选择此次修订指南的适应证仍分为明确适应证﹑相对适应证和非适应证三种。其中明确适应证不等同于确定适应证，只是说明目前多数医疗中心或多数专家认为这类患者应承受RFCA治疗；相对适应证指有争议的适应证，临床推断中应考虑实施RFCA对患者的综合影响或利弊得失；非适应证不完全等同于禁忌证，只是说明大多数医疗中心或专家认为这类患者目前的病情不宜承受RFCA治疗。明确适应证预激综合征合并阵发性心房纤颤并快速心室率房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速呈反复发作性者房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速合并有心动过速心肌病者房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速有血液动力学障碍者典型房扑，发作频繁、心室率不易掌握者非典型房扑，发作频繁、心室率不易掌握者〔有特别标测设备者〕不适当窦速合并心动过速心肌病梗死后室速，发作频繁和或病症重、药物预防发作效果不好〔有特别标测设备者〕相对适应证预激综合征合并阵发性心房纤颤心室率不快者预激综合征无心动过速但是有明显胸闷病症，排解其它缘由者房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、病症轻阵发性心房抖动反复发作、病症严峻、药物预防发作效果不好、情愿根治者心房扑动发作次数少、病症重不适当的窦性心动过速反复发作、药物治疗效果不好梗死后室速、发作次数多、药物治疗效果不好或不能耐受〔有特别标测设备者〕频发室性早搏，病症严峻，影响生活、工作或学习非适应证预激综合征无心动过速、无病症房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速、典型房扑和正常心脏室速发作次数少、发作时病症轻不适当的窦性心动过速药物治疗效果好阵发性心房纤颤药物治疗效果好或发作削减、病症轻频发室性早搏，病症不严峻，不影响生活、工作或学习梗死后室速，无特别标测设备和或发作时心率不快并且药物可预防发作好儿童适应证〔见另文〕2术前预备、术中监护和术后处理术前预备完善术前检查：RFCA从而对患者的病情进展全面评价。肝、肾功能和出、凝血特别者应慎重评价其对RFCA的影响，患者是否可耐受RFCA。合并肺部疾患，如肺气肿或肺大泡者，应考虑锁骨下静脉或颈内静脉穿刺不慎导致气胸时可能对患者的肺功能产生严峻影响〔如主动脉瓣狭窄可推测术或改善心功能不全有助于提高患者对手术的耐受性管穿刺和导管操作的难度。分析心电生理资料：全面复习患者的心电图〔包括窦性心律和快速心律失常发作时〕及其他心电生理资料，如食管电生理检查或既往有创电生理检查的资料。术前药物治疗：绝大多数患者术前应停用全部抗心律失常药物至少5个半衰期；少数〔如食管心房调搏终止室上速率的患者，术前口服小剂量胺碘酮〔0.2bid×1~2w〕可明显削减或避开术中因导管机械性刺激所诱发的房颤，便于手术顺当进展。术前谈话：术前24h内应对患者及其家属说明手术过程，指导患者进展协作，并获得签字同意；需全身麻醉者应通知麻醉科。4小时术中监护RFCA术中应全面观看病情变化，特别是心脏X线影像的变化，以准时觉察并处理心包填塞等严峻并发症。术后处理12～24h，沙袋压迫穿刺部位6h6～8h，沙袋压迫穿刺部位2小时。留意观看血压、心率和心电图的变化以及心包填塞﹑气胸﹑血管并发症的发生。有并发症的病人经准时处理后，应在监护病房内监护。出院前常规复查超声心电图和X线胸片，术后建立随访制度，尤其应留意消融后3～6个月内的复发。术后口服阿司匹林〔50～150mgd〕1～个月。电生理检查与初步标测

3房室旁路常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔〔希氏束部位、右室心尖部及高右房部位。电生理检查内容包括房室传导挨次、房室传导特性、室房逆行传导挨次、室房逆行传导特性及诱发心动过速。对初步标测结果的解释和推断偏心性室房逆行传导挨次可确诊为房室旁路向心性室房逆行传导挨次不能排解房室旁路，需鉴别室房逆行感动是通过房室结或房室旁路，室房无明确递减传导提示有房室旁路，但是有递减传导不能完全排解有房室旁路，需通过心动过速发作时的房室关系和特别刺激方法进展鉴别诊断。“希氏束部位逆行心房感动早于冠状静脉窦”不完全等于室房逆行感动为向心性，此时要标测右侧游离壁部以觉察是否有更早的逆行心房感动点，以免漏诊右侧隐匿性旁路。永存左上腔静脉畸形对标测的影响有此畸形时冠状静脉窦巨大，冠状静脉窦标测电极的标测价值降低，仅有助于推断旁路位于左侧或右侧，但对于左侧旁路位置远近的推断价值有限。消融途径和导管选择与操作左侧旁路经动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融操作简洁易行，是消融左侧旁路〔2.0英寸弯度的Webster红把导管的消融导管可适应于大约80％的左侧旁路的消融，其余20％的旁路可能需要其它弯度的导管。对于左后间隔及左中间隔部位旁路选择弯度较小的消融导管易于到位；而对于左侧远端旁路有时则需选择弯度较大的消融导管才能到位并有效接触。经动脉逆行途径消融左侧旁路的导管操作并发症主要为左心室穿孔、主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤等。左心室穿孔较为常见，为心包填塞的常见缘由之一；主动脉穿孔较为少见，但后果极为严峻，常导致严峻主动脉瓣返流，包括合并感染性心内膜炎而需要行主动脉瓣置换术；冠状动脉损伤更为少见，为消融导管进入左冠状动脉未被识别所致。左心室穿孔的缘由多为导管打弯和前送勾挂在二尖瓣瓣下时用力过度和过快所致，留意操作技巧或在瓣下导管到位确实有困难时改用穿间隔法可根本避开左心室穿孔；而主动脉瓣穿孔和冠状动脉损伤虽然更为少见，但却由于其操作的特别性，即使对于有阅历的术者亦难以确保完全避开。缘由是导管呈弯状跨瓣虽可避开穿孔，但这种方式跨瓣时常需边送边旋转导管，导管顶端简洁进入左冠状动脉，不得不选择导管顶端顶在主动脉窦内推送导管的方法，这种状况下假设用力过大，少数病人可能发生主动脉瓣穿孔。经动脉逆行途径在二尖瓣环心房侧标测消融指消融标测导管经左心室跨过二尖瓣口进入左心房，在二尖瓣环的心房侧标测消融。适用于导管勾挂到瓣下困难，或虽可以勾挂在瓣下但不能成功消融等状况。这一方法的操作技巧是将导管尽量回撤到适中位置，然后旋转导管指向二尖瓣口，轻轻用力较快的弯曲导管使之跨过二尖瓣口。留意如反复尝试仍不成功则应改用穿间隔途径，由于消融导管经左心室逆行跨过二尖瓣口操作时用力使导管打弯的操作有造成左心室后壁穿孔的危急，尤其消融导管在左心室内过深，用力弯曲导管并有推送操作时简洁发生。穿房间隔途径是经动脉逆行途径必不行少的补充，如有外周动脉病变和主动脉瓣病变导致经动脉逆行途径失败时必需承受穿间隔途径，少局部左侧旁路在二尖瓣环心室侧导管不易到位和消融成功，相反承受穿间隔途径在二尖瓣环心房侧简洁到位并且易于消融成功。相对于经动脉逆行途径而言，穿间隔途径可完全避开损伤主动脉瓣，穿间隔途径局限性是增加操作，只有技术娴熟者才能削减操作有关的并发症。娴熟房间隔穿刺技术不等于娴熟经房间隔途径消融，这种操作有其特别性，送入消融导管时应持续X线透视，以免电极穿破左心房，每次经鞘管送入消融导管之前均应回抽鞘管内的血液并用盐水冲管，以预防卒中等动脉栓塞性并发症投照角度RAO30°常用，该投照角度左室长轴开放好，易指引消融导管钩挂到二尖瓣环下；LAO45°是重要补充，在对导管走行有任何疑问时均应行LAO45°透视。这一透视角度有助于推断导管贴靠于间隔或游离壁，当消融导管顶端位于左希氏束下方，RAO透视下可误认为在左侧游离壁，此时如放电则将导致Ⅲ°房室传导阻滞。另外，该投照角度对消融左侧间隔部位旁路有帮助，尤其是对左侧希氏束旁旁路。右侧旁路股静脉途径操作简洁便利。消融右侧游离壁旁路时增加导管贴靠的方法有两种USR0SWARTZ鞘管加强支持。右10-11点位置的旁路用小弯导管，在SR0SWARTZ鞘管支持下呈倒“U”字塑形对于困难病例将很有帮助。右侧旁路消融应用SWARTZ其对于三尖瓣环前及前侧游离壁部位旁路的消融具有重要意义。因而，近几年SWARTZ鞘管应用于右侧旁路消融的比例增加。右侧SWARTZ鞘管的型号依据顶端弯度有SR0SR1、SR2、SR3SR4等多种，原设计为针对三尖瓣环的不同部位，后来三尖瓣环各部位均使用SR0号鞘管，其它型号根本上不再使用。上腔静脉途径很少应用消融靶点确实定最早前向心室感动点〔EVA〕和或最早逆向心房感动点〔EAA〕为消融靶点。尤其对EAEAA处A/V比值不定。间隔旁路靶点图的特别性消融射频功率由于温度掌握消融能更为有效的掌握能量的稳定释放，削减焦痂形成的几率，故建议承受温度掌握消融，预设温度为6050W。非温度掌握消融时依据消融电极贴靠程度选择功率，贴靠程度主要由导管操作因素和消融部位打算。消融电极在二尖瓣环下贴靠较好，电极四周血流少、散热慢，可选择较低的功率消融电极在二尖瓣环上和三尖瓣环上时贴靠不严密且消融电极四周血流好、散热快，可选择较高的功率20-50。放电过程中严密监测阻抗。放电5s内未阻断旁路传导者应微调5s内阻断旁路。消融时机窦性心律主要适用于显性旁路，少局部隐匿性旁路由于在心室起搏或心动过速放电阻断旁路后因心动过速终止和/或感动挨次的转变消融电极反复移位而导致不能永久阻断旁路者，亦可在有效靶点实行窦性心律下放电，接近希氏束和房室结旁路的消融亦应在窦性心律下放电。心室起搏适用于显性旁路和隐匿性旁路，但是邻近希氏束和房室结旁路有特殊性，见下面内容。3．4．3．3 心动过速适用于显性旁路和隐匿性旁路，尤其是邻近希氏束和房室结旁路特别类型房室旁路邻近希氏束和房室结旁路希氏束旁旁路定义右侧希氏束旁旁路指位于右室前间隔部位且有效靶点可记录到希氏束电位的旁路，左侧希氏束旁旁路指位于左室间隔部位且有效靶点可记录到希氏束电位的旁路。左中间隔旁路定义左中间隔旁路少见，指左侧希氏束旁旁路下方与左后间隔旁路上方这一范围内的旁路。与其它部位的间隔旁路一样，左中间隔旁路亦为X线影像与解剖部位相结合的定位，并非完全的解剖学意义上的定位。旁路分布分布范围广，包括右前、中、后间隔和左侧希氏束旁、左中间隔，在这些部位消融均有导致房室传导阻滞并发症的可能，另外旁路逆行感动挨次呈向心性或接近向心性，易与正常传导途径混淆，增加确定靶点图的难度，因此邻近希氏束和房室结旁路无论在标测上或是在消融上均有与其它旁路不同之处。标测旁路参与的心动过速发作时标测的靶点最牢靠，可完全排解正常传导途径的影响；心室起搏标测要留意排解室房传导经正常传导途径的可能；对显性旁路可在窦性心律下标测。在间隔部位操作导管的同时应严密监测QRS形态及心内感动挨次的变化，以准时觉察机械刺激阻断旁路传导部位有助于尽快标测到消融靶点，因希氏束旁旁路易被机械刺激阻断传导，假设旁路机械刺激阻断5分钟以上仍不恢复传导者可在窦性心律下在机械刺激阻断旁路传导部位稳固消融，但这种尝试性消融仅限于阅历丰富的术者。左侧希氏束旁旁路逆行心房感动挨次有肯定特别性，右侧希氏束旁、冠状窦口和冠状静脉窦远端逆行心房感动挨次时间差异较小，虽然左侧希氏束旁逆行心房感动最早，但是较以上三个部位的逆行心房感动提前较少。因此，对于逆行心房感动挨次符合以上特点时应高度疑心左侧希氏束旁旁路并且经动脉逆行途径在该部位标测。消融心室起搏下放电消融邻近希氏束和房室结旁路时不同心内感动挨次变化〔1〕心内感动挨次无转变一种可能是旁路未阻断，但阻断了正常传导途径，另〔2〕表现为室房分别一种可能是同时阻断了旁路和正常传导途径，另一种可能是阻断了旁路、未影响正常传导途径；〔3〕心内感动挨次转变、但无室房分别，多是阻断了旁路传导，但是不能排解阻断正常传导途径的可能。以上三种状况均需在停顿起搏恢复窦性心律前方可推断是否阻断了正常传导途径，因此对邻近希氏束和房室结旁路应避开在心室起搏下较长时间的放电消融。对于邻近希氏束和房室结旁路亦可以在其参与的AVRT时消融，无论阻断旁路或是正常传导途径均会表现为心动过速的突然中止并恢复窦性心律，可尽早推断消融效果，是阻断旁路或是正常传导途径，假设阻断旁路则可在窦性心律下连续稳固放电，否则马上停顿放电。接近希氏束和房室结旁路可以在窦性心律下消融，对于显性旁路，试放电5s，如不能阻断旁路则马上停顿放电，连续标测查找更好的靶点；对于隐匿性旁路，在心室起搏时标测靶点，停顿起搏后在窦性5~10s2~3s的心室起搏观看是否有室房分别或感动挨次转变等旁路阻断的现象，如旁路已被阻断，则连续在窦下心律下放电，如旁路未被阻断，则停顿放电。窦性心律下放电的优点是可准时觉察房室传导受损的征象。关于后间隔旁路后间隔部位的简单解剖构造也使该部位旁路有其特别性，局部符合右后间隔显性旁路心电图特征的典型B型预激有时在右后间隔部位不能消融成功，右后间隔部位虽然心室感动较QRS波提前明显，但是EVA和或EAA是在左室后间隔部位并5mm~10mm前上缘者不少见，对于后间隔旁路在典型右后间隔部位消融失败和在左后间隔部位〔经动脉逆行途径〕标测不到更好的靶点图时应考虑到冠状窦口内标测与消融。心外膜旁路心外膜旁路经心内膜标测不到抱负靶点图并且经心内膜不能消融成功，因此外科手术切割治疗曾是这类旁路的主要根治手段，但是近年来器械和技术的进步提高了心外膜旁路导管消融成功率，表现在以下几个方面。盐水灌注消融导管可增加损伤深度对旁路有关解剖生疏更深入造影指示冠状静脉窦及心中静脉憩室处心外膜旁路的标测与消融通过特别消融途径消融冠状静脉窦内途径消融易损及心外膜，有助于阻断左侧心外膜旁路，但是经此途径消融必需有明确适应证，另外最好承受温度掌握消融；经穿房间隔途径对左侧心外膜旁路也有肯定意义，因心房壁薄，在二尖瓣环心房侧消融可以损难过房壁全层并损及心外膜。关于右侧心外膜旁路右侧心外膜旁路在三尖瓣环水平远离心内膜，因而在三尖瓣环水平心内膜消融不易阻断旁路，但是在心房侧旁路的入口距心内膜距离短，仅为右心房房壁厚度，在此处消融易阻断心外膜旁路，该处记录的局部双极心内膜电图的A波振幅较大，可远大于V波振幅，在X线影像上此点不同于多数旁路在三尖瓣环上，而是偏离三尖瓣环较远，此处的逆行心房感动亦提前于同一水平三尖瓣环上的最早逆行心房感动点EA。对于显性心外膜旁路，如以心房侧三尖瓣环上最早前向心室感动点E〕点，亦不能阻断旁路。慢传导旁路慢传导旁路是一类具有慢传导特性的隐匿性旁路持续性交界区反复性心动过速〔Permanentjunctionalreciprocatingtachycardia，PJR：系指由位于交界区的慢旁路作为逆传支所形成的VR。其诊断要点有如下几条。①临床特点：a多见于年轻人及儿童；b扩大及〔或〕心功能不全；c药物治疗效果不好。②心电图特点：aP′波在Ⅱ、Ⅲ、avF、V2~V6导联呈负向，在avR导联呈正向；bR－P′≥P′－R。③电生理特点：a心室刺激b经旁道的室房传导呈递减或文氏传导。其他部位慢传导旁路：①非位于冠状窦口及其四周的具有递减传导特性的旁AVRTPJRTPJRT。②慢旁道参与的AVRT。导致这类心动过速的慢旁路传导速度慢，但无明显的递减传导，其心动过速的特点AVRTV、A波不融合，其间有等电位线。由于无V、A波融合，故标测EAA比典型旁路难度大。Mahaim纤维房束纤维atrial-fascicularfibe：起自右心房，经三尖瓣环和右室心内膜走行终止于右束支远端和/或其四周的心室肌，只有前传功能和递减传导特性，参与形成顺向性AVRT，QRS波群为左束支阻滞图形和电轴左偏，需与其它宽QRS心动过速鉴别诊断。标测：①沿三尖瓣环以固定频率作心房刺激，刺激信号至 Delta波间期最短的刺激部位为Mahaim纤维在心房的起始位置在此部位邻近的三尖瓣环上进一步标测查找Mahaim电位，双极记录时Mahaim电位高频双相，与希氏束电位相像。②三尖瓣环上标测到Mahaim电位的部位可作为消融靶点，可在窦性心律、心房起搏或心动过速时标测，但是最好在后两种状况下标测以准时觉察导管机械性损伤Mahaim纤维传导的位置③消融导管顶端机械刺激阻断Mahaim纤维传导的部位可作为确定消融靶点的参考消融时导管操作与右侧游离壁旁路类似。消融应在心房起搏显示Mahaim纤维传导时〔呈宽QRS〕进展，易推断消融是否有效。文献报告Mahaim纤维在三尖瓣环上5-11点位置。结室纤维〔nodal-ventricularfibe：合并于房室结双径路，起自房室结下部慢径路部位，中止于右心室，心动过速时QRS呈左束支阻滞形态、电轴左偏。与房室结折返性心动过速类似，心动过速时向心房侧可呈文氏传导，由于属宽QRS心动过速，因此需与室速鉴别，消融方法同改进房室结慢径。结室纤维与房束纤维鉴别这两种Mahaim纤维参与的心动过速QRS形态类似，需鉴别诊断，心动过速发作时在右房侧壁早搏刺激是进展鉴别的重要刺激，如能使心室和希氏束感动提前，而房室结四周的心房感动时间未提前，这说明除房室结之外房室之间还有其它联系，假设其它特征符合Mahaim纤维，可诊断为房束纤维，而不是结室纤维。排解其它宽QRS心动过速心脏畸形Ebstein畸形合并旁路大约5％～20％的Ebstein畸形病例合并预激综合征，旁道多位于右侧，常见部位为右后间隔和右后侧壁。预备承受Ebstein畸形订正手术者，旁道的阻断宜在术中一并进展。标测消融方法与右侧旁路类似，但应留意以下几点：EbsteinAVRT或房颤时病症重，应尽量简化刺激程序和削减心律失常诱发；右室房化使得靶点图的V波振幅相对较小；瓣膜下移使消融电极贴靠困难，使用加硬导管或长鞘管增加支持和稳定性有助于提高成功率和削减复发。文献报告Ebstein畸形易合并多旁路。永存左上腔静脉畸形永存左上腔静脉畸形对旁路消融的影响表现在以下三个〔1〕冠状静脉窦电极放置经左锁骨下静脉穿刺时导丝经脊柱左侧走行，类似进入降主动脉，但与进入降主动脉的主要区分是锁骨下穿刺时血液颜色暗且流出速度慢、导丝在脊柱左侧向下不过隔肌而是沿冠状静脉窦走行进入右心房〕冠状静脉窦标测合并永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦对左侧旁路的准确标测价值较小，缘由是其直径巨大，标测电极在冠状窦内近于上下垂直于二尖瓣环，而不是通常的平行走行。从冠状静脉窦记录的心房感动挨次不能准确反映心内膜的心房感动挨次，在标测上的意义主要是鉴别旁路位〔3〕消融途径由于冠状静脉窦口巨大，穿刺房间隔时应特别留神，以免经冠状静脉窦内穿入心包或左心房。其它畸形主要指镜面右位心、大动脉转位等先天性心脏畸形，必需生疏不同畸形的解剖特征和确定正常传导途径位置，以免造成传导阻滞并提高成功率。多旁路2cm以上的旁路≥2条，与单一旁路相比会增加标测难度和消融EVA或EAA，两条旁路邻近时假设放电阻断其中一条后心内感动挨次变化较小，不易觉察，致使有效靶点放电时间不够，停顿放电后可恢复传导，使操作时间和放电次数增加。因此放电过程中应严密监测感动挨次的变化，对可能阻断旁路部位应连续赐予足够时间的稳固放电，首先彻底阻断一条旁路，以削减另一条或多条旁路标测和消融的困难度。复合心律失常AVRT合并AVNRT、AVRT合并心房扑动、AVRT合并房性心动过速等。对明确的心律失常首先消融，使复合心律失常简洁化，即所谓“剥笋法4房室结折返性心动过速电生理检查与初步标测常规标测需放置标测电极于冠状静脉窦、右室前间隔〔希氏束部位、右室心尖部及高右房部位。必需明确希氏束位置，横位心者〔肥胖、老年〕冠状静脉窦口和希氏束位置较低，垂位心者〔肺气肿、瘦长体形、儿童〕冠状静脉窦口和希氏束位置较高，电生理检查内容包括房室感动挨次、房室传导特性、房室逆行感动挨次、房室逆行传导特性及S1S2刺激不能诱发心动过速时可承受S1S2S3刺激或快速S1S1刺激诱发心动过速，必要时加用异丙肾上腺素诱发心动过速。尽管如此仍有少局部病例不能诱发心动过速。无论在射频消融前是否已明确诊断AVNRT，均应放置冠状窦标测电极，缘由有以下几个方面：第一，对于AVNRT的诊断具有参考价值；其次，在确定消融部位方面具有和希氏束电极同样重要的意义；第三，冠状窦电极记录的A波振幅较大，且图形稳定，推断放电过程中的房室关系最为简洁牢靠。对于电生理刺激未能诱发心动过速患者的处理策略12导联心电图符合典型AVNRTAVNRT；假设无明确的房室结前传跳动现象，则不宜消融；⑵病史中的12导联心电图达不到典型AVNRT生理检查时有明确的房室结前传跳越现象，但未能诱发心动过速，疑心AVNRT者，不应进展消融。AVNRT分型〔1〕AVNRT，又称为慢快型AVNRTAVNRT95%以上；不典型AVNRT，包括快慢型和渐渐型，不典型AVNRT应与房速和AVRT进展鉴别，在排解后两种心动过速前方可诊断。AVNRT的特别表现AVNRTVA1：1关系，但是也有特别VA1：2、2：1或文氏传导关系，这种特别表现多发生在心动过速起始时，随着心动过速的持续或应用异丙肾上腺素后VA1：1关系，因此易于诊断。消融途径和导管选择与操作常规承受股静脉途径标测与消融，可承受多种类型消融导管。对导管不易稳定贴靠于有效靶点部位者可承受SR0号的SWARTZ静脉窦口巨大者。常用投照角度包括RAO3°和LAO4RAO3°可准确推断消融电极的〔心室后〔心房、上〔希氏束、下〔冠状窦〕LAO4°可推断消融电极的上、下和左〔游离壁、右〔冠状窦〕LAO45°的意义在于明确消融电极与间隔的位置关系，即明确消融电极是否贴靠于间隔，削减导管未贴靠间隔状况下的无效放电。消融靶点确实定自希氏束至冠状静脉窦口依次分为上、中、下3个区，首先在中1/31/3段交界处四周标测，假设消融无效可向下或略向上查找靶点，但是仍应满足以下条件：〔1〕局部双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V〕局部心内膜电图无希氏束电位电极稳定贴靠于间隔。AVNRT合并于永存左上腔静脉畸形永存左上腔静脉畸形时冠状静脉窦口巨大，不仅使导管操作难度大，而且靶点位置也有特别性，有效靶点多位于冠状静脉窦口上后缘，因此冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦口位置与外形有利于指导标测消融。对于合并这种畸形的AVNRT的标测与消融LAO45°透视更重要，有利于消融电极在放电过程中保持在有效靶点部位。消融射频功率及放电方法60度。非温度掌握消融时依据消融电极贴靠程度选择功率15~30W，放电过程中严密监测阻抗和心律。放电15秒后无交界心律消灭者应重标测。放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通常状况下承受固定能量连续放电法。放电过程中交界心律渐渐削减是消融成功的间接指标，放电时间一般在60S以上，固然在有停顿放电指征时〔见下文〕应随时停顿。消融时机窦性心律多承受在窦性心律下消融，放电过程中严密监测以下内容〔1〕消融电极位置要保持电极位置稳定，放电过程中因交界心律的影响电极易移位，因此需在持续X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应停顿放电并重标测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有肯定程度的摇摆，则可连续放电〔〕交界心律频率交界心律频率过快130BP〕提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生VA阻滞，应马上停顿放电，并在偏低部位标测与消融；〔3〕VA阻滞VAVAA波脱落。交界心律是消融有效的表现，其V：A=1：1VA0ms左右，是因消融慢径后感动同时沿希氏束下传和经快径路逆传，VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前兆，消灭VA阻滞应马上停顿放电，以避开造成不行逆性损伤。局部病例即使在远离希氏束的较低位置消融也易造成VA阻滞，假设在屡次放电中反复消灭VA阻滞，而停顿放电后房室传导完全正常PR间期延长应马上停顿放电。心房起搏优点是较快的心房起搏频率抑制了放电过程中的交界心律，整齐的节律有利于保持导管位置稳定，但是交界心律又是放电有效的指标之一，抑制后不易推断消融效果。4．4．3．3心动过速一般不应用消融终点与成功标准消融终点〕房室结前传跳动现象消逝，并且不能诱发VNR〔2〕前传跳动现象未消逝，房室结前传跳动后心房回波存在或消逝，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速〔3〕消融后消灭的持续性I度或I度以上的房室阻滞成功标准〔1〕房室结前传跳动现象消逝，并且不能诱发AVNRT，心动过速诱〔2〕房室结前传跳动现象未消逝，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发VNR〔〕无I度以上的房室传导阻滞。5 RFCA近年依据房性快速心律失常的电生理机制和解剖学根底一般将其分为局灶性房性房性心动过速〔简称房速、大折返性房速〔包括心房扑动[简称房扑]和手术切口折返性房速、〔简称窦速〕〔简称室上速〕的5％左右。近年来RFCA治疗房速的病例在渐渐增加，成功率为50％～90％，并发症1％、复发率为10％～30%，未见死亡病例报道。房速消融成功率偏低的缘由是由区是否位于三尖瓣环-下腔静脉狭部一般将房扑分为典型房扑和非典型房扑。典型房扑的消融成功率>90%，复发率<10%，无死亡病例报道。目前有关非典型房扑〔又称非狭部依靠的房扑、手术切口折返性房速以及不适当窦速RFCA治疗的报道尚少，成功率亦较低，方法RFCA2种方505％，未见死亡病例报道。线性消融主要包括双房消融和单纯右房消融，前者的成功率在50％左右，并发症发20％；后者的成功率为6％~25%，并发症发生率<10%。上述房颤的各种消融方法目前均未成熟，在病例选择上应格外严格。RFCA电生理检查：主要目的是确诊房速。通常状况下并不困难，但对于位于希氏束旁或冠AVNRTAVRT相鉴别。标测：主要承受感动标测。由于房速的主要起源部位为终末嵴、冠状窦口及其四周或肺静脉开口部，故这些部位为重点标测部位。首先依据房速时高位右房、冠状窦、终末嵴、A1~2根消融导管、左房房速用1根消融导管通过未闭卵圆窗孔或穿房间隔在右、左房内进展标测，AA波比体表心电图最早P25ms以上，并为心房内最P波与T波相融合而难以确定其起点时，可通过P波与T波分开，或以心内某一固定部位〔如高位右房〕的电图作A波呈QS型亦是确定消融靶点的牢靠方法。消融：10s，输出功率20～30W或预设温度60℃，如有效〔10s内房速终止，连续放电至60，稳固放电60。最好承受温控消融。成功消融终点：承受各种心房刺激方式〔包括静脉滴注异丙肾上腺素〕均不能诱发房30min重复上述刺激。典型房扑电生理检查：诱发房扑，记录房扑时的心房感动挨次以及窦性心律时冠状窦口和低位右房起搏的心房感动挨次。标测与消融：通常承受解剖定位法，即消融三尖瓣环至下腔静脉之间的狭部。既往承受的另外两条消融径线，即三尖瓣环至冠状窦开口及冠状窦开口至下腔静脉开口径线已较4mm8mm20~40W或设定60℃。在左前斜位透视下，以三尖瓣环5~6点，局部电图为小A波大V波处为起点；然后在右前斜位透视下逐点回撤导管，直至下腔静脉开口，每点放电30~60s，每次回撤的距离为3~4mm，留意各点间的连续性以提高消融成功率。回撤消融导管过程中应强调保持导管顶端始终在冠状窦电极下方，由于消融导管高于冠状窦电极时有可能损伤房室结，导致完全性房室传导阻滞。假设导管移动过程中顶端高于冠状窦电极，则应经左前斜位透视确保其偏离房间隔而不致于损伤房室结。成功消融终点：三尖瓣-感动挨次转变消融前无论起搏冠状窦口还是右房下侧壁，右房感动挨次均呈顺时针和逆时针双向传导；消融达终点后起搏冠状窦口时右房感动挨次呈逆时针方向，而起搏右房下侧壁时右房感动呈顺时针方向。该方法最为常用。②消融后起搏冠状窦口和右房下侧壁时消融径线上消灭宽间期双电位。消融成功后观看30min重复上述刺激。非典型房扑和手术切口折返性房速电生理检查：进展心动过速的诱发，其确诊依据心电图和病史标测：这两种类型心动过速的标测方法类似，使用传统的标测系统进展标测均较为困难，建议最好使用CARTO系统或非接触标测系统〔EnSite3000〕进展标测。消融的靶点为非典型房扑折返环的缓慢传导区或手术切口折返性房速术后瘢痕之间的狭窄“通道〔channe稍快的频率起搏，直至起搏时的P波形态和心内感动挨次与心动过速时的一样，且心动过速被不终止，即到达隐匿性拖带。然后局部微细调整导管位置，以刺激信号至P波的间期〔S－P间期〕最短的部位作为消融靶点。对于手术切口折返性房速还可通过记录双电位和心房静止区，确定手术切口和补片的边界，然后从手术切口或补片的边界开头，线性消融至心房的固有解剖屏障〔如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口。10s20～30W60~70℃，如有效，60s60s。最好承受温控消融。消融终点：承受各种心房刺激方式〔包括静脉滴注异丙肾上腺素〕均不能诱发心动过30min重复上述刺激。不适当窦速电生理检查：用于确诊不适当窦速。其电生理诊断标准为：①排解能被心房程序刺激诱发的心动过速，特别是起源于终末嵴头端四周或右上肺静脉的房速；②留神动过速的频率消灭变化时〔如静脉应用阿托品或异丙肾上腺素向下移动；③证明心房感动挨次为自上而下，最早感动点位于终末嵴上方；④心动过速的开头和终止呈心率渐渐加快或渐渐减慢的特点。因此，在不适当窦速的电生理检查时最好1020极的终末嵴电极导管。标测和消融：在X线影像或心腔内超声〔ICE〕的指引下，自终末嵴的最上方和最早3～4cm〔1/3交界处。然加速然后继之以显著下降，或消灭交界性心率提示该处为有效消融部位，放电时间最少60～90s。成功消融终点：消融终点为静息心率和静滴异丙肾上腺素或静脉注射阿托品后的最大30％以上，同时伴有心房最早感动点的下移〔仍为窦性P波形态。RFCA局灶性消融时除放置冠状窦和高位右房电极外还应常规放置1～2根肺静〔简称房早〕的常用诱发方法包括：心房起搏、静脉滴注异丙肾上腺素、电复律后等待复发等。标测和消融：①局灶性消融通过自发或诱发的房早或房颤发生时的心内感动挨次初步确定发动房颤的局灶〔foci〕所在的大致部位。对于起源于肺静脉的局灶，可标测房早或房颤发生时肺静脉的最早感动点，然后对该点进展消融，亦可在窦性心律下标测肺静脉开口部的肺静脉电位分布状况〔通过肺静脉环状电极，然后消融肺静脉开口部存在肺静脉电位的部位。承受后一方法时首先消融肺静脉电位最提前的部位，然后再依据消融后该肺静脉开口部感动挨次的变化逐点消融开口部其他存在肺静脉电位的部位，直至消融部位以远全部的肺静脉电位均消逝。通过其他消融器械〔如肺静脉超声球囊〕进展肺静脉消融的研究目前较少，尚有待进一步观看。鉴于目前的房早/房颤诱发方法常难以觉察房颤全部的局灶〔心房壁或腔静脉〕的局灶，承受感动挨次标测确定其所在部位，然后进展消融。肺静脉或腔静5020～30W30～60s。增加放电功率和温度有增加肺静脉狭窄的风险。②线性消融左房消融的常用径线有344根肺静脉外侧径线或左房后壁顶端径线＋左、右肺静脉外侧径线〔连于顶部径线和二尖瓣环之间；右房线性消融的常用径线有3〔1~4〕条，分别为上腔静脉〔SVC〕－下腔静脉〔IVC〕连线、间隔部消融线〔穿过卵圆窝〕及三尖瓣环〔TA〕－下腔静脉〔IVC〕连线。为更好的推断心房CARTO融时温度及功率设定同局灶性房速的消融。肺静脉点状消融的终点为重复消融前诱发方案房早/肺静脉开口部的肺静脉电位为消融靶点者的消融终点为肺静脉电位消逝。线性消融的终点为消融径线的透壁连续。6室性心动过速正常心脏室速定义正常心脏室速指发生于无明确器质性心脏病的室性心动过速，依据其起源部位不同分为右室特发性室速和左室特发性室速6．1．1.1右室特发性室速局灶心肌起源，多见于右室流出道部位，少局部起自右室非流II、III、AVF导联呈高幅RI导联QRS低幅多相〔间隔〕或呈R形态〔游离壁VL导联呈QS胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态。起源于右室下壁右室流入道部位者称为右室流入道室速，与右室流出道室速心电图的突出区分在于II、III、AVFQRS主波向下和AVL导QRS主波向上。6．1．1.2左室特发室速6．1．1.2．1希蒲系起源的室速多起源于左后分支部，又称为左室间隔室速，QRS宽度多小于0.14ms、呈右束支阻滞形态、肢导联电轴左偏或极度右偏，多有室房分别；少局部起源于左前分支部，QRS呈右束支阻滞形态、肢导联电轴右偏，多有室房分别。6．1．1.2．2局灶心肌起源的室速起源于左室流出道及左室游离壁，前者称为左室流出道室速，心电图与右室流出道室速相像之处是II、III、AVFQRS呈高幅R形态，与右室流出道室速不同之处表现在以下几个方面1〕I导联QRS振幅大，可呈Q、RS和RV1导联R波振幅较大或呈右束支阻滞形态〔V1~V3导联RR1>R2<R〔4V5~V6导联QRS终末部有S波。6．1.2心动过速的诱发常规进展心房及心室S1S1150BPM后重复刺激诱发，可提高诱发成功率。6．1.3消融导管选择与操作6．1.3．1右室流出道室速线透视以LAO45°为主。LAO45°管的上下左右位置，有助于定位和指引导管操作。6．1.3．2右室非流出道室速对右室流入道室速和心尖部室速可承受较大弯度的标测消融电极导管，以利于到位。对右室前壁室速可承受多种型号的标测消融电极导管。6．1.3．3左室间隔部室速EPTOSYPKA等优选，WebsterX线透视以RAO30°LAO45°相结合，RAO30°的主要意义是推断消融电极在间隔的准确位置，LAO45°主要意义是推断消融电极是否贴靠于室间隔，对阅历不丰富者LAO45°有其必要性，而阅历丰富的医师常常仅承受RAO30°透视。6．1.3．4左室流出道室速可承受多种型号的导管，X线透视以LAO45°为主。6．1.4标测6．1.4．1希蒲系起源的室速主要承受感动挨次标测，以心动过速时最早P电位处为消融靶点。对于QRS呈右束支P电位，有效靶点处P电位较QRS20ms以上，并且较H电位明确提前。标P电位后应向四周移动标测电极以找到最早的PP电位处才是消融靶点。P到PP电位不肯定提前或不肯定最提前。左室间隔室速标测时导管机械损伤中止心动过速常见，一般会被再次诱发，但是假设不能诱发可在机械损伤中止心动过速部位记录到明确P电位后消融。对于希蒲系起源的心动过速标测时可能犯的错误是只强调查找P电位，而未强调P电位提前程度，在左室间隔面较大范围由于导管操作没到位而未能有效的标测到P电位，仅在希氏束或左束支旁才记录到P电位〔可能是希氏束或左束支电位房室传导阻滞的可能，因此必需强调最早P电位且明显提前于QRS起点处才是消融靶点。少数病例最早P电位位于希氏束旁，在该处消融前必需确定该P电位最早，并且早于希氏束电位。6．1.4．2局灶心肌起源的室速右室流出道室速、右室流入道室速、左室流出道室速和左室游离壁部位心肌起源的室速标测方法类似，可承受感动挨次标测和起搏标测〔1〕感动挨次标测在心动过速时标测最早心室感动点，该点心室感动较QRS20MS以上。该标测方法缺点是初步标测的最早感动点不够精准，可能还有更早的感动点，因此标测到“最早”感动点后应在四周微移导管，以推断靶点部位心室感动是否最早。另一缺点是需在心动过速发作时标测，局部〔〕起搏标测是局灶心肌起源室速主要标测方法，以起搏时与心动过速时12导联QRS形态完全一样的起搏点为消融靶点QRS切迹三个方面几乎没有任何差异，这种标测方法的优点是靶点位置明确，完全一样就是完全一样，不象感动挨次标测那样很早的感动点不肯定是最早的感动点。起搏标测必需以同次描记12导联心电图为参照，不能诱发心动过速者不行用以前的心电图为比照，一方面无法评价消融效果，另一方面不同次描记的心电图因导联位置不同也会使标测不行靠〔〕不同标测方法结合应用对于流出道室速，尤其是右室流出道室速往往可依据心电图将其定位于较小范围，因此可直接承受起搏标测。但是对于心电图定位不明确者或范围较大时可首先承受感动挨次标测。左室流出道室速可起源于主动脉窦内或主动脉瓣下的左室流出道，成功靶点位于主动脉窦内时起搏有时不能有效夺获，而需要感动挨次标测。主动脉窦内室速有时在左冠状动脉主干内亦可记录到较提前的心室感动，所以要同时行冠状动脉造影排解这种可能。6．1.5消融6．1.5．1功率选择最好承受温控消融，预设温度60度。承受功率掌握消融时依据电极贴靠程度与位置选择不同功率，贴靠紧时选择较低的功率，消融部位在重要部位如邻近希氏束时选择较低的功率。6．1.5．2消融〔1〕2〕心动过速频率加快〔3〕心动过速频率变慢。15秒仍未终止室速者应重标测。对于室速起源邻近正常传导途径者，如左侧希氏束旁起源的室速不能在心动过速持续发作过程中反复屡次消融1〕终止心动过速而保存正常房室传导〔2〕未中止心动过速但阻断了希氏束，在连续消融或刺激中止心动过速后才能觉察希氏束被阻断45后刺激中止心动过速，在窦性心律下放电，通过程序刺激评价消融效果。器质性心脏病室性心动过速的RFCA器质性心脏病并发的VT病。除束支折返性VT外，器质性心脏病VT的标测较困难，且成功率低，复发率高，因此VT和扩张性心肌病引起的VT消融成功率分30％～7068％。致心律失常性右室发育不良〔AVRD〕VT的消融不易成功。器质AVRD的VT消融成功后可能消灭与消融前的QRS波群形态不同的VT。束支折返性VT100％。6.2.1VT：需在VT发作时进展标测，目的是确定消融导管顶端位于VT折返现隐匿性拖带；③隐匿性拖带的刺激后间期≈室速间期；③隐匿性拖带时的刺激信号－QRS间期/室速周期<0.7；④刺激信号－QRS间期≈舒张中期电位－QRS间期。上述指标通常在结合使用时方具有较高的消融成功率。型三维标测系统〔如CARTO系统〕用于心肌梗死VT标测的优势在于，不但能够显示梗死区瘢痕的几何外形，并能显示VT折返环缓慢传肌梗死后VT和深度，建议选用盐水灌注消融导管进展消融，一般预设温度60～70℃〔使用盐水灌注消融导管时降至4～4℃，功率输出4～50，放电时间6120。假设在40s内VT不终止，则停顿放电，重标测。QRS波群多为完全性左束支阻滞或室内VT时每个V波前都能记录到希氏束电位〕或右束支电位③每个VT时H-V间期一样，等于或长于室上性波动的H-V间期；④V-V间期的变化总是继发于H－H间期或RB－RB间期的变化。需要留意的是，束支折返性VT常合并起源于心肌的单形性VT。束支折返性VT在记录到RB处进展消融。放电可在窦律下或心动过速时进展，功率输出15～30W，温度6040～60s。ARVD性室速：由于ARVD为进展性疾病，且RFCAVT的复发率较高，故仅限于反复发作、药物治疗无效时尝试消融。7 儿童快速心律失常〔见另文〕8射频消融特别问题及有关并发症可能导致死亡的缘由及预防措施心包填塞是最多见的死亡缘由，心包填塞导致死亡的主要缘由是〔1〕未准时诊〔2〕高压力部位裂开或心脏不易闭合部位裂开，心包填塞速度快、病症重，并快速消灭呼吸心跳停顿〔3〕未能进展有效的心包穿刺引流传统心包穿刺引流方法对急性心包填塞效孔的可能性。而“X线和造影剂指示下心包穿刺引流术”是快速、准确、有效的缓解心包填X线和造影剂指示下心包穿刺引流术”仍是首先应用的抢救措施，可根本保持血液动力学稳定至外科手术〔4〕外科手术修补条件不具备。肺栓塞主要发生在解除卧位开头活动时，大的栓塞很快导致呼吸心跳停顿而丧失抢救时机，因此主要在于预防。损伤左冠状动脉主干损伤左冠状动脉主干可导致患者死亡，主要与以下操作有关〔1〕跨主动脉瓣操作时电极进入左冠状动脉主干这种操作对正常左主干一般不会造成老年患者〔2〕误在左冠状动脉左主干内消融局部左室流出道室速消融部位在主动脉窦内同时行冠状动脉造影确定左主干开口位置。术后发生的完全性房室传导阻滞术后突然发生完全性房室传导阻滞是术后猝死缘由之一，对于消融过程中有损伤正常传导途径者术后应监护。气胸经过准时正确处理气胸一般不会导致死亡，但是对于肺功能原来就有严峻障碍者发生大气胸时未准时识别也会导致死亡入肺者〔抽出空气〕不宜同次在对侧锁骨下静脉穿刺，以免消灭双侧气胸导致死亡。过敏反响处理原则进展。导管室除颤器故障心导管室必需有2台处于备用状态的除颤器合并症脑血管