心脏瓣膜病治疗指南2006

心脏瓣膜病治疗指南2006心瓣膜疾病重要的心血管疾病。近年来瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重大进步ACCAHA于20068月发表《心瓣膜疾病疗指南（2006年修订版）》，该指盖了心瓣膜疾病断与治疗的各个方面，反映域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实一个纲领性文件。一、一般原则（一）超声检查的强适应证1.舒张期心脏、连续性心脏杂全收缩期心脏杂、收缩晚期心脏杂喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂射到颈或背部的无症状患者。2.有心力衰竭肌缺血和（或）、晕厥、血栓栓、感染性心内状或体征或器质性心脏病临现的心脏杂音患者。3.≥3缩中期心脏杂音的无症状患者。（二）心内膜炎预防治疗的强证1.人工心膜患者和有性心内膜炎史的患者。2.复杂性发绀型先天性心脏病患者（即，单心室、转位和Fallot四联症）。3.外科手术建循环-肺特环分流的患者。4.先天性心脏畸形尤其是那些脉瓣二瓣畸形患，后天瓣膜功能不全的患者（即心脏病）。5.做过瓣复术的患者。6.肥厚型肌病有隐匿性息性梗阻患者。7.二尖瓣脱垂并且听诊有瓣膜和（或）超声心图检查显叶增厚。（三）风湿预防的强适应证风湿热伴或不伴风湿性心肌炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接防治疗，防止风复发。二、特瓣膜损害（一）主动脉瓣狭窄1.超声心动检查（成像、频谱和多普勒）的强应证1）诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。2）评估主动脉瓣狭窄患者左室壁厚度、大小能。3）再次评估主动脉瓣狭窄诊确并且症状或体生变化的患者。4）评估主动脉瓣狭窄患者妊间血流动力学异严重程度和室功能。5）应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者：严重主动脉瓣狭窄每年一次。中度主窄每12年一次。轻度主动脉瓣狭窄每35次。2.心导管检查的强适应证1）有冠状动脉疾病危险的主瓣狭窄患者，主瓣置换术前行冠状动脉造影术。2）有症状患者无创性检查结肯定或无创性检临床结果判断主动脉严重程度不符时，采用心导管检查测量动力学，主动脉瓣狭窄的程度。3）主动脉瓣狭窄者考虑做脉自体（Ross手术）并且无创性检查不能发现冠状动脉起源时，主动脉瓣置换术前做冠状动脉造影术。3.评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄的相对适应证1）多巴酚丁胺负荷超声心动图检查评估低血流/低压差主动脉窄和左心室功能患者。2）心导管检查采用滴注多巴胺方法测量血流学，有助于评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。4.主动瓣换术的证1）有症状严重主动脉瓣狭窄患者。2）严重主动脉瓣狭窄患者科冠状动脉搭桥术时。3）严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术时。4）严重主动脉瓣狭窄患者并心室收缩功能不射血分数＜0.50）时。5.主动脉瓣球囊瓣膜成的相对适应证1）血流动力学不稳定的主动狭窄成人患者主瓣置换术高危时，可主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行手术的桥梁。2）主动脉瓣狭窄成人患者由重疾病不能施行脉瓣置换术可以施行主动脉瓣膜成形术作姑疗。（二）主动脉瓣反流1.诊断最评估的证1）超声心动图检查应当用于证实有否急慢性主动瓣反流及重程度。2）超声心动图检查应当用于诊断与评估慢性脉瓣反流（包括瓣膜主动脉根部大小及形态）的原因，应当评估左心室肥厚、大小（即容积）和收缩功能。3）超声心动图检查应当用于脉根部扩大的患评估反流和主动脉扩大的严重程度。 4）超声心动图检查应当用于无症状严重主反流患者定期再左心室大小和功能。 ）核素心血管显像或磁共振成像应当用于瓣反流患者初次和序列评估静息状态下左心室容积和功能以及超声心动图检查异常者。6）超声心动图检查应当用于症状或症状变化再次评估轻中度或重度主动反流。2.药物治疗的强适应证严重主动脉瓣反伴有症状或左心室功能不全，由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时，有指征长期应用血管扩张剂治疗。3．心导检查的强适应证1）主动脉瓣反流患者，在无检查不能做出结与临床表现不吻合时征行主动脉根部血管造影和测量左心室等心导管检查，评估反流严重程度、左心室功能或主动脉根部大小。 ）有冠状动脉疾病危险的患者，在主动脉术前有冠状动脉造影术指征。4．主动脉瓣置换术或主的强适应证1）无论左心室收缩功能状况，有症状严重主瓣反流患者。2）慢性严重主动脉瓣反流和左心室收缩功能（射血分数≤050）的无症状患者。 3）慢件严重主动脉瓣流患者做冠状动脉搭桥术动脉等心脏瓣膜时。（三）升主扩张伴主瓣二瓣畸形的强适应证1．已知主动脉瓣二瓣畸当做最初的经胸超声心动图检查，确定主动脉根部和升主径。2．超声检查不能确定主动脉根升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形有指征施行心脏磁共振成像或心脏计算层摄影。3．主瓣二瓣患者并且主动脉或升主动脉扩大（直径＞40cm，应当采用超声心动图心脏磁共振或计算机体层摄影，序列动脉根部和（或）升主动脉的大小和形每年一次。4．主动瓣畸形患者如果主动脉或升主动脉直径＞50cm或直径增加速度≥05cm／年，有指征施行外修复主动脉根部或置主动脉。5．主动瓣畸形患者由于严重主瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全导致反果主动脉根部或升主动脉直径＞4．5cm，则有指征修动脉根部或置换动脉。（四）二尖瓣狭窄1．二尖瓣狭声心动图检查的强适应证1）诊断为二尖瓣狭窄的患者估其血流动力学的严重程度（评估压，二尖瓣面积和肺动脉压力），评估伴瓣膜损害，评估瓣膜形态（以决合行经皮二尖瓣球囊成形术）。2）已知二尖瓣狭窄，有症状和体征患者的再评估。3）二尖瓣狭窄患者，当静息勒超声心动证据床证据、症状和体征时，应行运动负荷超声心动图检查，评均压力阶差和肺动脉压力。4）二尖瓣狭窄患者，应行经超声心动图检查估是否存在左心房血考虑进行经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的，进一步评估二尖瓣反流的严重。5）当经胸超声心动图检查不提供二尖瓣狭窄充分的临床数据时，食管超声心动图检查，评估二尖瓣形态流动力学情况。2疗1）二尖瓣狭窄和心房颤动（性、持续性或永）患者。（2）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件，即便是窦性心律。3）二尖瓣狭窄患者伴左心房血栓。3．有流动力学评估应证1）无创检查结果未得出结论创检查结果与临查对评估二尖瓣狭窄分歧时，应当做心导管检查评估血流动，从而评估二尖瓣狭窄的严重程度。2）多普勒平均压力阶差和瓣积测定结果不一二尖瓣狭窄患者征做心导管血流动力学评估括左心室造影术（评估二尖瓣反流的严重程度）。4．经皮二尖囊瓣膜成形术的强适应证1）有症状（心能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级）的中、重度二尖瓣狭窄和瓣膜合经皮二尖瓣球囊成形术、没有左心房或中、重度二尖瓣反流的患者。2）无症状的中、重度二尖瓣、二尖瓣形态适皮二尖瓣球囊成形术、肺动脉高压（静息肺动脉收缩压＞50mmHg或运动时＞60mmHg）、没有左血栓或中、重度二尖瓣反患者。5．二尖瓣外科手术的强适应证1）有症状（NYHA功能分级级）的中度、重度二尖瓣狭窄患者，况有指征施行二尖瓣外科手尽可能施行修复术）：①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力；②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，中、重度二尖瓣反流，禁忌施行经皮二球囊成形术；③有术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二球囊成形术时。2）中、重度二尖瓣反流的有中、重度二尖瓣的患者，应当施行二换手术，除非进行外科手术时可以施行修复术。（五）二尖瓣脱垂1．无症的评估与处理对没有症状而有二尖瓣脱垂体征的患者，有指声心动图检查，诊断二尖瓣脱垂，评估瓣反流、瓣叶形态和左心室代偿。2．有症的评估与处理1）有过短暂脑缺血发作的二脱垂有症状患者议阿司匹林治疗75～325mgd）。2）二尖瓣脱垂伴心房颤动的，建议华法林治于年龄＞65岁的患者或高血二尖瓣反流音或有心力衰竭病史患者。3）二尖瓣脱垂伴心房颤动、年龄＜65岁、没有瓣反流或心力衰竭病史的患者，建议阿司匹林治疗（75325mg／d。4）二尖瓣脱垂伴有卒中病史的，建议华法林治疗于二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓的患者。（六）二尖瓣反流1．经声心动图检查应证1）怀疑二尖瓣反流的患者，左心室大小和功右心室和左心房面积脉压和二尖瓣反流的严重程度。2）为了解二尖瓣反流的具体状况。3）没有症状的中、重尖瓣反流患者有指征每半年1次或每年1次做经胸超声心动图检查，监测左心室功能（通过射血分数和舒张末期内径）的情况。4）二尖瓣反流患者症状或体征改变时，二尖瓣瓣情况和左心室功能。5）二尖瓣置换术后或二尖瓣术后，评估左心小和功能、二尖瓣血流动力学。2．经食管心动图检查的适应证1）评估瓣膜修复术可行性和修复术的患者，一个评估严重二尖瓣狭窄的解剖基础。2）经胸超声心动图检查不能二尖瓣反流严重、二尖瓣反流的况和（或）左心室功能状态性信息的患者。3．心导管检查的适应证1）无创检查不能确定二尖瓣严重程度、左心能或判断是否需要外科治疗时，有心室造影和血流动力学测定。2）无创评估显示肺动脉高压重二尖瓣反流程成比例时，有指征行血流动力学检查。3）对于判定严重二尖瓣反流，临床表现与无果不符时，有指征室造影和血流动力学测定。4）冠状动脉疾病高危患者，二尖瓣修复术或瓣替换术前，有指征行冠状动脉造。4．二尖手术的强适应证1）有症状的急性严重二尖瓣患者。2）慢性严重二尖瓣反流和心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级，没有严重的左心不全的患者（严重左心室功能不全定义血分数＜030）和（或）收缩期末期内径＞55mm的患者。3）没有症状的慢性严重二尖流，轻、中度左功能不全，射血分030～0．60和（或）收缩期末期内径≥40mm的患者。4）需要外科手术的大多数严性二尖瓣反流患建议进行二尖瓣修复是二尖瓣置换术，患者应当到有二尖瓣经验的外心手术。（七）三尖瓣疾病三尖瓣瓣膜修复于需要二尖瓣外同时合并严重三尖瓣反流的二尖瓣疾病患者。三、感染性心内膜炎的评估与处理 有感染性心内膜炎危险的患者，有无法解释的发热超过48小时，应至少从不同部位2血。（一）心内膜超声心动图检查的强适应证1．发现伴阳性血培养的瓣膜赘，诊断感染性心内膜炎。2．在已性心内膜炎患者，确定损害造成的血流动力学改变的严重程度。F_Hg(@YG-S3．评染性心炎的并发症（例脓肿、穿孔和分流）。4．再次评估高危患者（毒性致病菌、临床恶化、持续性或性发热、新出现音、或持续性菌）。s`（二）膜炎经食管超声心动图的强适应证1．经胸动图检查不具诊断意义经食管超声心动图检查，评估有症状的感染性心者瓣膜损害的严重程度。2．如果声心动图检查不具诊断，做经食管超声心动图检查，诊断心瓣膜病和阳的感染性心内膜炎患者。3．诊断感染性心膜炎并发症对预后和治疗的潜在影响（例如：脓肿、穿孔和分流）。4．作为诊断人性心内膜炎的一检查并评估并发症。5．对已性心内膜炎的患者进行评估，除非经胸超声心动图检查显行外科手术，除非术前影像检查可能延诊病例的外科治疗。6．感染性心炎患者外科瓣膜手术中。（三）自体瓣膜炎的外科手术的强适应证1．急性感染性炎伴有狭窄或反心力衰竭患者。2．急性心内膜炎伴主动脉瓣或心室舒张末压或左心房压升高血流证据的患者。即，主动脉瓣反流时二尖前关闭、连续多普勒波谱快速下降的二尖瓣反流信号（υ波截断）、中、重度肺动脉高压的患者。3．真菌或其他生物引起的感染炎的患者。4．合并传导阻滞、瓣环或主动脓肿或破坏性穿透性损伤（如：主到右心房、右心室或左心房瘘、主动脉内膜炎的二尖瓣叶穿孔或瓣环纤维化性感染）的患者。（四）人工瓣膜炎的外科手术的强适应证1．人工瓣膜性感染性心内膜炎的患者，应请心外科医师会诊。2．心力衰竭工瓣膜性心内膜炎患者。3．电影透视或超声心动明存在裂开的人工瓣膜性感染性心炎患者。4．伴有重或反流加重的感染性膜炎患者。5．伴有如脓肿形成人工瓣膜性性心内膜炎患者。四、妊娠期间瓣膜疾病的处理（一）机械人者妊娠期间抗凝方案的选择1．必须接受抗凝治疗并且经常监测。2．需要法林抗凝的妇女准备妊，一定要监测妊娠试验以决定随后治疗，妊娠后可以不中断抗凝。3．妊612周期间要停用华法林，接受持续素，调整肝素剂量或低分子肝素剂量。4．妊3周时均应充分讨论选择持续静脉肝素或调整经皮肝素剂量、调整低素剂量或华法林。如果持续应用肝素，性危险性较低，但人工瓣血栓危险性、体循环栓塞、感染质疏松和肝素诱导的血小板减少相。5．接量调整的低分素时，分子肝素应当2次／日皮下注射，维持注射后4小时抗Ⅹa平在071Uml。6．接受量调整的肝素，APTT至少应为对照组的2倍。7．接受华法林治疗，INR值应为30（范2～35。8．计分娩前2～周时，应终止华法林，改续静脉肝素治疗。五、青少年和人先天性心瓣膜疾病的处理（一）青少年和人无症状主动脉评估的强适应证1．多普平均压力阶差30mmHg，或流速峰值3．5m／s（压力峰值50mmHg），每年检查超声心动图。如果超声心动图检查多普勒平均压力阶差≤30mmg，或流速峰值≤35m/s（压力峰值≤50mmHg），则2年检查1。2．多普平均压力阶差30mmHg，或流速峰值3．5m／s（压力峰值50mmHg），每年检查多普勒超声心动图检查。如果超声心动图检查多普勒平均压力阶差≤30mmHg，或流速峰值≤35m／s（压力峰值≤50mmHg），则2年检查1。3．多普勒超声心动图检查的结果不能明确主动脉瓣狭窄程度，或临床表现与无结果不一致时，心导管检查是评估主动狭窄的一项有效诊断手段。4．有心晕厥、劳力性呼吸困难，如果多普勒平均压力阶差＞30mmHg，或流速峰值35m／s（压力峰值50mmHg，有指征施行心导管检查。5．休息时出现左胸导T波倒置，如果多普勒平均压力阶差＞30mmHm，或流速峰值＞3．5ms（压力峰值50mmHg征施行心导管检查。（二）青少年和人主动脉瓣球囊形术的强适应证1．动脉的青少年和年轻成人，绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难，并且导管检查显示左心室／主动脉压力峰值0mmHg，没有严重的瓣膜钙化。2．无症脉瓣狭窄的青少年和年人，导管检查显示左心室／主动脉压力峰值梯度60mmHg。3．无症状主动窄的青少年和年，休息或运动时出现左胸导ST-波倒置，导管检查显示左心室／主动脉压力峰值梯度＞50mmHg。（三）主动脉瓣反流主动脉瓣置换术的强适应证1．慢性动脉瓣反流的青少年或成人，有心绞痛、晕厥或劳力性呼吸困难症状。2．慢性动脉瓣反流无症状的青或年轻成人，间隔13个月的多次检查左心室收缩功能异常射血分数＜0．5）。3．慢性动脉瓣反流无症状的青或年轻成人，左心室进行性扩大（左心室舒张期末容积大于正4个标准差）。4．青少轻成人主动脉瓣反流患拟行肺动脉瓣自体移植术（Ross手术），通过无创手段未冠状动脉起，主动脉瓣置换术前建议行冠状动脉造影。（四）二尖瓣反流二尖瓣手术证。1．NYH功能Ⅲ～Ⅳ级，有症状的严性二尖瓣反的青少年和年轻成人患者。2．在严性二尖瓣反流，左心室功能异常（射血分数≤0．60）的无症状青少年和年轻成人患者。（五）二尖瓣狭窄二尖瓣手术的证先天性二尖瓣狭窄的青少年和患者，有症状（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级）普勒超声心动图检查显示二尖瓣平均压差＞10mmHg。（六）青少年和年轻成人三尖瓣疾病的评估；1．三尖的青少年和年轻成人患初次评估，有指征做心电图检查，根据严重程度1年复查1次。2．三尖瓣反流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征做胸部Ⅹ线检查，根据严重程度1～3年复查1。3．三尖的青少年和年轻成人患初次评估，有指征做多普勒超声心动图检查，根度每13年复查。4．三尖的青少年和年轻成人患初次评估，有指征进行休息和（动时脉搏血氧测定，并且每1～查1次。.（七）三尖瓣反流手术治疗的强适应证1．体力活动耐力恶化（NHAⅢ或Ⅳ级）的青少年和年轻成人患者。2．进性发绀和休运动动脉血氧饱＜80％的青少年和年人患者。3．有三流的青少年和年轻成人，休息时低氧，运动时低氧血症加运动不耐受，如果手术修复三尖瓣似乎，采用介入导管手术封堵心房间。（八）青少年和年轻成人肺动脉瓣狭窄的评估1．初次动脉瓣狭窄的青少年和成人患者时，建议做心电图检查，每5～10年复查1次2．初次动脉瓣狭窄的青少年和成人患者时，建议做经胸多普勒超声心动图检查，510年复1次。3．肺动窄的青少年和年轻成人，如果多普勒峰值射流速率＞3ms（估计峰值梯度36mmHg），初次评估时建议心导管检查，如果适合，可以施行球囊。（九）肺动脉球囊瓣膜成形术的强适应证1．肺动脉窄的青少年和年轻成人患者力性呼吸困难、心绞痛、晕厥前状态，心显示右心室-肺动脉峰值压力阶差＞30mmHg。2．无症脉瓣狭窄青少年和年轻患者，导管检查示右心室-肺动脉峰值压力阶差＞40mmHg。六、外科手术（一）主动脉瓣的主要标准1．二尖瓣或三置有机械瓣的患议应用机械瓣。2．对任不愿意口服华法林或对林治疗有禁忌证的患者，建议使用生物合成瓣。 （二）黏液瘤性二尖瓣/1．严重退行性反流患者，满足征，解剖条件允许，建议施行二复术。患者应当到瓣膜修复术经验丰富科医师处就诊。2．已经复二尖瓣的患者，应持受抗生素治疗，作为预防心内膜炎的适应证。3．已经复二尖瓣并有慢性或阵心房颤动的患者，应持续口服华法林长期抗凝。4．已经复二尖瓣的患者，出院术后第一次门诊复查时，应检查二维和多普勒超声心动图检查。5．需要手术的二尖瓣疾病患者严重三尖瓣反流，施行三尖瓣修复术有益。（三）风湿性心脏病治疗严重二尖瓣解剖情况允许并床指征时，应当施行经皮或手术二尖瓣分离术。 （四）二尖瓣人工瓣膜的选择不愿或不能口服的患者，或对华疗有禁忌证的患者，有指征采合成瓣施行二尖瓣置换术。（五）三尖瓣外科手术多瓣膜疾病手术中，应纠正严重三尖瓣反流。七、术中评估1.瓣膜修复，建议使用经食声心动图检查。2.非支架式异体移植、同体移植或自体移植的瓣膜置换术中，建议使用经食管超声心动图检查。3.感染性心内的外科瓣膜手术建议使用经食管声心动图检查。八、人工心脏瓣膜患者的处理（一）抗血栓治疗1.凡主动瓣以机械瓣和美力Hall瓣置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，INR达2～3.0，若有危险因素，应口服华法林，使INR达～3.5。2.凡主动Starr-Edwards瓣或其他机械瓣（除力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。3.二尖瓣以任何瓣置换后，均应口服林，使INR.53.5。4.主动脉瓣和瓣以生物瓣置换无危险因素者，每日口服阿司匹75～100mg。5.有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使INR达2.03.0$6.有危险因素尖瓣生物瓣置换者，应口服华法，使INR达2.53.5。`7.二尖瓣或主瓣置换术后不能华法林治疗的患，应口服阿司匹75～325mg/d。8.另外所有置换心脏机械瓣和生物瓣的有危险因素建议除治疗量华法林外，口服阿林75～100mg/d。（二）因非心脏术、有创操作或术需要中断法华林治疗的机械瓣患者的过渡治疗1.血栓风险低的患者指无危险因素的主反机械瓣置换