传出神经药物麻醉课件

传出神经药物麻醉2009课件本文档共63页；当前第1页；编辑于星期五\22点34分④消除：（主）神经末梢再摄取；（次）组织摄取和酶代谢（MAO，COMT）三、传出神经受体(receptor)乙酰胆碱受体(acetylcholineR)①MuscarineR,M-R：M1、M2、M3、M4、M5…。②NicotineR,N-R：Nm和Nn受体(表5-2)肾上腺素受体(adrenalineR，adrenoceptor)①-R：

1

和

2；

②-R：1、2和3(表5-3)

。四、突触（synapse）本文档共63页；当前第2页；编辑于星期五\22点34分突触前膜、突触后膜和突触间隙；突触前膜2和受体对递质释放的调节作用。五、传出神经的生理功能（表5-6）1）特殊效应器官以什么神经支配为主？心血管：，内脏平滑肌和腺体分泌：2）特殊受体如何分布？①1，②2，③

1，④Nm和Nn，⑤M2,M3,…例：①1受体激动剂：②2受体激动剂：③

1受体激动剂：④M受体激动剂：⑤AChE抑制剂：本文档共63页；当前第3页；编辑于星期五\22点34分第6章胆碱受体激动药（cholinoceptoragonists）一、M-和N-胆碱受体均可激动的药物乙酰胆碱（acetylcholine，Ach）醋甲胆碱（methacholine），亦称：乙酰甲胆碱卡巴胆碱（carbachol），亦称：氨甲酰胆碱二、M-胆碱受体激动药物贝胆碱（bethanechol）毒蕈碱（muscarine）毛果芸香碱（pilocarpine，匹鲁卡品）本文档共63页；当前第4页；编辑于星期五\22点34分【来源】南美洲【特点】M受体激动药，穿透力好，全身给药作用广泛，仅局部滴眼，用于青光眼降低眼内压和虹膜炎。1.缩瞳2.降低眼内压3.调节痉挛【注意】

避免该药吸收后的不良反应：眼痛，大量腺体（尤唾液腺和汗腺）分泌，胸闷和腹痛腹泻。本文档共63页；当前第5页；编辑于星期五\22点34分三、N-胆碱受体激动药物烟碱（nicotine）山梗菜碱（lobeline，洛贝林）本文档共63页；当前第6页；编辑于星期五\22点34分第七章抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药一、抗胆碱酯酶药（anticholinesterasedrugs）●难逆性AchE抑制剂：有机磷杀虫剂和战争毒剂敌百虫，敌敌畏，乐果，马拉硫磷，……沙林，塔崩，梭曼，……●易逆性AchE抑制剂新斯的明（neostigmine，prostigmine）【来源】【特点】本文档共63页；当前第7页；编辑于星期五\22点34分1.季铵化合物，穿透力低，po吸收少，难透过血脑屏障和血眼屏障。2.作用原理有三：①可逆性抑制AChE；②促进运动神经末梢释放Ach；③直接激动Nm受体。【临床应用】1.重症肌无力治疗：改善症状。选择性靶点。2.腹气涨和尿潴留（机械性不用）3.阵发性室上性心动过速4.对抗胆碱受体阻断剂过量吡斯的明，依酚氯铵，安贝氯铵本文档共63页；当前第8页；编辑于星期五\22点34分毒扁豆碱（physostigmine，eserine，依色林）【特点】可逆性ChE抑制剂，穿透力好，水溶液不稳定，刺激性强，仅眼科使用。加兰他敏（galanthamine）和石杉碱甲（huperzine）【特点】可逆性ChE抑制剂，传透力较好，用于重症肌无力和老年性痴呆。他克林(tacrine)【特点】CNS性AchEI本文档共63页；当前第9页；编辑于星期五\22点34分第8章M胆碱受体阻断药M-cholinoceptorblockingdrugs一、阿托品类生物碱(一)来源:颠茄、曼佗罗、洋金花、莨菪，等植物。(二)药物阿托品（atropine）【药效学特点】作用与机体胆碱能功能状态有关，对M受体亚型的选择性低，但存在明显靶器官选择性。1.抑制腺体分泌：M3，小剂量；敏感性顺序：汗腺、唾液本文档共63页；当前第10页；编辑于星期五\22点34分腺﹥泪腺﹥支气管腺﹥胃腺。应用：麻醉前给药，严重流涎和盗汗。2.松弛内脏平滑肌：M3，中剂量；敏感性取决于迷走神经张力；器官敏感顺序：胃肠和膀胱﹥胆道和输尿管平滑肌﹥支气管平滑肌﹥子宫平滑肌。应用：胃肠解痉和膀胱刺激征；胆绞痛和肾绞痛（加吗啡类镇痛药）3.对眼的作用：M3，大剂量或局部滴眼，作用与毛果芸香碱相反：扩瞳，升高眼压，调节麻痹。持续作用时间长.应用：虹膜睫状体炎；眼底检查和验光配眼镜。本文档共63页；当前第11页；编辑于星期五\22点34分4.心血管系统影响：与迷走神经张力有关。正常人普通剂量:突触前膜M1-R阻断，HR↓；病态:使过慢的心率和房室传导加快（M2）；大剂量扩张血管。应用：缓慢型心律失常和房室传导阻滞的治疗。5.CNS作用：中毒剂量，先兴奋后抑制。超极量应用：感染中毒性休克和有机磷酸酯类中毒抢救。【药动学特点】

穿透力好，分布广泛，半衰期短(3-4小时)，大部从尿排泄。【不良反应】多，轻；易中毒但较少致死亡。本文档共63页；当前第12页；编辑于星期五\22点34分1.腺体分泌抑制所致不良反应2.眼的不良反应3.心脏不良反应【禁忌症】青光眼，前列腺肥大。夏用防中暑。山莨菪碱（anisodamine），654，654-2【特点】①穿透力差，不易入中枢；②抑制腺体分泌作用和眼作用远小于阿托品；本文档共63页；当前第13页；编辑于星期五\22点34分③血管和内脏平滑肌解痉作用选择性相对较高；④兼有抗钙和抑制血小板聚集作用。【应用及注意事项】代替阿托品用于感染中毒性休克和内脏绞痛。禁忌症痛阿托品。东莨菪碱（scopolamine）【特点】①对腺体和眼的作用强；②平滑肌作用较弱；③中枢作用主要为抑制。本文档共63页；当前第14页；编辑于星期五\22点34分【应用】①代替阿托品用于麻醉前给药有机磷酸酯类中毒的解救；②晕动病；③震颤麻痹二、阿托品的合成代用品（一）扩瞳药——后马托品（homatropine）、托吡卡胺（tropicamine）和优卡托品(eucatropine)（二）解痉药——普鲁苯辛（propantheline，溴丙胺太林）（三）M1-R选择性阻断药——哌仑西平（pirenzepine）抗消化性溃疡和治疗某些肺阻塞性疾病。（四）平喘：异丙托溴铵（ipratropiumbromide）（五）抑制膀胱刺激：托特罗定（tolterodine）本文档共63页；当前第15页；编辑于星期五\22点34分

第九章N胆碱受体阻断药临床应用为Nm受体阻断药，又称骨骼肌松弛药。一、发展史●箭毒（Curarine）南美洲打猎和战斗；●16世纪SirWalterRaleigh带回欧洲；1805确定为季铵化合物；1856证明作用点；●1932纯品用于破伤风和CNS肌痉挛治疗；1935确定结构和提出与接受物质作用，受体占领学说诞生；●1949Gallamine和Succinylcholine合成，1982年用于临床；●1990s,合成系列Curarine样和类固醇类骨骼肌松弛药。本文档共63页；当前第16页；编辑于星期五\22点34分二、Nm受体结构和神经-肌肉兴奋传递【Nm受体结构】【神经-肌肉接头和功能】三、骨骼肌松弛药的化学结构、分类和作用机制化学结构季铵类☻所有肌松药均具有类似Ach的双胆碱结构☻琥珀酰胆碱是由末端相连的2个胆碱分子组成☻箭毒类似物由闭合式双Ach结构组成包括：▲（苄）异喹啉类（Isoquinolines）▲甾体类（Steroids）本文档共63页；当前第17页；编辑于星期五\22点34分分类：1.去极化型肌松药——琥珀胆碱（scoline，司可林）2.非去激化型肌松药——筒箭毒碱类似物作用机制：1.去极化型肌松药：1）PhaseⅠblock（depolarizing）：激动Nm和阻止通道关闭。2）PhaseⅡblock（desensitizing）：特点类似非去极化型肌松药，AchEI对抗。2.非去激化型肌松药：本文档共63页；当前第18页；编辑于星期五\22点34分1）竞争性阻断N2-R（主要），Ach和AchEI可对抗。2）阻断突触前膜N-R和/或阻断突触前膜Na+通道，干扰Ach释放。四、肌松药的药效学特点1.去极化型药——琥珀酰胆碱a.骨骼肌松弛作用：特点：●先簇状不规则收缩，后麻痹；●作用快而短；●作用分为两相；●神经强直刺激或串刺激肌肉收缩恒定，但幅度减小；●强直刺激后再单刺激肌肉收缩不出现易化。b.心血管作用：特点：●低剂量，HR↓，收缩力↓，阿托品对抗之；●高剂量，HR↑，收缩力↑；●原因分析本文档共63页；当前第19页；编辑于星期五\22点34分c.高钾血症：与骨骼肌细胞持久去激化有关。后果：d.眼内压增高：特点：快、短；原因：眼外肌痉挛和/或脉络膜血管扩张。e.胃内压增高：部分病人可发生。后果：f.肌痛：发生率可达20%；原因：g.其他：●恶性高热（Malignanthyperthermia）；●促组织胺释放，作用远小于氯化筒箭毒碱。2.非去极化型药a.骨骼肌松弛特点：●肌松前无肌束收缩；●作用持本文档共63页；当前第20页；编辑于星期五\22点34分续时间较长；●AchEI拮抗其作用；●神经强刺激或串刺激均出现肌肉收缩衰减；●强刺激后再单刺激，肌肉收缩易化。b.心血管作用：与神经节N1-R和心脏M-R阻断及某些药促进组织胺释放的综合结果有关。大剂量BP↓，HR↑。五、药物代谢动力学

共同点：极性化合物，只能注射给药，Vd接近细胞外液容积，穿透力差，血浆蛋白结合率低。1）去极化型药——琥珀酰胆碱主要被AchE代谢成琥珀酰单胆碱→琥珀酸和胆碱。2）非去极化型药本文档共63页；当前第21页；编辑于星期五\22点34分a.呈二相式消除。b.甾体类肝脏代谢成3-OH和/或17-OH代谢物。c.作用时间长的药物主要从肾脏排泄d.作用时间短的药物主要多依赖肝脏代谢和胆汁排泄e.阿曲库铵和顺式阿曲库铵主要经Hofmann代谢f.米库铵主要由AchE代谢六、药物相互作用1.麻醉药

增强非去极化型肌松药的肌松作用顺序：异氟醚＞七氟醚＞地氟醚＞安氟醚＞氧化亚氮＞巴比妥盐（注射）＞苯二氮卓类（注射）＞阿片类。本文档共63页；当前第22页；编辑于星期五\22点34分2.抗生素●氨基糖苷类抗生素增强作用；●四环素类；●多粘菌素类；●林可和氯林可霉素类。3.钙通道阻滞剂4.镁离子5.局部麻醉药增强作用6.奎尼丁类似局麻药，抗心律失常剂量无影响7.肌松药间的相互作用两类肌松药间的对抗作用七、疾病和年龄对肌松药的影响1.重症肌无力病人非去极化型药作用↑2.老人肝肾对药物处理能力↓，非去极化型药作用↑本文档共63页；当前第23页；编辑于星期五\22点34分3.严重烧伤和上运动神经元疾病非去极化型药作用↓八、肌肉松弛药的拮抗剂

1.胆碱酯酶抑制剂（Cholinesteraseinhibitors）

新斯的明（Neostigmine），吡啶斯的明（Pyridostigmine）和依酚氯铵（Edrophonium）拮抗非去极化型药作用。注意米库氯铵的特殊情况。注意不良反应的发生部位。注意合用M-R拮抗剂。

2.钾通道阻滞剂——4-氨基吡啶本文档共63页；当前第24页；编辑于星期五\22点34分第10章肾上腺素受体激动药【化学结构和分类】分类标准不同,分类不同。-苯乙胺和儿茶酚胺（catecholamine，CA）【按结构分类及特点】1.CA：肾上腺素（Adr，E）、去甲肾上腺素（NA，NE）、异丙肾上腺素（ISP）、多巴胺（DA）和多巴酚丁胺（dobutamine）。

po破坏，难入CNS，易被重摄取和酶破坏；作用快、强、短。2.非CA：特点基本相反。本文档共63页；当前第25页；编辑于星期五\22点34分【学习要点】

是否CA？什么受体激动剂？受体分布在什么地方？一、去甲肾上腺素（noradrenaline，norepinephrine）【特点】CA：1和2强，1中，2几无。1.心脏：1

，兴奋，收缩力↑，传导↑，输出量↑，HR↑，SP↑。2.血管：皮肤、黏膜和内脏血管：1，兴奋，外周阻力↑，DP↑。结果：平均血压↑，致在体反射性迷走神经兴奋，HR↓。【应用】本文档共63页；当前第26页；编辑于星期五\22点34分1.神经源性或药物性休克及低血压2.上消化道出血【不良反应】1.外漏致局部组织缺血坏死2.急性肾衰二、去氧肾上腺素（phenylephrine，neosynephrine，新福林）【特点】

非CA，1受体激动强。用于①升压，②治疗阵发性室上性心动过速和③扩瞳检眼底。本文档共63页；当前第27页；编辑于星期五\22点34分三、异丙肾上腺素（isoprenaline，isoproterenol，isp）【特点】合成CA，1和2受体作激动作用强，受体几无作用。2受体敏感性高于1受体。1.心脏：1，收力↑，传导↑，输出量↑，心率↑。2.血管：骨骼肌血管2受体激动，扩张，外周阻力↓。平均血压↓。3.支气管平滑肌：2受体，激动，舒张。4.代谢：弱。【临床应用】1.心脏骤停本文档共63页；当前第28页；编辑于星期五\22点34分2.房室传导阻滞和心动过缓3.治疗支气管哮喘【不良反应】心悸、低血压、心律失常、受体脱敏。四、多巴酚丁胺（dobutamine）【特点】合成CA，1受体激动选择性，正性肌力作用强于正性频率作用。五、肾上腺素（adrenaline，epinephrine）【特点】本文档共63页；当前第29页；编辑于星期五\22点34分CA，1和2受体作用≈异丙肾上腺素，1和2受体作用≧去甲肾上腺素1.心脏：似ISP2.血管：①皮肤、黏膜和内脏血管似NA；②骨骼肌血管似ISP。血压特点：后继性血压下降3.支气管：①平滑肌：似ISP，舒张；②黏膜血管：收缩，渗出↓。4.代谢：促进糖和脂分解。【应用】1.心脏骤停本文档共63页；当前第30页；编辑于星期五\22点34分2.过敏性休克3.支气管哮喘4.局部止血和延长局部麻醉药的作用【不良反应】

同ISP和NA。六、麻黄碱（ephedrine，E）非CA，促NA释放，作用似Adr，但慢、弱和久，快耐性。【应用】1.防治低血压2.消除鼻塞和局部止血本文档共63页；当前第31页；编辑于星期五\22点34分3.支气管哮喘4.荨麻疹【不良反应】CNS兴奋，心悸，快耐性。七、多巴胺（dopamine，DA）【特点】CA，主激动DA受体，次1受体，大剂量（高浓度）激动受体。1.心脏：收缩力↑大于HR↑。2.治疗量扩张内脏血管，，尤肾血管扩张，肾球滤过率增加；大剂量激动受体。本文档共63页；当前第32页；编辑于星期五\22点34分【应用】抗休克和急性肾功能衰竭。【不良反应】过敏，心悸，恶心等。本文档共63页；当前第33页；编辑于星期五\22点34分第11章肾上腺素受体阻断药第一节受体阻断药（

adrenoceptorblockers）酚妥拉明（phentolamine，regitine）【特点】竞争性1和2受体阻断药兼组织胺样和乙酰胆碱样作用。①1受体阻断：外周血管扩张，BP↓；②2受体阻断：交感神经兴奋，NA释放↑，心率↑；③组织胺样作用：外周血管扩张，BP↓，胃酸分泌↑；④乙酰胆碱样作用：腹痛和腹泻；⑤BP↓：反射性NA释放↑。本文档共63页；当前第34页；编辑于星期五\22点34分总结果：1）外周血管阻力↓，BP↓，翻转Adr的升压效应；2）心脏兴奋，收缩力↑，心率↑；3）出现胃肠道不良反应。【临床应用】利用其血管扩张作用强而作用时间较短的特点。适应用：①雷诺氏病；②嗜铬细胞瘤诊治和防治；③感染中毒性休克；④难治性心衰；本文档共63页；当前第35页；编辑于星期五\22点34分⑤NA外漏治疗等。第二节受体阻断剂（

adrenoceptorblockers）【分类】表11-1【药效学特点】与受体阻断有关。1.1受体阻断：①心脏：心率、心收力和心输出量均↓，氧耗量↓；②肾素分泌↓；③突触前膜NA释放↓；④CNS作用，外周交感张力↓。2.2受体阻断：主要与产生不良反应有关。如气道阻力增加，心、肝和肾血流↓，等。3.膜稳定作用：高浓度出现，可能无意义。本文档共63页；当前第36页；编辑于星期五\22点34分【药动学特点】主要与各药脂溶性有关。越大，则口服吸收好，但首过消除明显，蛋白结合率高，分布较广，血浆药物浓度个体差异大。【应用】①高血压病：卡维地洛，拉贝洛尔，美多洛尔，普萘洛尔。②冠心病和心绞痛：普萘洛尔，卡维地洛③心律失常：普萘洛尔，卡维地洛④慢性心功能不全：卡维地洛⑤其他：甲抗、心肌梗死、青光眼、偏头痛。本文档共63页；当前第37页；编辑于星期五\22点34分【不良反应及禁忌症】 支气管哮喘，心脏传导阻滞心动过缓严重心衰本文档共63页；当前第38页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第39页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第40页；编辑于星期五\22点34分乙酰胆碱的生物合成本文档共63页；当前第41页；编辑于星期五\22点34分乙酰胆碱代谢本文档共63页；当前第42页；编辑于星期五\22点34分

去甲肾上腺素的生物合成本文档共63页；当前第43页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第44页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第45页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第46页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第47页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第48页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第49页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第50页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第51页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第52页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第53页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第54页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第55页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第56页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第57页；编辑于星期五\22点34分本文档共63页；当前第58页；编辑于