华法林用药警戒

关于华法林的用药警戒华法林作为最古老的口服抗凝药物是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物但是由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区例如如何选择适应证平衡获益和风险剂量的选择与调整、国际标准化比值（I异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题为了正确合理地使用华法林保证患者用药安全我们根《中华人民共和国药典》（20），药品说明书，20《华法林抗凝治疗的中国专家栓。一、适应症环体。二、药理作用机制过γ－才，维生素参与华法林是一种双香豆素衍生物通过抑制维生素及其2环氧化（维生素环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表白调节素和的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K拮抗。香能。三、华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体和型异构体的混合物华法林经胃肠道迅速吸收，生物利用度高，口服9分钟后血药浓度达峰值，半衰期3～4小时，在血液华。1遗传因素：达到同一I平，白种人和中国人对华法林的耐受剂量明显不同，主要遗传因素包括：（）华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现，编码细胞色素P450P素K氧化还原酶C1(VK某些位点的多态性可导致对华法林的需求量减少，还可能与副作用增加有关。（）华法林的先天性抵抗，先天性华法林抵抗的病人需要高出平均～2倍的剂量才能达到抗凝疗效，可能与华法林和肝脏受体的亲和力不同有关。（）凝血因子的基因突变。2环境因素：药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因此，服测IS华法林异构体比R华法林异构体的抗凝效率高倍因此干扰S华法林异构体代谢的因素更为重要保泰松磺吡酮甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶抑制S-法林异构体代谢均可明显增强华法林对凝血酶原时间（P的作用。而西咪替丁和奥美拉唑抑制R华法林异构体的清除，仅轻度增强华法林对P的作用胺碘酮是和两种华法林异构体代谢清除的强抑制剂，西患者的P不产生影响与华法林相互作用的常见药物和食物见附表饮食中摄入的维生Ｋ。服用华法林的患者，应避免与非甾体抗炎类药物同时服用，包括环氧合酶—选择血危险，如急性冠动脉综合征(A或近期置入支架的患者。状。四、用法用量口服抗凝治疗目标I国际标准化比值）范围：人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症：INR2.其他适应症：INR2.00成人常用量：口服第～天～4mg(体弱及糖尿病患者半量即可，天后可给维持量一日25m可参考凝血时间调整剂量使I达～3因本品起效缓慢，治疗初天由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态如须立即产生抗凝作用，可在开始同时应用肝素，待本品充分发挥抗凝效果后再停用肝素。五、不良反应（出血抗凝治疗可增加患者出血性并发症风险华法林钠治疗普遍报（1-0%的不良反应为出血并发症每年约有8%用华法林钠患者出现出血因此在治疗前以及血，华法林目标为IN～时严重出血的发生率为每年1～3，颅内出血的发生率为0～0出血可以表现为轻微出血和严重出血，轻微出血包括鼻出血牙龈出的可发生颅内，腹膜后出血引致需住院或输血。房颤中抗凝和危险因素（ATIA册研究中房颤患者服用华法林颅内出血的年发生率为0.％未抗凝治疗的患者为0.％。。抗年有多种评估方法应用于临床，其中HAS-统被推荐用于房颤患者。评分为～2分者属于出血低风险患者，评分≥分时提示患者出血风险增高。接治加栓。（）非出血不良反应：除了出血外，华法林还有罕见的不良反应：急性血栓形成，第～天出现，可能与蛋白c和蛋白S。六、禁忌症1.孕孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常；2.血倾向（威勒布兰德病，血发病，血小板减少及血小板功能病）3严重肝功能损害及肝硬化；4.经治疗或不能控制的高血压；5.期颅内出血或颅内出血倾向，例如脑动脉瘤；6有跌倒倾向；7中枢神经系统或眼部手术；8胃肠道或泌尿道出血倾向，例如原有胃肠出血9憩室病或肿瘤；1染性心内膜炎、心包炎或心包积液；11.呆，精神病，酗酒及其他情况病人无法满意地依从剂量指示及无法安全地进行抗凝治疗；1华法林或任何本品片内辅料过敏者。七、注意事项1.治疗老年人需特别注意必需确定病人依从性及病人是否有能力严格执行剂量法强INR测。2.患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜长期治疗非常困难可以考虑以下两种方法：（）找出并治疗出血的原因（）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗，或者在合适的患者改用抗血小板药物。3.别提醒临床医生注意对有房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后、心肌梗塞、深静脉血栓及肺栓塞等血栓栓塞性疾病病史尤其有上述病史的老龄育龄期妇女患者，一定要详细询问病史、既往史、用药史、月经史及有无出血或血栓症状，检查I。4.法林的抗凝作用能被维生素K拮抗，所以在服药期间慎用维生素K，脂溶性维生素Ⅰ，脂溶性维生素Ⅱ，注射用脂溶性维生素（Ⅱ）注射用水溶性维生素等含有维生素的药物和制剂。5.科围手术期的处理临床经常会遇到长期服用华法林的患者需要进行有创检查行桥接（）血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前I恢复到接近正常范围（INR）中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素500U）与华法林重叠（）具有高度血栓栓塞风险的患者，当I降时（术前日，开始全剂量普通肝素或低分子肝素治疗术前持续静脉内应用普通肝素至术前小时停药，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，术前2小时停用（）进行牙科操作的患者，可以用氨甲环酸，氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物或术前2-天停华法林（）若INR需要及早手术，可予患者口服小剂量（～2维生素，使I快恢复正常（）术后，根据手术出血的情况，在术后122小时重新开始肝素抗凝治疗，血风高的术，延迟术后4～7小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法治疗。6妊娠期间抗凝华法林能通过胎盘并造成流产、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初个月华法林相对禁忌。而肝素不通过胎盘，是妊娠期较好的选择。瓣膜病房颤的妊娠患者血栓栓塞风险很高，可在最初个月和后个月分别给予肝素抗凝，中间个月可给予华法林，此时I该控制在22以减少对胚胎的影响。华法林对哺乳婴。表1升高或出血时的处理I常升高或出血情况I3≤4.5并）I4＜10.0并）

需采取的措施适当降低华法林剂量（5%-20%服次，1后复查I当I复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗。或加强监测I否能恢复到治疗水平同时寻找可能使I高的因素。停用华法林肌内注射维生素（1.0-2后复查IR1I后重新以小剂量华法林开始治疗I10并）重血（无论I平如何）

停用华法林，肌内注射维生素(5-12后复查IINR1＜后重新以小剂量华法林开始治疗若患者具有出血高危因素可考虑输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa停用华法林肌内注射维生素（5m新鲜冰冻血浆凝血酶1原浓缩物或重组凝血因子Ⅶ，随时监测I病情稳定后需要重新用的性表2药品、食品、膳食补充剂与华法林的相互作用影响程度

抗感染药 心血管药物

非甾体消炎药及免中枢神经疫系统药系统药物物增 强

胃肠道药中草药成物和食物 分

其它药物高度可能很可能

环沙星方磺胺甲恶唑红素氟唑、口服异烟肼甲硝唑凝道伏唑阿莫西林克拉维酸霉、拉素、伊康唑氧那韦四环素

酮妥、尔卓；非贝特罗、洛先后的双作用）阿匹林伐汀奎丁；罗尼罗伐汀

吡康乙氨司来丙扰多

合肝疾 咪病酞、他芒果奥曲美拉唑林氟水苯增葡萄柚后制双作用）

尔、合代谢芦、齐苓膏 通左咪唑、氟嘧啶、参当吉西他滨/、夏氟嘧啶、枸杞他托定阿西林莫西林氨甲环酸剂氯素、加沙星康可能唑外用凝胶萘、沙、氟星、沙那韦比芬

毒胺酮；丙吡罗美宗

塞昔布、来丙非林、美水酸

酯 利他

阿波糖、环磷酰胺/甲氨蝶呤/丹参甲氟嘧啶；水酸达霉素、异环酰胺、妥抗不头孢孟多孢可恶苯扎贝素能 唑

左咪唑、氟西与 依托泊苷/丁喹