内侧副韧带徐雁

解剖：MCL呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的加厚部分。浅层较长，起源于股骨内上髁顶部的内收肌结节，止于胫骨内面，距胫骨关节面2－4cm,至远端7cm，长约11cm，宽约1.5cm前部为前纵部后部为后上斜部－止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘后下斜部－斜向后上，越过半膜肌腱，止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月板后缘。腘斜韧带。本文档共117页；当前第1页；编辑于星期日\10点11分1膝关节内侧解剖本文档共117页；当前第2页；编辑于星期日\10点11分2LayerI本文档共117页；当前第3页；编辑于星期日\10点11分3鹅掌（I-II层间）解剖本文档共117页；当前第4页；编辑于星期日\10点11分4鹅掌解剖本文档共117页；当前第5页；编辑于星期日\10点11分5TCL（II层）解剖本文档共117页；当前第6页；编辑于星期日\10点11分6半膜肌止点（II层）后内角直接止于胫骨胫骨止点（位于浅层深方半膜肌沟内）腘斜韧带（Obliquepoplitealligament）止于内侧副韧带浅层后内侧的斜形纤维部分纤维止于关节囊本文档共117页；当前第7页；编辑于星期日\10点11分7半膜肌止点（II层）本文档共117页；当前第8页；编辑于星期日\10点11分8内侧副韧带深层（III层）本文档共117页；当前第9页；编辑于星期日\10点11分9后内关节囊（III层）本文档共117页；当前第10页；编辑于星期日\10点11分10后内关节囊（III层）本文档共117页；当前第11页；编辑于星期日\10点11分11后内关节囊（III层）本文档共117页；当前第12页；编辑于星期日\10点11分12后内关节囊（III层）本文档共117页；当前第13页；编辑于星期日\10点11分13在膝关节后内角，第二层和第三层及半膜肌腱鞘合为一体本文档共117页；当前第14页；编辑于星期日\10点11分14内侧副韧带解剖本文档共117页；当前第15页；编辑于星期日\10点11分15内侧副韧带组成本文档共117页；当前第16页；编辑于星期日\10点11分16内侧副韧带的滑动本文档共117页；当前第17页；编辑于星期日\10点11分17本文档共117页；当前第18页；编辑于星期日\10点11分18本文档共117页；当前第19页；编辑于星期日\10点11分19内侧副韧带功能防止外翻限制胫骨外旋辅助限制胫骨前移限制内侧半月板活动韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝关节稳定性本文档共117页；当前第20页；编辑于星期日\10点11分20损伤机制外翻应力作用：如足球中对脚、铲球、棒球中铲垒、跳箱落地膝外翻伤等。本文档共117页；当前第21页；编辑于星期日\10点11分21损伤动作本文档共117页；当前第22页；编辑于星期日\10点11分22ExaminationGoal：MCL松弛程度及是否合并损伤Acute，relax，膝关节下方置入pillow本文档共117页；当前第23页；编辑于星期日\10点11分23临床体检望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧对比）。动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤压痛、屈膝抗阻等。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。本文档共117页；当前第24页；编辑于星期日\10点11分24本文档共117页；当前第25页；编辑于星期日\10点11分25内侧副韧带检查本文档共117页；当前第26页；编辑于星期日\10点11分26外扳试验（开口感、疼痛）0度开口感30度开口感本文档共117页；当前第27页；编辑于星期日\10点11分27mcl-movie.MOV本文档共117页；当前第28页；编辑于星期日\10点11分28临床损伤分度（30度外翻）INolaxityFirmendpointII<5mmlaxityFirmendpointIII>5mmlaxitySoftendpointorNOendpointHard,mushy,orabsent.本文档共117页；当前第29页；编辑于星期日\10点11分29临床损伤III度本文档共117页；当前第30页；编辑于星期日\10点11分30伴随损伤（明显的关节肿胀）交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节囊破裂时，肿胀不在关节，而在皮下）。半月板损伤骨软骨骨折髌骨脱位

本文档共117页；当前第31页；编辑于星期日\10点11分31ExaminationADT、PDT、Lachmantest、恐惧试验胫骨外旋，屈膝80度，前抽屉试验判断是否合并MCL深层半月板胫骨韧带断裂。本文档共117页；当前第32页；编辑于星期日\10点11分32鉴别诊断关节内损伤：交叉韧带断裂等。髌骨脱位股骨、胫骨骨骺损伤本文档共117页；当前第33页；编辑于星期日\10点11分33ImagingX线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴位。MRI关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：建议手术治疗患者同时检查关节内。本文档共117页；当前第34页；编辑于星期日\10点11分34X线应力位摄片分级根据应力位内侧间隙的开大程度I0-5mmII6-10mmIII11-15mmIV16-20mm同时除外骨骺损伤本文档共117页；当前第35页；编辑于星期日\10点11分35X线应力位摄片分级本文档共117页；当前第36页；编辑于星期日\10点11分36MRIMCL观察最好的显像为T2加权冠状位诊断准确了解关节内的合并损伤本文档共117页；当前第37页；编辑于星期日\10点11分37MRI分级I°韧带表面水肿，纤维完整无断裂。II°韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。部分纤维断裂，部分纤维完整。III°韧带的连续性中断本文档共117页；当前第38页；编辑于星期日\10点11分38

只要MCL实质部分出现水肿信号可以诊断为II度损伤本文档共117页；当前第39页；编辑于星期日\10点11分39本文档共117页；当前第40页；编辑于星期日\10点11分40关节镜探查确认关节内的其他损伤（重点确认关节囊有无损伤，注意修补）本文档共117页；当前第41页；编辑于星期日\10点11分41本文档共117页；当前第42页；编辑于星期日\10点11分42关节镜探查本文档共117页；当前第43页；编辑于星期日\10点11分43内侧副韧带治疗本文档共117页；当前第44页；编辑于星期日\10点11分44MCL细胞特点MCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，ACL中细胞类似纤维软骨细胞。正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短缩能力的1/2左右。在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强本文档共117页；当前第45页；编辑于星期日\10点11分45MCL愈合过程炎症期：伤后3天左右开始，炎症介质促使成纤维细胞产生III型胶原和蛋白多糖。修补及再生期：伤后6周开始，III型胶原减少，I型胶原增加。胶原纤维沿MCL长轴排列，成纤维细胞于伤后6周成熟。塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCL在1年左右恢复其弹性及力量的50-70%。本文档共117页；当前第46页；编辑于星期日\10点11分46内侧副韧带治疗Isolated：I－II保守治疗III度建议手术治疗，也有保守治疗合并ACL：I－II支具固定4周，ACL－reconstIII度修复韧带重建ACL—reconst合并PCL：I－II度保守治疗，PCL－reconstIII度同期重建MCL和PCLPCL＆ACL：同期重建三根韧带本文档共117页；当前第47页；编辑于星期日\10点11分47I、II度急性损伤的保守治疗RICE（rest,ice,compression,elevation)分以下阶段：1.冰敷后棉花腿加压包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练；2.进一步肌肉力量强化练习（closedkineticexercise：step-up,legpress,verticalclimbingmachines,stationbicycle)；3.功能恢复练习（至早期运动水平）,带支具进行各种跑步练习4.伤后4-6周可不用支具，逐步恢复运动本文档共117页；当前第48页；编辑于星期日\10点11分48早期应用NSAIDsNSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，缩短康复时间。抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2-4周时无差别，4-8周时出现差别，8周时最明显。16周后由于increaseincollagencross-linking腱强度增加。（rabbits）本文档共117页；当前第49页；编辑于星期日\10点11分49冰敷受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习后进行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.本文档共117页；当前第50页；编辑于星期日\10点11分50受伤后48小时内，20min/3-4hr.康复练习后进行，每次20min作用：AnestheticagentInduceslocalvasoconstriction:limitinitialhemorrhage,helpcontainsecondaryedema.本文档共117页；当前第51页；编辑于星期日\10点11分51III度急性损伤的保守治疗步骤同前，可伤后2周再开始部分负重,4周以内完全负重。早期开始关节活动及肌肉力量练习，肌力恢复90%以上方能恢复专项练习。最重要的是注意是否合并前十字韧带损伤，如有怀疑要再次检查，并加用MRI、关节镜探查。（50%-80%合并ACL损伤）本文档共117页；当前第52页；编辑于星期日\10点11分52III度急性损伤的治疗O’Donoghue

主张手术治疗Indelicato观察两组：一组接受手术治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。两组长期随诊无差别。Ellsasser1974年曾报道一组（69/74）运动员3度损伤保守治疗3-8周恢复职业生涯。Kannus报道保守治疗9年随诊1-2度效果好，3度明显差。本文档共117页；当前第53页；编辑于星期日\10点11分53III度损伤保守治疗的恢复过程8-12周的恢复期Indelicato报道football运动员（20/21）石膏固定2周，恢复平均时间9.2周：正常80%的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm以内。本文档共117页；当前第54页；编辑于星期日\10点11分54Pellegrini-StiedaDisease内侧副韧带损伤后钙化：多为上止点损伤，6周后仍有疼痛感，2-3个月摄片所见。本文档共117页；当前第55页；编辑于星期日\10点11分55MCLcalcification本文档共117页；当前第56页；编辑于星期日\10点11分56手术治疗下止点损伤的患者。III度损伤合并交叉韧带损伤者应考虑急诊修复损伤的内侧副韧带及关节囊。III度单纯内侧副韧带损伤，但患者为足球、跆拳道、柔道等对膝关节侧方稳定性要求高的运动员。膝关节外翻患者。坚持要求手术的患者。本文档共117页；当前第57页；编辑于星期日\10点11分57运医的治疗方法上止点损伤可考虑保守治疗。Z形体部损伤可行切开直接缝合（见后图）。体部及关节囊横裂者应加用其他肌腱加固。下止点损伤应行止点重建术。手术治疗时机最迟不能超过伤后2周，手术后屈膝30度位，内收内旋位石膏前后托固定（带踝关节），3周去前托，后托截断至踝上，4周去后托，开始关节功能练习。本文档共117页；当前第58页；编辑于星期日\10点11分58急性损伤的手术治疗直接缝合本文档共117页；当前第59页；编辑于星期日\10点11分59急性损伤的手术治疗其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）本文档共117页；当前第60页；编辑于星期日\10点11分60急性损伤的手术治疗上下止点的螺丝钉固定,带线锚钉的使用！本文档共117页；当前第61页；编辑于星期日\10点11分61运医常用的下止点重建术无论陈旧及新鲜损伤均可使用。陈旧患者仍有下止点压痛或不适感，MRI有助于诊断。本文档共117页；当前第62页；编辑于星期日\10点11分62运医常用的下止点重建术本文档共117页；当前第63页；编辑于星期日\10点11分63急性损伤的手术治疗斜束及后关节囊的修补本文档共117页；当前第64页；编辑于星期日\10点11分64陈旧损伤的手术治疗本文档共117页；当前第65页；编辑于星期日\10点11分65上止点移位前上移深埋本文档共117页；当前第66页；编辑于星期日\10点11分66术后本文档共117页；当前第67页；编辑于星期日\10点11分67改良Mauck本文档共117页；当前第68页；编辑于星期日\10点11分68Hughston本文档共117页；当前第69页；编辑于星期日\10点11分69Bosworth注意等距点的选择本文档共117页；当前第70页；编辑于星期日\10点11分70Nicholas本文档共117页；当前第71页；编辑于星期日\10点11分71内侧副韧带解剖重建本文档共117页；当前第72页；编辑于星期日\10点11分72单纯损伤与联合伤手术修补MCL能减低ACL重建的失败率（GillquistandOdensten).本文档共117页；当前第73页；编辑于星期日\10点11分73联合伤的手术治疗对同时修补内侧副韧带的争论：仅重建前交叉韧带：68例患者，优，随访1年，（但是内侧副韧带损伤程度不详），20%患者术后需要手术松解关节粘连。同时修补内侧副韧带：III度内侧副韧带损伤，82%前向移动在5mm以内，50%重新恢复运动，但运动表现下降，36%需要手术松解关节粘连。本文档共117页；当前第74页；编辑于星期日\10点11分74陈旧联合伤的手术治疗同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序恢复好。但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决：联合伤发生后对上述组织的修补问题？本文档共117页；当前第75页；编辑于星期日\10点11分75儿童的内侧副韧带损伤儿童的膝关节内外翻应力多造成epiphysealplate损伤。韧带结构承受损伤力量强于骨及软骨。最小年龄4岁。多见于胫骨止点及体部损伤。本文档共117页；当前第76页；编辑于星期日\10点11分76韧带止点与骨骺线本文档共117页；当前第77页；编辑于星期日\10点11分77儿童内侧副韧带伤的治疗单纯损伤保守治疗。合并前十字韧带损伤：1.下止点损伤：钢丝内固定。2.体部及上止点损伤：关节外重建加内侧副韧带修补。本文档共117页；当前第78页；编辑于星期日\10点11分78内侧副韧带损伤的MRI表现本文档共117页；当前第79页；编辑于星期日\10点11分79MRI分级I°皮下水肿II°韧带撕裂在T2加权像显示为韧带内有高信号、侧副韧带滑囊中有液体。韧带表面有水肿或者与临近的脂肪分界不清。III°韧带的连续性中断本文档共117页；当前第80页；编辑于星期日\10点11分80（MRI）I°损伤本文档共117页；当前第81页；编辑于星期日\10点11分81（MRI）II°损伤本文档共117页；当前第82页；编辑于星期日\10点11分82本文档共117页；当前第83页；编辑于星期日\10点11分83（MRI）III°损伤本文档共117页；当前第84页；编辑于星期日\10点11分84于内侧半月板边缘撕裂上体部信号中断本文档共117页；当前第85页；编辑于星期日\10点11分85愈合变化本文档共117页；当前第86页；编辑于星期日\10点11分86选择保守治疗本文档共117页；当前第87页；编辑于星期日\10点11分87联合伤：注意其它表现本文档共117页；当前第88页；编辑于星期日\10点11分88联合伤：注意其它表现本文档共117页；当前第89页；编辑于星期日\10点11分89下止点断裂本文档共117页；当前第90页；编辑于星期日\10点11分90本文档共117页；当前第91页；编辑于星期日\10点11分91脱位伤本文档共117页；当前第92页；编辑于星期日\10点11分92合并内侧关节囊撕裂，周围组织水肿。本文档共117页；当前第93页；编辑于星期日\10点11分93本文档共117页；当前第94页；编辑于星期日\10点11分94关节镜探查本文档共117页；当前第95页；编辑于星期日\10点11分95下止点撕裂本文档共117页；当前第96页；编辑于星期日\10点11分96膝关节脱位本文档共117页；当前第97页；编辑于星期日\10点1