冠状动脉旁路移植护理查房详解

冠状动脉旁路移植护理查房课件本文档共18页；当前第1页；编辑于星期五\23点33分疾病介绍——概况冠心病是指冠状动脉粥样硬化病变使动脉变窄、闭塞及功能性改变，导致心肌相对性或绝对性缺血、缺氧而引起的心脏病。病因为动脉粥样硬化，流行病调查和实验研究认为，冠心病是多种因素综合和长期积累所造成的后果，其中高血压、高血脂和吸烟为主要的因素，另外饮食习惯、肥胖、紧张而少动的工作性质和生活习惯、糖尿病以及遗传因素也是起作用的因素。冠心病严重威胁着中老年人的生命，其致死率和致残率仅次于肿瘤。通常表现为心绞痛、心律失常，严重时会发生心肌梗死、心力衰竭，甚至猝死。治疗冠心病的方法很多，外科冠状动脉搭桥术就是其中行之有效的一种。CABG的主要原理:使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉)在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路‘‘桥’’，使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。本文档共18页；当前第2页；编辑于星期五\23点33分手术适应症（美国心脏学会的Guideline）……内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠状造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%；……左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术治疗；……急性心肌梗塞6小时之内；……心梗并发症，如室壁瘤形成，室间隔穿孔，二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；……PTCA手术意外，需急诊CABG.......PTCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。对于外科技术来说，我们要求“犯罪血管”（引起症状发作的主要狭窄血管）狭窄以远的血管直径应大于1毫米。本文档共18页；当前第3页；编辑于星期五\23点33分`CABGPTCA本文档共18页；当前第4页；编辑于星期五\23点33分病历摘要患者主诉：突发胸闷、气急约半月，入住十病区入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死演变期心功能II级慢性阻塞性肺病转科目的：行冠脉搭桥术。本文档共18页；当前第5页；编辑于星期五\23点33分既往史和现病史现病史：患者约半月前无明显诱因下突发胸闷、气急，活动后明显，休息时也有，无发热，无胸痛。无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无返酸、嗳气，无腹胀、腹痛，无黑曚晕厥。于桐乡市第一医院就诊，诊断“非ST段抬高型心肌梗死心力衰竭慢性阻塞性肺病”，予“阿司匹林、波利维、低分子肝素、硝酸甘油”等对症治疗。病情有好转。今为进一步治疗来我院就诊，拟“冠心病”收住本科。患者患病来精神可，胃纳可，睡眠可，大小便无殊，体重无明显增减。既往史：患者平素体质一般，自小患支气管哮喘，无药物控制。有乙肝病史20余年，目前无药物治疗。2008年于上海行双侧髌骨切除术，2008年行斜疝修补术，2011年4月行腹壁疝囊修补术。有输血史。否认“糖尿病”病史，否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。本文档共18页；当前第6页；编辑于星期五\23点33分个人婚育家族史

个人史：患者出生并长于原籍，否认外地长期久居史，小学文化，农民，否认有疫水疫源接触史，否认有长期工业毒物、放射性物质接触史，否认烟酒嗜好，否认冶游史，家庭关系和睦。婚育史：22岁结婚，妻子体健，育有2儿一女，均体健。家族史：自述母亲病故于肺气肿，父亲死因不详。其3位兄弟均患有"高血压病"，

本文档共18页；当前第7页；编辑于星期五\23点33分术前查体查体:T:36.5°C,BP;130/65mmHg,HR：60次/分，R：16次/分.被动体位，神志清楚，颈部两次对称，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，肝脾未触及，颈静脉无充盈，颈动脉无异常搏动，双下肢无水肿.本文档共18页；当前第8页；编辑于星期五\23点33分辅助检查心电图：V2-5ST段压低〉0.05mv.超声心动图：EF：55%;二尖瓣少量反流；左室舒张功能减低。冠脉造影示：LM正常，LAD近中段70-80%弥漫性狭窄病变，远端90%局限性狭窄，血流TIMI3级；OM近段80%狭窄，血流TIMI3级；LCX中段100%闭塞，可见2级桥侧枝：RCA近段100%闭塞，可见1-2级桥侧枝，LAD向LCX、RCA发出1-2级桥侧枝。动脉血气：PO237.9mmHg,PCO235.3mmHg，SO272.7%血细胞分析：Hb175g/L，Hct52%本文档共18页；当前第9页；编辑于星期五\23点33分术前指导功能锻炼和手术后活动的指导

戒烟、深呼吸训练

咳嗽训练腿部运动

练习床上翻身和起床

指导病人床上使用便器

教给病人气管插管期间的沟通方法本文档共18页；当前第10页；编辑于星期五\23点33分手术前其他准备皮肤准备：备皮、淋浴、更换衣服

备血抗生素皮试胃肠道准备保证充分的休息和睡眠手术日晨的准备执行特殊医嘱本文档共18页；当前第11页；编辑于星期五\23点33分·心理状态评估本文档共18页；当前第12页；编辑于星期五\23点33分手术过程2011年12月19日在全麻心脏不停跳下行冠状动脉搭桥术。术毕，于13:15安返监护室。本文档共18页；当前第13页；编辑于星期五\23点33分返回ＩＣＵ时身体情况（２０１1-12-19-13:15)●返回ICU,麻醉未醒，半卧位,床头抬高15度；呼吸机辅助呼吸PC模式,FiO240%,VT约500ml,呼吸次数16次/分,SaO299%,双肺呼吸音对称清晰。●右颈内中心静脉插管和左桡动脉测压管；体温35.5℃，心率80次/分,窦律，血压105/53mmHg，末梢偏凉，予加盖被子。●留置心包及纵隔引流管,引流管通畅,引流液色血性液体;留置尿管通畅;皮肤情况：完整●静脉泵入药物：多巴酚丁胺IVP，10%氯化钾按需补入。本文档共18页；当前第14页；编辑于星期五\23点33分时间护理诊断护理目标护理措施评价12-1913:15一、清理呼吸道无效依据：咳嗽无力及无效咳嗽

病人能保持良好的呼吸状况，无呼吸困难，动脉血气分析正常

患者呼吸道保持通畅，能正确进行有效咳嗽

监测生命体征，予抬高床头。应随时保持导管通畅，每次吸痰后可给予纯氧通气。每天2次口腔护理，并使气管插管固定稳妥。加强气道湿化及气道管理，防止肺部感染。遵医嘱使用机械通气，查血气，观察缺氧状况是否得到改善。遵医嘱给予雾化吸入，以利痰液排出。Q2H翻身并拍背排痰。保持病人摄入充足的水分，以降低分泌物的粘稠度。

手术当天15:00患者清醒15:25停机械通气16:00拔除气管插管，改面罩吸氧主诉无胸闷气促等不适目标完全实现本文档共18页；当前第15页；编辑于星期五\23点33分`

时间护理诊断护理目标护理措施评估12-1913:15二、气体交换受损:与全麻后呼吸肌麻痹、疼痛引起呼吸形态改变引起通气和换气功能有关与痰液粘稠不易咳出有关病人彻底清醒，循环呼吸稳定后能顺利脱离呼吸机。脱离呼吸机后无创通气不会引起患者的低氧血症，氧和较好。呼吸机辅助呼吸期间，根据血气调节呼吸机的参数设置，使pH在7.45-7.50,PaCO2在35-45mmHg,PaO2>100mmHg。护理操作动作轻柔,减少不必要的刺激.吸痰要彻底。拔气管插管后,要充分给氧、加强体疗，保持呼吸道通畅。密切观察患者呼吸情况并连续监测SO2及血气情况，每日观察胸片变化，出现异常,及时报告医生并处理。12-19患者血气PH、

PCO2

、

PO2

、

SO2、

X光胸片大致正常.12-1916:00拔除气管插管改储氧面罩吸氧，患者血气和呼吸渐渐好转。12-208:30患着即将转出ICU，呼吸状况好,血气、胸片正常.目标完全实现本文档共18页；当前第16页；编辑于星期五\23点33分时间护理诊断护理目标护理措施评价12-1913:15三、潜在的并发症：出血，手术中血管吻合口多、凝血因子失衡有关依据：术中止血困难、出血多患者如发生出血并发症能被及时发现并得到妥善处理患儿胸液引流通畅，不出现心包填塞妥善固定心包引流管和引流瓶，避免受压、扭曲、打折或脱出。保持引流管通畅。每小时挤压，保持管道内的负压促进引流，避免血块阻塞，防止心包填塞或胸腔积液。注意观察引流液颜色、性质和量。如胸液偏多应分析查找原因，并配合医生维持血压稳定、使用止血药物和补充血制品。如引流液超过4ml/kg/h应怀疑活动出血，作好开胸止血准备.如大量引流液突然减少或停止,应观察有无心包填塞的症状。每小时总结引流量，并仔细记录引流液情况。

手术当天心包引流量手术？天拔除心包引流及纵隔引流目标完全实现本文档共18页；当前第17页；编辑于星期五\23点33分时间护理诊断护理目标护理措施评价12-1913:15四、皮肤完整性受损：与手术时间长、术后早期须保持卧位、依据：手术时间长后背、骶尾部返回ICU时已有压红术后早期因病情危重不宜翻身患者在ICU期间不发生新的压疮严格评估患者发生压疮的危险因素并进行危险评分（中危），每班护士均要交接记录患者皮肤情况，监测受损皮肤变化