护士资格证考试考点：肝性脑病人护理

护士资格证考试考点：肝性脑病人护理一、病因

1各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见缘由。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝炎的肝功能急性衰竭阶段。另外，原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严峻胆道感染等也有发生肝性脑病的病例。

2诱因肝性脑病特殊是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有：

(1)上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨，由肠壁集中至血循环，引起血氨上升，从而促发肝性脑病。

(2)大量排钾利尿、放腹水：可引起低钾性碱中毒，促使NH。透过血一脑屏障，进入脑细胞产生氨中毒。大量排钾利尿、放腹水，血容量削减及肾功能减退，还可造成大量蛋白质丢失和电解质的紊乱，从而诱发肝性脑病。

(3)高蛋白饮食：病人摄人高蛋白饮食，血氨增高，诱发肝性脑病。

(4)感染：机体感染时增加了肝脏吞噬、免疫及解毒功能负荷，发热引起代谢率增高与耗氧量增高，增加氨的毒性。感染增加组织分解代谢，增加了氨的产生。发热失水可加重肾前性的氮质血症。

(5)药物：利尿剂可导致电解质平衡失调，尤其低钾，可加速肝性脑病的发生。安眠的药(如安定)、冷静药、麻醉的药可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧进而加重肝脏损害。含氮药物可引起血氨增高。加重肝损害的药物也是诱发肝性脑病的常见缘由，如乙醇、抗结核药等。

(6)便秘：可使含氨、胺类及其有毒衍生物与肠黏膜接触时问延长，有利于毒物的汲取。

(7)其他：腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担，从而促使肝性脑病的发生

二、临床表现

常因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急、诱因的不同，临床表现可以有不同。稍微肝性脑病可无明显症状和体征，可以从事日常生活和工作，但操作和反应力量降低，应避开有危急的工作。急性肝炎所致的急性肝性脑病，多诱因不明显，可无前驱症状。肝硬化、门腔分流手术后为缘由的慢性肝性脑病，常有明显的诱因，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现。一般依据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图转变，将肝性脑病分为四期：

一期(前驱期)轻度性格转变和行为失常，如欣快感动或淡漠、随地便溺。病人应答尚精确     ，但有时吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。此期持续数天及数周，因症状不明显易被忽视。

二期(昏迷前期)以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，不能完成简洁计算。言语不清，举止反常，多有睡眠时间倒错。甚至有幻觉、恐惊、躁狂。此期病人有明显神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力增高、巴宾斯基征阳性，扑翼样震颤存在，脑电图表现特别。

三期(昏睡期)以昏睡和精神错乱为主，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒。各种神经体征持续存在或加重，扑翼样震颤仍存在，肌张力增加，脑电图有特别表现，锥体束征呈阳性。

四期(昏迷期)神志完全丢失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛苦刺激有反应，腱反射肌张力亢进，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消逝，肌张力降低，瞳孔散大，可消失阵发性惊厥、踝阵挛等。脑电图明显特别。

以上各期的分界不很清晰，前后期临床可有重叠。肝功能损害严峻的肝性脑病常有明显黄疸、出血倾向、肝臭，易并发各种感染。

三、帮助检查

1.血氨慢性肝性脑病有血氨上升。急性肝性脑病时，血氨多正常。

2.脑电图检查前驱期正常。昏迷前期到昏迷期，脑电图明显特别，典型的转变为节律变慢，8波或三相波，每秒4～7次，昏迷时表现为高波幅8波，每秒l一3次。脑电图检查特异性不强。

3.简易智力测验对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。

四、治疗原则

对于肝性脑病的治疗，应立足于早期，实行综合治疗。

1.消退诱因乐观防治感染和上消化道出血，避开快速、大量排钾利尿和放腹水，订正电解质和酸碱平衡紊乱。不用或慎用冷静安眠的药、麻醉的药。

2削减肠内毒物的生成和汲取

(1)削减或临时停止蛋白质饮食。

(2)灌肠或导泻：清除肠内含氮物质或积血，保持大便通畅，可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠，也可口服或鼻饲50%硫酸镁30~50ral导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人以333%乳果糖500ral灌肠作为首选治疗。

(3)抑制肠道细菌生长：口服抗生索如甲硝唑、新霉素等，抑制肠内细菌生长，促进乳酸杆菌繁殖，削减氨的形成和汲取;口服乳果糖，在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而削减氨的产生、汲取。保持每日2—3次软便为宜。其不良反应为饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。

3.促进有毒物质的代谢清除，订正氨基酸的代谢紊乱

(1)降氨药物：谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨。每天1～2次，每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注。该药偏碱性，使用前可先用3～5g维生素c，碱中毒时要慎用。依据患者电解质状况选钠盐或钾盐。静脉滴注速度不宜过快，过快可引起呕吐、流涎及面部潮红等症状;精氨酸可促进尿素循环，从而降血氨。该药酸性，适用于碱中毒时。

(2)支链氨基酸：口服或静脉滴注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，可订正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

4.其他对症治疗如订正水、电解质紊乱和酸碱失衡，防治脑水肿和继发性感染、休克、出血等。

五、护理问题

1急性(慢性)意识障碍与血氨增高、大脑处于抑制状态有关。

2.有受伤的危急与肝性脑病致精神特别、烦躁担心有关。

3有皮肤完整性受损的'危急与黄疸导致皮肤瘙痒有关。

4.学问缺乏：缺乏预防肝性脑病发生的学问。

5.潜在并发症：肝性脑病。

六、护理措施

1严密监测病情亲密留意肝性脑病的早期征象，观看病人思维及认知转变，识别意识障碍的程度，观看并记录病人的生命体征、瞳孔大小、对光反射等，如有特别反应准时报告医生，以便准时处理。

2.避开各种诱发因素

(1)禁止给病人应用安眠的药和冷静药物，如临床的确需要，遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等，也只用常量的1/3～1/2量。

(2)防止感染：加强基础护理，观看体温变化，保持121腔、会阴部、皮肤的清洁，留意预防肺部感染，如有感染症状消失，应准时报告医师并遵医嘱准时、精确     地赐予抗生素。

(3)防止大量口服水分或输液：过多液体可引起低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，可加重肝性脑病。

(4)避开快速利尿和大量放腹水，准时订正频繁的腹泻和呕吐，防止有效循环血容量削减、水电解质紊乱和酸碱失衡。

(5)保持大便通畅：大便通畅有利于清除肠内含氮物质。便秘者，可口服或鼻饲50%硫酸镁30～50ml导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。弱酸溶液洗肠可使肠内的pH保持于5～6，有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠，因其可使肠腔内呈碱性，

使氨离子弥散入肠黏膜进入血液循环至脑组织，使肝性脑病加重。

3.饮食护理限制蛋白质摄入，发病开头数日内禁食蛋白质，供应足够的热量和维生素，以糖类为主要食物。昏迷者应忌食蛋白质，可鼻饲或静脉补充葡萄糖供应热量。足量的葡萄糖除供应热量和削减组织蛋白分解产氨外，又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。糊涂后可逐步增加蛋白饮食，每天掌握在20g以内，最好赐予植物蛋白，如豆制品。植物蛋白质含支链氨基酸，含蛋氨酸、芳香族氨基酸少，适用于肝性脑病。显著腹水病人应限制钠、水量，限钠应250mg/d，水入量一般为尿量加1000ml/d。脂肪类物质延缓胃的排空，应尽量少食用。

4.意识障碍病人的护理以理解的态度对待病人的某些不正常的行为，避开称赞。向其同室病友、家属等做好解释工作，使其了解这是疾病的表现，让他们正确对待病人。对于躁动担心者须加床档，必要时宜用爱护带，以防坠床。常常关心病人剪指甲，以防抓伤皮肤。

5.昏迷病人的护理保持病人卧姿舒适，头偏向一侧，保证病人呼吸道通畅，必要时赐予吸氧。可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以爱护脑细胞功能。做好病人的口腔护理、皮肤护理，保持床单位干净，帮助病人翻身，防止感染、压疮。同时，留意肢体的被动活动，防止血栓形成和肌肉萎缩。

6.药物护理遵医嘱快速赐予降氨药物，并留意观看药物的疗效及副反应。静脉点滴精氨酸时速度不宜过快，以免消失流涎、面色潮红与呕吐等不良反应。

七、健康训练

1.向病人及家属讲解本病的发生、进展过程及治疗、预后，使其熟悉到疾病严峻性和自我护理保健的重要性。

2.鼓舞病人树立战胜疾病的信念，保持乐观心情，乐观协作治疗，叮嘱病人家属赐予病人以精神支持及各方面的照看，共同努力促进疾病早日