王鲁文 POP的随访

POP的随访王鲁文郑州大学第三附属医院主任医师教授1.概念盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse）是指维持女性生殖器官正常位置的盆底肌肉、筋膜等支持结构先天发育不良、创伤、退化及功能障碍引起的使女性生殖器官和相邻脏器向下移位的疾病。盆腔脏器脱垂子宫脱垂阴道前壁膨出阴道后壁膨出穹窿脱垂2.发病情况随着人口老龄化，POP的发生率呈上升趋势，正常妇女POP的发生率为11%,有预测30年后PFD的发生率将增加1倍。女性盆地功能障碍性疾病治疗的回顾性分析，廖镜芳等，解剖学研究，2010年2015年，吴美艳等人报道POP发病率高达40%Sutherst等研究报道pop影响POP对女性生活质量的影响性生活的影响（29.9%）日常生活的影响（29.9%）情绪的影响（23.9%）减少生活乐趣(22.4%)影响家务劳动(22.4%)抑郁(26.9%)户外活动(23.9%)减少旅游(16.4%)紧张(22.4%)沮丧难堪(23.9%)SutherstJR.Sexualdysfunctionandurinaryincontinence.BrJObstetGynaecoh1979,86:387388.3.POP治疗非手术治疗盆底肌肉锻炼生物反馈治疗盆底电刺激药物治疗手术治疗传统手术新式手术4.盆腔脏器脱垂的随访

术后随访时，POP-Q、尿动力学评估达到临床治愈，但患者出现疼痛、尿储留、便秘等症状，对治疗效果并不满意，在现实生活中，患者往往更加重视生活质量的提高及性功能的改善，因而主观评估也是术后疗效评价的重要手段。高雪晓，北京协和医院临床医学专业学生毕业论文,尿失禁相关生活质量问卷的中文验证4.POP的随访AbramovY等人认为，手术治疗的评价可依据主观治愈标准：为术后患者无阴道块状物脱出症状。客观治愈标准：为屏气用力下盆腔器官最低点不超出处女膜水平为手术成功，否则为失败或复发。复发:术后出现阴道前壁、后壁、宫颈及穹窿任何一点POP-Q评分大于等于IIAbramovY，GandhiS，GoldbergRP，etal.Site一peoifitrec;toc;elerepaircomparedwithstandardposteriorc;olporrhaphy(J).ObstetGynec;ol}2005，105(2):314一318。4.POP的随访

在临床研究中，Barbe提出在评价POP疗效时应首先关注患者症状的缓解和改善，其次才是解剖结构的恢复。经严格心理学测量的有效问卷是评价POP症状严重程度及生活质量最有效的方式高雪晓，北京协和医院临床医学专业学生毕业论文,尿失禁相关生活质量问卷的中文验证4.1盆腔脏器脱出常见调查表尿失禁量表(UrogenitalDistressInventory,UDI)尿失禁影响问卷（IncontinenceImpactQuestionnaire,IIQ)女性性功能指数(FemaleSexualFunctionIndex,FSFI)盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PelvicOrgan

Prolapse/UrinaryIncontinenceSexualQuestionnaire,PISQ)盆底功能障碍量表(PelvicFloorDistressInventory,PFDI)女性性功能指数(FemaleSexualFunctionIndex,FSFI)：19个问题组成，对性功能障碍的6个维度(性欲、性唤起、润滑、性高潮、性满意度和疼痛)进行了评估。重点评估子胜唤起障碍，并将这个维度分为两个独立的分量表:润滑和性唤起。总得分范围为2-36.0分，单个模块得分小于3.6分提示异常，总分小于26分，提示性功能障碍。高雪晓，北京协和医院临床医学专业学生毕业论文,尿失禁相关生活质量问卷的中文验证PFDI一20包括3个亚量表，盆腔器官脱垂障碍量表(PelvicOrganProlapseDistressInventory6,POPDI-6)、肛门直肠障碍量表(Colorectal-AnalDistressInventory8,CRADI-8)、泌尿生殖障碍简表(UrinaryDistressInventory6,UDI-6），共20个问题。评分原则如下:没有该问题所诉症状为0分，有症状无影响为1分，轻度影响为2分，中度影响为3分，重度影响为4分，得分越高表明PFD症状越严重，对患者生活影响越大4.2POP非手术治疗随访随访随访对象非手术治疗的POP患者一般随访时间一般于治疗后1周、第3、6个月进行随访、其后每3月随访一般随访内容采用盆底功能障碍问卷-短表20(PFDI-20)评估治疗效果并对患者使用了宫托的相关情况进行询问，包括清洗周期、是否持续佩带，有无新出现的并发症(出血、感染、疼痛等)及对治疗的满意程度魏继红等，硅胶子宫托治疗盆腔器官脱垂的临床疗效分析，中国妇产科临床杂志。2015,13-64.2.1佩戴子宫托随访---文献报道1杨将等对2012年2月至2014年1月就诊于北京大学深圳医院妇科门诊并使用子宫托的POP患者进行电话随访。随访内容：填写患者盆底症状影响量表PFD工一20、生活影响量表(PFIQ-7)的部分内容。并对患者使用了宫托的相关情况进行询问，包括清洗周期、是否持续佩带，有无新出现的并发症(出血、感染、疼痛等)及对治疗的满意程度。评价标准：如患者未出现明显不适，并且妇科检查确定了宫托仍在原来位置，则认为了宫托佩带成功

数据描述27例患者中，25例佩戴成功，2例佩戴失败，佩戴失败的2例患者均因为放置和取出困难而放弃，后选择手术治疗。佩戴成功患者1例于佩戴9个月后失访，余患者中位随访时间为14个月。在所有患者的治疗过程中无严重并发症发生。治疗前症状影响量表(PFDI一20)总体评分为19(3-30)，治疗后总体评分为5(0-30)，因分数越高表示症状越严重，所以可以认为了宫托可明显改善患者的临床症状;生活质量影响量表(PFIQ-7)治疗前总体评分为12(0-33)，治疗后评分为0.50(0-32),提示了宫托可明显提高POP患者的生活质量。杨将/李环/胡艳，子宫托治疗盆腔器官脱垂临床疗效及对生活质量的影响,JOURNALOFRAREANDUNCOMMONDISEASES,JUN.2014,Vo1.21,No3，TotalNo.1042015年王东晖、黄平等人对2008年5月一2013年6月应用环形带支撑子宫托（美国COOPER公司产品）治疗盆腔器官脱垂27例患者随访，放置后6个月复诊仍愿意继续佩戴者定义为成功，不愿意继续佩戴或6个月内停佩戴者定义为失败。王东晖，环形带支撑子宫托治疗盆腔器官脱垂的临床研究，中国妇产科临床杂志，2015年4.2.1佩戴子宫托随访---文献报道2在完成随访的32例患者中，27位患者坚持使用了宫托，完成3个月随访量表9人，完成6个月随访量表18人，调查结果提示了宫托治疗POP成功率为81.25%;表示对了宫托使用满意占75%。王东晖，环形带支撑子宫托治疗盆腔器官脱垂的临床研究，中国妇产科临床杂志，2015年研究将6个月作为佩戴成功与否的时间节点，6月随访成功率高达92.6%。研究认为成功率高的原因在于适应证的选择，对于POP-Q分期为IV期、单纯后盆腔缺陷、会阴体薄弱、合并压力性尿失禁等不利因素的患者没有选择使用环形带支撑子宫托治疗。王东晖，环形带支撑子宫托治疗盆腔器官脱垂的临床研究，中国妇产科临床杂志，2015年通过数年应用子宫托的经验认为，子宫托取放困难是患者放弃使用的主要原因。选择好适应证，选择合适的型号，再加上详细的教育指导以及严格的随访，子宫托可以达到安全、有效、无创、便捷的治疗效果，可以作为治疗POP的一种良好方法。王东晖，环形带支撑子宫托治疗盆腔器官脱垂的临床研究，中国妇产科临床杂志，2015年4.2.2生物电刺激治疗随访林碧英、刘玉云等选取广东省揭西县妇幼保健院2013年7月-2014年3月，产后42d经本院筛查诊断为盆底功能障碍性疾病120例妇女，治疗组60例，诊断为尿失禁患者20例，子宫脱垂8例(<I度4例、II度轻型4例)，阴道壁膨出32例，盆底肌力0级2例，I级6例，II级24例，III级28产后6周用神经肌肉电刺激治疗仪对I类、II类肌纤维肌力进行检测3个月后随访，观察两组患者肌力力强度与盆底功能障碍症状缓解情林碧英、刘玉云，生物反馈电刺激家庭康复器治疗盆底功能障碍疾病效果分析，中国医学创新，第12卷第1期2015年1月疗效评定标准治愈：解剖位置恢复正常，盆底I类、II类肌纤维的肌力能够恢复至4级以上，患者用力向下屏气时未见子宫、阴道壁下移，漏尿自觉症状消失。显效:盆底工类和II类肌纤维的肌力能够恢复至3级，子宫脱垂减轻，阴道膨出的程度较治疗前轻，漏尿、尿频、尿急等自觉症状减轻。无效:解剖位置或自觉症状与治疗前无变化。有效=治愈+显效。林碧英、刘玉云，生物反馈电刺激家庭康复器治疗盆底功能障碍疾病效果分析，中国医学创新，第12卷第1期2015年1月治疗后，治疗组(电刺激生物反馈+家庭康复器组)盆底I类和II类肌纤维的肌力恢复至3级有58例，有效率达96.67%，对照组（仅行盆底肌肉锻炼组）恢复至3级有34例，有效率达56.67%，治疗组有效率高于对照组。林碧英、刘玉云，生物反馈电刺激家庭康复器治疗盆底功能障碍疾病效果分析，中国医学创新，第12卷第1期2015年1月4.3POP手术疗效的评估临床上对于手术疗效的评估多采用手术治愈率、术后复发率及并发症等指标，近几年来，有学者认为盆底重建手术疗效评估除了手术治愈率外，还要重视患者的主观症状和术后生活质量问题，要重视术后随访，关注主观症状缓解评价。因此，许多生活质量评分及针对术后尿道、肠道症状、性生活质量的问卷调查己作为盆底手术后随访的重要组成部分。但这些评估方法仍然不完善，尚缺乏盆底解剖学方面的客观评价依据。可以利用影像学检查对盆底重建手术采用解剖结构与功能恢复两方面进行全面疗效评估。罗建秀,盆底障碍中文量表信度效度分析,福建医科大学硕士研究生毕业论文4.3POP手术治疗随访随访随访对象经手术治疗的POP患者一般随访时间术后1,3,6,12,24月随访一般随访内容a.询问者术前相关盆底功能障碍症状是否得到改善或消失,有无新发盆底症状;询问患者对手术效果总体是否满意，选择该术式有无后悔;b.行妇科检查了解伤口愈合情况，判断手术是否成功、有无主客观复发。c.应用POP-Q评估、尿失禁影响问卷(IIQ-7)、泌尿生殖系影响量表(UDI-6)、视觉模拟满意度评分法(VAS)评估患者术后疗效.采用女性性功能指标量表(FSFI)问卷调查，评估患者术前、术后1年性生活质量。d.影像学检查对比手术效果4.3.1文献相关随访评定标准治愈:解剖位置基本正常,如切除子宫其后无阴道壁脱垂;自觉症状消失。好转:子宫脱垂减轻Ⅰ度、阴道脱垂的程度较治疗前减轻Ⅰ度,但未恢复正常;自觉症状减轻。失败:解剖位置及(或)自觉症状同前或加重。复发:手术后1年以上再次出现子宫脱垂。卢丹，崔桂粉，张亚兰.子宫脱垂手术失败及复发13例原因探讨.中国实用妇科与产科杂志，2002,18：749-750.4.3.2阴道封闭术随访

2015年，吴美艳等人选择2009年-2014年在航天中心医院行阴道全封闭术的20例患者，术后1,3,6,12,24月随访。主观治愈率为100%、客观治愈率100%、术后生活质量显著提高术后1例发生尿路感染（5%），3例新发术后尿失禁（15%）。这些与文献报道的阴道封闭术后尿失禁的发生率(1%-14%)基木一致。吴美艳，阴道全封闭术治疗老年重度脏器脱垂20例临床分析，中国医药导报，2015年

AbramovY等报道，阴道封闭术治疗POP的成功率及满意度较高>90%，但术后较常新发压力性尿失禁。Catanzarite等根据随访结果统计分析了283例行阴道封闭手术的患者术后并发症发生率，发现最常见的术后并发症为尿失禁(6.4%)。AbramovY，GandhiS，GoldbergRP，etal.Site一peoifitrec;toc;elerepaircomparedwithstandardposteriorc;olporrhaphy(J).ObstetGynec;ol}2005，105(2):314一318。多数学者认为分离阴道前壁黏膜时不超过尿道膀胱沟处，最好距离尿道口3cm远可以降低术后尿失禁的发生率;据报道盆腔脏器脱垂中合并隐匿性尿失禁者可达36%-80%。因此一般术前需要将脱垂复位后行临床检查及尿动力学评估，而这只能筛查出59%的潜在压力性尿失禁。故有研究者主张在阴道封闭术同时全部加行抗压力性尿失禁手术.但术后仍有14%-25%的尿失禁发生率.吴美艳，阴道全封闭术治疗老年重度脏器脱垂20例临床分析，中国医药导报，2015年且有0一14%的患者因尿储留而需延长尿管留置时间或拆除吊带。另有研究者认为全部加行抗压力性尿失禁手术属过度治疗，建议对于术前压力试验阴性的患者应先观察3个月，若真出现压力性尿失禁再实施二次手术。总之，目前尚无良好的预测指标能够预测阴道封闭术后是否会新发压力性尿失禁吴美艳，阴道全封闭术治疗老年重度脏器脱垂20例临床分析，中国医药导报，2015年2004年法国的Cosson教授提出了全盆底重建术，通过应用补片对整个盆底进行加固。在此基础上协和医院提出了改良全盆底重建术，改良全盆底重建术(modifiedpelvicfloorreconstruction)得到国内外广泛应用，据报道此手术治愈率高达94.7%。FalagasME报道，应用补片常见并发症仍是补片侵蚀，其发生率为0%一33%其他并发症包括感染，发生率为8%FalagasMEVelakoulisSIavazzoCetol.Mesh一relatedinfectionsafterpelvic;organprolapserepairsurgery（J).EurJObstetGynec;olReprodBiol}2007，134(2):147一1564.3.3盆底重建手术随访2015年张鹏等选取大连医科大学附属大连市妇产医院2010年1月至2013年1月收治，根据盆腔器官脱垂POP-Q分期诊断为盆腔脏器脱垂III-IV期同意行全盆底重建手术的患者共57例随访时间：手术后至今（2015年）随访内容及结论：解剖治愈率达92.98%(54/57).全盆底重建手术术后近期临床疗效观察及患者满意度调查_张鹏_大连医科大学硕士论文4.3.3盆底重建手术随访----文献报道1该研究至随访结束，解剖治愈率达92.98%(54/57)，国外有报道盆底重建术后随访1年以下的客观治愈率90%-95%，国内报道在90-100%，本文与文献报道一致。随访的57例患者术后再次进行POP-Q分期，结果显示除复发的4例外，其余患者阴道顶端C点由术前(2.49士4.31)cm上升至阴道内(-6.19士2.58)cm处，均达到满意的解剖学复位。全盆底重建手术术后近期临床疗效观察及患者满意度调查_张鹏_大连医科大学硕士论文功能疗效及性生活情况：PFDI-20、PFIQ-7评分差异有统计学意义（P＜0.05），手术能显著改善患者生活质量。PFDI-20的三个分量表POPDI-6、CARDI-8、UDI-6及PFIQ-7的三个分量表POPIQ-7、CARIQ-7、UIQ-7的评分术前术后相比，患者在盆腔、结直肠肛门、膀胱不适症状均得到了显著的缓解（P＜0.05）。术后PISQ-12评分与术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05），说明手术对性生活质量无影响。全盆底重建手术术后近期临床疗效观察及患者满意度调查_张鹏_大连医科大学硕士论文1例术后出现网片感染，为术后第7日仍有少量阴道流血行阴道分泌物培养，培养结果为大肠杆菌阳性，给予抗感染治疗后流血减少。2例术后因反复阴道流血复诊时发现网片暴露，1例为术后3个月，1例发生在术后6个月，于门诊手术室将暴露的网片剪除后并给予雌激素软膏外用，溃疡1周后愈合。3例术后出现便秘及排便困难，患者诉存在排便恐惧心理，与饮食结构不合理，胃肠功能失调等有关，与手术无关。1例术后一直存在盆腔隐痛，尚能耐受，考虑与网片皱缩形成瘫痕有关，未予特殊处理。全盆底重建手术术后近期临床疗效观察及患者满意度调查_张鹏_大连医科大学硕士论文网片侵蚀暴露是所有网片修复手术的主要中远期并发症，多发生在术后半年内，一般认为网片侵蚀暴露的发生与局部粘膜血运、补片张力和感染等有关。网片暴露可以是无症状的，但通常表现为阴道流血或排液。本研究中发生网片暴露2例(3.5%)，因反复阴道流血复诊时发现，1例为术后3个月，1例发生在术后6个月，面积均<1cm2，按网片并发症的CTS分类，为局部小暴露，通过门诊雌激素用药及局部剪除暴露网片后治愈。网片暴露发生率国外报道为4-15%，国内报道为0一7.1%，本文与之一致。全盆底重建手术术后近期临床疗效观察及患者满意度调查_张鹏_大连医科大学硕士论文

国外有报道盆底重建术后随访1年以上的客观治愈率90%-95%，国内报道在90%-100%，本文与文献报道一致。应用网片的全盆底重建术近期临床疗效肯定，患者术后生活质量显著提高，盆腔、结直肠肛门、膀肤不适症状均得到了显著的缓解，且手术对性生活无明显影响。但围手术期安全、网片侵蚀、新发下尿路症状等相关并发症不容忽视。全盆底重建手术术后近期临床疗效观察及患者满意度调查_张鹏_大连医科大学硕士论文奎平等，改良保留子宫的盆底重建术治疗盆腔器官脱垂的效果研究，临床医学，2015，奎平等人从2013年1月一2014年1月云南省大理市第一人民医院收治的盆腔器官脱垂患者中随机抽取72例患者，对照组患者行传统阴式子宫切除及阴道前壁修补术治疗，研究组则采用改良保留子宫的盆底重建术治疗。

分析两组治疗效果，随访时间为1年

4.3.4不同手术方式对比随访数据结论：对两组患者进行为期1年的随访，随访率为100%;随访期间，改良保留子宫的盆底重建术治疗疾病复发3例，复发率为8.33%;传统阴式子宫切除及阴道前壁修补术治疗疾病复发10例，复发率为27.78%经传统手术治疗复发患者，术后POP评分为III度者再次手术治疗（放置网片的盆底重建术）经改良的盆底重建手术治疗者，复发程度较轻，术后行康复治疗及涂抹雌激素，恢复效果较好，但术后随访，术后有2例出现网片暴露。4.3.5随访各手术术后复发发生率网片修补术后1年复发率4.9%（5/102）旁侧修补术后1年复发率7.2%（10/138）骶棘韧带固定术（7.4,10%）髂尾肌筋膜固定术（4,12%）阴道、子宫骶骨固定术（5,10%）加用网片阴道后壁修补术（5,28%）阴道后壁桥式缝合（5，30%）MESH改良全盆底重建（8-15%）经典全盆底重建（6,8.8%）张晓薇等人对2008年1月至2011年3月广州医学院第一附属医院妇科收治的腹腔镜阴道骶骨固定术治疗POP复发患者9例。随访13～51个月，平均(24.1±11.57)月。采用盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)评价解剖学疗效，生活质量问卷评价功能学疗效，性生活问卷评价性生活情况。

徐丽珍，张晓薇，黎燕霞，等.腹腔镜阴道骶骨固定术治疗复发性盆腔器官脱垂的疗效评价.妇产与遗传.2012.2:21-25.4.3.6术后复发治疗

随访结果：2例(2/9)网片暴露。新发性交痛压力性尿失禁各1例。问卷评分显示生活质量由术前121.7士46.2降至术后23.4士16.3，性生活质量由术前27.4士11.3升至34.0士0.7，评分有显著差异。客观治愈率为100%，主观治愈率100%。徐丽珍，张晓薇，黎燕霞，等.腹腔镜阴道骶骨固定术治疗复发性盆腔器官脱垂的疗效评价.妇产与遗传.2012.2:21-25.

Handa等随访证实，许多性生活活跃的女性在骶骨固定术后，体验到比术前更满意的性生活，术后44.7%的患者由性生活不活跃变得活跃，仅有7.4%的患者由术前性活跃变为术后不活跃。KuhnA,BrunnmavrG,StadlmavrW,etal.Maleandfemalesexualfunctionaftersurgicalrepairoffemaleorganprolapse.Thejournalofsexualmedicine,2009，6(5):1324一1334.术后复发再次手术处理阴道骶骨固定术：采用开腹或腹腔镜方式利用合成网片将阴道顶端固定于骶骨植入网片的盆底重建术：借助合成网片从骶棘韧带和盆筋膜腱弓水平提升并承托盆腔器官使其恢复到正常解剖位置，纠正盆底多部位缺陷术后复发再次手术处理阴道髂尾肌筋膜固定术:即将阴道顶固定于髂尾韧带切除子宫或部分宫颈：保留子宫的盆底重建术，术后宫颈延长患者可行宫颈部分切除术或者子宫全切术4.4影像学随访1991年，Yang和Kruyt等首次应用MR工来评价盆腔器官的运动情况，他们报道了膀肌、阴道、直肠与耻尾线的动态关系。Goodrich等推荐应用MRI来评价阴道悬吊手术前后病人的疗效。曹晓兰，盆底解剖动静态MRS观察及其在盆底重建手术中的应用，第三军医大，硕士学位论文4.4.1文献报道曹晓兰选择第三军医大2008年1月至2009年3月确诊为PFD患者32例(其中POP18例，SUI6例，POP+SUI8例)及术后组14例(POP患者根据POP-Q分期为III一IV期。中、重度SUI，术前己行盆底MRI检查，并实施盆底重建手术的PFD患者14例)为实验对象。同期选取未生育、无盆底功能障碍性疾病和盆腔手术史的正常女性14例为对照组。分别测量实验组及对照常组盆底骼尾肌、耻尾肌及耻直肌静动态面积、肛提肌裂孔静动态宽度、膀肌尿道后角、LH线及M线长度、肛提肌角等参数值。比较PFD患者与正常女性盆底解剖结构的改变及PFD患者动静态解剖结构的改变;比较PFD患者手术前后以上参数值的变化。数据结论：PFD患者肛提肌面积、肛提肌裂孔宽度、肛提肌角小于对照组，且在静态大于动态，膀肌尿道后角、LH线及M线长度大于对照组，提示PFD患者存在盆底支持结构松驰，而肛提肌损伤及功能异常可能是导致盆底松驰的原因。手术后膀肌尿道后角、肛提肌裂孔宽度(动态)与对照组无显著差异，而肛提肌面积手术前后无明显改变，提示盆底重建手术可以恢复并维持盆腔器官的正常位置及功能，而且网片或吊带能代替肛提肌的功能起到抵抗腹压的作用。膀肌尿道后角术后明显小于术前，有显著性差异(P<0.05)。肛提肌裂孔宽度动态下术后明显小于手术前。采用动静态MR工对POP患者手术前后进行检查，可了解盆底重建手术前后盆底解剖结构的改变，以客观指标评价手术疗效，是目前最佳的评估方法。4.5郑州大学第三附属医院治疗病人随访随访对象：郑大三附院盆底重建病区2006-2015年盆腔脏器脱垂的手术治疗患者随访时间：术后1月、3月、6月及以后每年随访内容：妇科检查，评估手术伤口愈合及术后POP-Q评分盆腔彩超评估解剖位置、尿失禁影响问卷(IIQ-7)、泌尿生殖系影响量表(UDI-6)、女性性功能指标量表(FSFI)问卷调查。评估盆腔术后并发症。手术方式Prolift网片小网片爱唯她网片前盆底悬吊术67例16例78例后盆底悬吊术5例6例5例全盆底悬吊术87例35例48例共计347例随访161例脱垂患者盆底重建术后并发症复发3例，其中2例为小网片（1.9