抗心律失常药物处方审核要点培训

抗心律失常药物处方审核要点培训总体要求以循证依据为准绳，以患者为中心心律失常的临床表现与检测方法心律失常现状心肌细胞电生理特点心肌电生理与心电图心脏传导系统体表心电图II导程心电图的五个特征波形P、Q、R、S、T、U正常心电图的形态特点正常心电图异常心电图短阵室性心动过速，快房颤？心律失常分类根据机制分类激动形成异常激动传导异常激动形成和传导双重异常人工起搏心律频率（＋部位）

快速性心律失常缓慢性心律失常抗心律失常药物介绍抗心律失常药物的药理学特征类型药物PR间期QRS间期QT间期传导速率复极周期备注Ⅰa奎尼丁、普鲁卡因胺0/↑↑↑↑a↑↓↑钠通道阻滞的持续时间中等程度，可引起与Ⅲ类相似的TdPⅠb利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西嗪0000/↓↓钠通道阻滞的持续时间是快速，只在心室组织中工作，不能用于治疗房性心律失常Ⅰc普罗帕酮（心律平）、氟卡尼↑↑↑↑↑0钠通道阻滞的持续时间是长效，不能用于结构性心脏病患者，增加远期病死率Ⅱ普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔↑↑00↓b↑Β受体阻滞剂Ⅲ胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔、多非利特0c0↑↑0↑钾离子通道阻滞剂，与Ⅰa级类似，可引起TdP，胺碘酮风险较低Ⅳ维拉帕米、地尔硫卓↑↑00↓b↑非二氢吡啶类钙通道拮抗剂a:低剂量传导增加，高剂量传导减少b:在心房和房室组织c:可能导致PR延长，与Ⅲ类抗心律失常活动无关TdP：尖端扭转性室性心动过速分类的局限性使用的现状与未来房颤的治疗房颤心电图表现房颤的危害AF的“三P”分类及治疗阵发性（Paroxysmal):可自行转复持续性（Persistent):不给予干预不能转复永久性（Permanent):亦称慢性AF，不能复律的房颤AF非药物治疗简介电击复律：AF转复安全有效体外同步电转复经心内电极导管同步电转复起搏器治疗：双心房起搏、心房ICD（三级医院心内科常规业务）手术治疗（我院心胸外科梅举主任独创3M手术）走廊手术(Corridoroperation)迷宫手术(Mazeoperation)消融（台湾成为烧蚀）（我院心内科特色项目）点状消融：旁道、房早线性消融：导管迷宫消融AVN＋VVI起搏器AVN改良阵发性AF的治疗房颤发作时间小于48小时无需抗凝治疗持续性AF的治疗慢性（永久性）房颤的治疗房颤的节律、心室率控制策略节律控制（恢复窦性心律，简称复律）VS心室率控制两者无明显差异影响复律成功的因素房颤持续时间基础疾病左心房的大小复律前准备持续<48小时，心房血栓风险小超过48小时，心房血栓风险大，应提前3周抗凝，复律成功后至少维持1个月，否则易发生复律期间脑梗

复律常用药物Ⅲ胺碘酮（静脉+口服）（首选，尤其适用于冠心病、心室收缩功能降低、心室肥厚患者）、索他洛尔Ⅰc普罗帕酮（静脉）、氟卡尼维持窦性心律Ⅰc普罗帕酮口服q8h早上6点、下午2点、晚上10点与食物同服（严重心衰禁用）Ⅲ胺碘酮，口服，逐渐保持最小维持剂量电复律射频消融术后Ⅲ胺碘酮、β受体阻滞剂、参松养心胶囊口服治疗策略上游治疗及非离子通道的靶点治疗ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂、他汀节律控制前务必做好充分抗凝以免诱发脑梗节律控制与心室率控制无显著差异心室率控制why？地高辛浓度0.5-1ng/ml胺碘酮注射液用法和用量

负荷量：3～5mg/kg静注，注射时间＞5分钟10～15分钟重复静注1.5～3mg/kg维持量：1.0～1.5mg/分静点，6～12小时，以后逐渐减量静脉用药同时可开始口服静脉用药最好不要超过3～4天糖水配伍，外周静脉输液浓度上限2mg/ml,更高浓度必须走中心静脉（药物刺激性大，易静脉炎）地高辛在房颤中的作用

β受体阻滞剂

治疗低位基石治疗目标基础心率55-60bpm（清晨醒来，躺在床上搭脉）治疗剂量疗效决定于药物对心率和症状的效应。静息时心率应减慢到50-60次/分之间，中等量运动时心率增加不到20次/分为宜（即上一层楼）。治疗需个体化。禁忌症心功能IV级（失代偿心衰），高度房室传导阻滞（II度2型及以上，PR间期大于0.24秒），支气管痉挛哮喘，心动过缓小于45bpm1）心脏的选择性根据药物对1受体阻滞的程度分为选择性:高选择性和低选择性非选择性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他乐克比索洛尔ICI118.551普萘洛尔增加1选择性无选择性增加2选择性1:71:7卡维地洛1:351:351:75高选择性中等选择性非选择性受体阻滞剂的选择性最大剂量：美托洛尔最大剂量200mg/d比索洛尔10mg/d

β受体阻滞剂

用药经验选择β1受体高选择性的药物，避免哮喘选择半衰期长的药物，可避免心率变异性过大心衰患者，可选用α、β受体双重阻滞剂卡维地洛、阿罗洛尔孕妇，应选用拉贝洛尔注意事项撤药综合症：心绞痛加重可诱发或加重哮喘、心衰、冠脉痉挛等与服用降糖药的病人合用出现低血糖不易恢复长期使用突然停药，病情反跳索他洛尔不仅仅属于β受体阻滞剂，更倾向于III类诊断中：支气管哮喘急性发作、高度房室传导阻滞、心动过缓（小于45bpm）、高度房室传导阻滞（Ⅱ°2型及更严重的房室传导阻滞）患者禁用安装有起搏器患者可以放心使用（前提是起搏器电量充足，能正常工作）非二氢吡啶类CCB房颤患者抗凝药物选择依据字母代号危险因素风险评分C（CongestiveFailure）充血性心力衰竭1H（Hypertension）高血压1A（Age≥75yrs）年龄≥75岁2D（Diabetes）糖尿病1S（Stroke/TIA/TE）卒中/一过性脑缺血发作/血栓史2V（VascularDiseases）血管病变1A（65-74yrs）年龄65-74岁1S（Sex:Female）女性1TotalScore总分值

字母代号临床疾病风险评分H（Hypertension）高血压1A（Abnormalhepaticandrenalfunction）肝肾功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleedinghistoryanddisposition）出血病史或倾向1L（LabileINR）异常INR1E（Elderly）年龄≥65岁1D（Drugoralcoholconcomitantly）药物或饮酒各1分TotalScore总分值

非瓣膜病性房颤患者CHA2DS2-VASc卒中风险评分*总分为0分，低危，不需要抗凝治疗；*总分为1分，中危，可接受阿司匹林或抗凝治疗；*总分为≥2分，高危，可接受抗凝治疗。更新：女性这1分可以不计分非瓣膜病性房颤患者HAS-BLED出血风险评分*总分≥3分提示高危出血风险。抗凝门诊中常用的四个药/wiki/AnticoagulantVKA----华法林华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。非肠胃抗凝治疗（LMWH）→口服抗凝维持治疗（VKA)1抗凝强度最佳的抗凝强度为INR2.0-3.0（出血和血栓栓塞的危险均最低）2初始剂量中国人心房颤动的抗栓研究：华法林的维持剂量大约在3mg。

为了减少过度抗凝的情况，通常不建议给予负荷剂量。

建议中国人的初始剂量为1～3mg（国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg）某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初

始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治疗，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5天以上，即在给予肝素的第一天或第二天即给予华法林，并调整剂量，当INR达到目标范围并持续2天以上时，停用普通肝素或低分子肝素。

《华法林抗凝治疗的中国专家共识（2013）》------中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业影响华法林药效的主要遗传学因素华法林的代谢和药效受基因变异的影响较大。

CYP2C9:与野生型CYP2C9代谢酶相比，该酶的基因多态性已经被认为与小剂量华法林引起较高的出血并发症的发生率相关[1]。

VKORC1:华法林的作用靶点，VKORC1的基因多态性已显示出对华法林的治疗效果有很大影响[2,3]。1.CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41.DOAC

（新型直接口服抗凝药）

达比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT½(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代谢

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa®.ProductInformation,Xarelto®.ProductInformation,Eliquis®.ProduceinformationSavaysa®.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29.DOAC能不能掰？达比加群胶囊不能掰原因：水溶解度0.00466mg/mL，分子量627原料药生物利用度3-7%胶囊颗含独特的酒石酸(美国)/甲磺酸（中国）缓冲配方，稳定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影响利伐沙班甚至可研碎拌果酱原因：水溶解度0.01mg/mL分子量435，原料药生物利用度80-100%DOAC推荐服药方法：脂溶性药物，随餐服有利于吸收肾损时DOAC的调整

房颤深静脉血栓达比加群CrCl>30mL/min:中国：110->150mgbid|美国150mgBIDCrCl15-30mL/min:75mgBIDoravoidifonP-gpinhibitor（维拉帕米、奎尼丁）

CrCl<15mL/min:禁忌

CrCL30–50ml/min:考虑75mgBID如果与决奈达隆、胺碘酮、酮康唑CrCL>30ml/min:中国110->150mgbid|美国

低分子或普通肝素x5-10daysthen达比加群150mgBIDCrCL<30ml/min:contraindicated利伐沙班CrCl>50mL/min:中国20mg|美国20mgdailyCrCl15-50mL/min:中国？，美国15mgdailyCrCl<15mL/min:禁忌，合用酮康唑等肝药酶抑制剂禁忌早期中国仅批准预防剂量：10mgqd目前中国批准的治疗剂量参照美国：15mgBIDx21days之后20mgqdforCrCL>30ml/minApixabanMostpatients:5mgBIDAny2:SCr≥1.5+Age≥80orweight≤60:2.5mgBID10mgBIDx7daysthen5mgBIDEdoxabanCrCL>95ml/min:donotuseCrCL50–95ml/min:60mgdailyCrCL15–50ml/min:30mgdailyCrCL>50ml/min:60mgdailyafter5-10daysLMWHorUFHCrCL15–50ml/min:30mgdaily,orinpts≤60oronPGPinhibitors心律失常药对新型抗凝药影响药物机制达比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班阿托伐他汀P-gp竞争/CYP3A40.18///地高辛P-gp竞争////维拉帕米P-gp竞争+12-180%/+53%（应减半）轻微影响地尔硫卓P-gp竞争/弱CYP3A4/+40%轻微影响奎尼丁P-gp竞争+50%+80%（应减半）50%胺碘酮P-gp竞争+12-60%+53%轻微影响决奈达隆P-gp竞争/CYP3A4+70-100%（禁用）+80%（应减半）酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp竞争//CYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁用）+100%（禁用）DOAC

（新型直接口服抗凝药）

达比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT½(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代谢

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa®.ProductInformation,Xarelto®.ProductInformation,Eliquis®.ProduceinformationSavaysa®.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29.房颤/房扑小结1.房颤最常见的症状时心悸、头晕、运动耐量下降，但是卒中是最危险的并发症。治疗目的是控制心室率，减少卒中风险2.控制心室率的药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、地高辛3.如果CHA2DS2-VASC评分大于等于2分，需要长期口服华法林（INR维持2-3）或达比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝药4.房颤复律、维持窦性心律主要使用胺碘酮、索他洛尔、决奈达隆、多非利特等Ⅲ类抗心律失常药，不伴有结构性心脏病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic类药，如普罗帕酮。5.射频消融术后仍需要抗凝和β受体阻滞剂、胺碘酮治疗一段时间，通常3-6个月要提醒患者咨询医生下一步治疗方案。6.使用抗心律失常药前务必评估血钾水平，减少致心律失常的不良反应其他室上性心律失常阵发性室上性心动过速非折返性房性心动过速非阵发性交界性心动过速

房性早搏

房室交界性早搏

常见类型：房早与室上速阵发性室上性心动过速室上速的临床表现与治疗预激综合征伴室上速室性心律失常室性早搏，单发严重性：轻严重性：中等NSVT小于30秒心电图：宽大畸形QRS波群缺血，器质性心脏病，代谢或电解质紊乱（低血钾、高血钾、低镁），药物（洋地黄，拟交感，抗心律失常）室性心律失常严重性：重持续性室性心动过速，电击除颤200J能量抢救QT延长致尖端扭转性室性心动过速严重性：重SUVT大于30秒室性心律失常严重性：临死前心室颤动VF无QRS波群室性早搏病理性室早生理性室早年龄儿童、老年人青壮年症状可无症状症状明显运动相关性运动或心率快时增多运动、激动后减少诱因心绞痛发作、心功能不全、洋地黄应用中出现劳累、吸烟、饮兴奋性饮料、失眠等基础疾病或危险因素多有心血管危险因素或结构性心脏病无从室早形态上判断根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，其也适用于动态心电图。心电图表现功能性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

时限<0.14s>0.14s

切迹少见多见ST段

等电位线无存在T波非对称性呈高尖治疗策略观念更新：纠正心律失常与病因治疗并重对治疗终点的判断注意抗心律失常药物的双重作用衡量利弊得失选药治疗原发病、去除诱因；非经典抗心律失常药物的应用：ACEI、ARB、他汀等，上游疗法。CAST教训，不能与频率减少为标准，重要的是改善预后，提高生存率，改善生活质量注意致心律失常作用：正常心肌小，病态心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性非结构性心脏病室早的治疗非结构性心脏病无症状室早不用治疗；对于室早>10000次/24h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查非结构性心脏病症状性室早的治疗：原则上不用抗心律失常药物、治疗目的:改善症状、宣传教育、去除诱因，若症状持续及阶段性左室收缩功能下降者，予药物治疗。药物：受体阻断剂或非二氢吡啶类CCB，仅10－15%患者抑制率＞90%，胺碘酮，参松养心胶囊疗效的判定：缓解症状，而非绝对以早搏减少为标准结构性心脏病室早的治疗原则：首先积极治疗原发病、去除诱发因素、抗心律失常药物的应用；根据不同的心脏病及心功能选药：I类药物：Ia类：基本不选用；Ib类：利多卡因、慢心律副作用少；Ic类：心律平，疗效较好；副作用：抑制心功能及传导系统II类：受体阻断剂：尤其适用于冠心病III类药：疗效好、用于其它药物无效时、复杂而严重的室早、但副作用比较多，代表药：索他络尔、氨碘酮

室性心动过速的治疗血动学障碍明显应立即电复律病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等洋地黄（地高辛）过量可用钾剂、苯妥英钠或利多卡因解救反复发作的致命性，ICD＋胺碘酮射频消融治疗QT间期、引起尖端扭转性心律失常风险尖端扭转型室速(Torsadesdepointes)的治疗病因治疗停用引起Q-T间期延长的药物补充钾盐、镁盐心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏可试用Ib类药持续发作应电击中止先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物使用b-阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除植入ICD治疗室性心律失常药物治疗小结室性心动过速的治疗心梗后并发室性早搏的患者，β受体阻滞剂是治疗的选择心梗并发非持续的室性心动过速患者应该使用β受体阻滞剂，必须要经过危险分层是否植入ICD持续性室性心动过速，应立即给予静脉抗心律失常药物，如果伴有血流动力学不稳定，应给予电复律，ICD比抗心律失常药更有效，但考虑电击疼痛，药物治疗也可同时使用室颤、停搏室颤停搏给予CPR、电击除颤，肾上腺素，对于难治性室速或室颤也可使用胺碘酮缓慢性心律失常Ⅱ°2型房室传导阻滞窦缓+窦停缓慢性心律失常的基本概念缓慢性心律失常的定义心电图上指各种原因引起的心动过缓，心率<60次/min；临床上指各种原因引起的心动过缓，心率<50-55次/min。缓慢性心律失常的分类按发病部位可分为以下三大类

窦房结及周围组织病变：①窦性心动过缓(心房、心室率低于60次/min)，但临床多指低于

50-55次/min；②窦性停搏；③窦房阻滞；④快慢综合征；⑤变时性功能不全房室传导阻滞：①一度房室传导阻