医院临床科室管理规定

医院临床科室管理规定第四章医院临床科室管理制度文件名内科管理工作要点页码3-1格检查、实验室检查这些内科诊断的三大重要依据，因此要切实抓好住院医师详细倾听、询问病史工作，认真不漏地进行体格检查，及时全面地完成相关的实验室检查，做到资料可靠、完整、及时，以便作为诊断的线索和依据；2.必须保证体格检查的准确性，而且这种检查和观察决不能只是病人入院时一次性的，而应该是反复的、全过程的、连续的，只有这样才能正确分析疾病的发展规律和过程，提高诊断准确率，也是提高医生业务水平的重要途径；生物、免疫、生化等以及内科理论知识和基本技术操作例如各种穿刺等诊断方法)，不但要熟练掌握操作，而且要熟知并严格掌握其适应症和下，参加各种临床实践的磨练，从成功和失败两方面来总结经验和吸取5.必须具有认真负责、实事求是和严谨的作风以及切实可行有效的诊疗常规，不断学习和更新知识和技术，使内科医师培养成勤于动手、善于思考、严格严密和不断追求质量的良好的作风。文件名内科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-001页码3-2矛盾并兼顾全面，灵活掌握和应用病因治疗、对症治疗、综合治疗、预防治疗等不同的治疗方法，要充分考虑药物的治疗作用，同时重视病人机体的自身修复能力，不能忽视精神因素、营养、护理等辅助治疗。2.要特别重视对危急重病人的抢救工作，这是内科治疗中最重要的组成部分，特别是对休克、昏迷、高热、心脏骤停、上消化道出血、肝昏迷、高血压危象、糖尿病酮中毒和各种中毒都要做到抢救中药品齐全、器械完善、组织有条不紊、忙而不乱。缺乏特殊治疗手段的疾病。要努力提高病人的治疗信心，防止病情的发展，减少并发症和残疾的发生。三、护理工作护理工作的好坏和护理水平的高低直接影响内科的医疗质量，甚至关系到病人的生命安危，因此要求护理人员要认真做好基础护理、专科护完成各项护理技术操作，这是内科医疗质量的重要保证。四、质量评定工作2.要动态地观察和分析内科的主要医疗指标，例如诊断符合率、治愈好转率、病死率、床位周转率、平均住院日、交叉感染发生率等，有条件文件名内科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-001页码3-3件，装备相应的先进仪器设备，另一方面要抓好科室的软件建设，包括重点学科建设、人才梯队建设和职业道德建设，不断提高科室的技术水平和管理水平。文件名外科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-002页码5-1外科的业务管理要着重抓好术前管理、术中管理、术后管理、麻醉管理、手术室管理和感染管理六个重要环节：一、术前管理1.明确手术适应症和手术方式，这是抓好手术管理的前提。手术适应症和手术方式选择正确主要取决于：治病人生命或改善病人生命质量而确定的适宜治疗方案，以及根据病人病情和医疗主客观条件查诊断仪器的发明和使用，可以有效的辅助诊断，但这代替不了医生的临床检查和正确的思维计划使手术前各种准备工作比较主动周全和有条不紊。2.要抓好术前讨论这一环节，要根据手术类型认真做好术前讨论，尤手术方式、使用麻醉方法、术中可能出现的并发症或意外及其对策，术后可能有哪些问题应予注意和防范等；4.要认真落实手术安排，手术医师要严格按照医师手术范围，超过规定范围时应由科主任批准，同时手术护士和手术麻醉师也要实行按职务确5.要高度重视术前与病人或家属的谈话外科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-002页码5-2人的密切配合和增加良后果，沟通双方间6.要反复落实手术前的各项准备工作步骤做了必要的复习(2)各种必要的检查项目有否完成，有否重要脏器的功能严重障碍情(3)术中可能需要输血的病人，手术有否配血；便、戒烟、皮肤准备(5)手术前病人有否发生必须使手术延期的情况，例如发热、严重感染、妇女来经等或出现严重心理障碍；(6)凡必须进行胃肠道准备或膀胱准备的，要检查完成情况如何；者)，需作相应专科的术前准备以及手术过程中要求相关专科医师参加手术保护，要检查完成情况如何。何7.术前管理中特别强调住院医师的责任心，主刀医师必须严格执行术术中管理主要抓好参加手术人员的协作配合和严格执行手术程序及操理，它主要包括：1.主刀要对手术负主要责任，不仅要熟悉掌握手术技能，还应组织和指挥手术全过程，以确保手术顺利完成和病人的安全；件名外科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-002页码5-35.严格请示汇报制度，凡手术方案有重大修改，或出现术前未预料的情况且手术者难以胜任手术难度者，必须向上级医师汇报，必要时上级医6.严格执行清点制度，尤其在关腹或关胸前必须清点器械、敷料等物7.严格遵守病人知情同意权，凡要摘除术前未向病人或家属说明的脏器时或手术方案(甚至手术部位)发生明显变化时，必须重新征得病人家能进行；8.手术过程中要自始至终严格遵守无菌操作原则，以预防手术感染或防止感染扩散；9.要把保护病人的正常组织和正常功能，防止残疾和功能障碍作为术三、术后管理术后管理甚为重要，其主要的中心环节是防止术后并发症和促进病人早日康复工作的管理，它主要包括：1.严密观察病情，尤其是有否手术后继发性出血(特别是内出血)和休克症状的发生，要在出现早期症状时就能及时发现和处理，直至重新手2.注意各种专科护理，例如创口导管、引流管的情况，是否保持通畅，防止脱落；呼吸道是否保持通畅，有否帮助病人翻身，鼓励病人咳嗽，预防文件名外科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-002页码5-43.认真做好换药工作，住院医师要严格执行换药制度，按规定检查手术伤口和更换敷料，仔细观察伤口和肉芽组织是否健康，伤口引流是否通畅，有无死腔、异物或其他可能影响伤口愈合的因素；4.切实注意预防水电解质平衡失调，对已出现的失调要予以纠正，正5.合理使用止痛和镇静药物，尤其是麻醉药物要严格管理；6.重视术后功能锻炼和康复医疗，重视合理营养，以促进最大限度地7.要高度重视术后心理护理，尤其对癌症病人或术后残疾的病人，要条件增加医院社会工作的内容。1.术前麻醉准备，包括全面了解病情，选择麻醉方法，确定麻醉药物，做好各种麻醉准备，(麻醉器械、药品齐全)；2.严格麻醉工作程序，特别在手术过程中要严密、及时、准确地观察和记录病人的各项指标，记载手术和麻醉方法、步骤，记载术中变化和处理经过，一般病人要15分钟测血压、脉搏、呼吸各一次，记录术中失血、失液数量和补充量，重大手术或重危病人要随时观察各项生理指标的变化情况，防止麻醉意外；3.严格执行与病区的交接班制和术后随访制，手术完毕后若为全麻病人务必待苏醒后才能送回病房，麻醉人员要亲自护送，向病房值班医师和护士交待术中情况和术后注意事项，待病人再次测量血压、脉搏、呼吸均稳定时方可离去，并在3~4天内进行术后按时随访，观察有无出现麻醉，若外科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-002页码5-5抓好手术室的管理包括抓好设计管理、设备器械管理、制度管理和技术管理，包括手术室的合理布局、相应的设备器械装置、手术室人员的组织分工和工作职责、手术室工作规则和制度建设、技术操作规程、无菌管六、消毒隔离和灭菌管理预防感染的工作必须寓于外科工作的全过程，要重点抓好：1.消毒隔离制度，包括病区内的常用医疗物品和医疗器械，尤其是换药物品、各种引流管、引流瓶、治疗盘等都要严格定期消毒，病区和手术2.无菌操作技术的管理，外科人员必须树立无菌技术观念，决不能在这方面有任何疏漏或侥幸心理，要十分明确感染是外科的最大敌人，是手术失败的重要原因，因此无菌管理对外科来说是全科性、全员性、全过程3.消毒隔离和灭菌管理考核的主要指标是无菌切口感染率和外科病人文件名妇产科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-003页码3-1机构设置上必须适应妇女的；2.妇产科诊疗检查时都要脱下下衣，故要求诊察室、处置室、分娩室3.妇产科工作人员必须具有尊重妇女的品质和文明服务规范，并具有；理的基本条件妇科的治疗多以手术方法为主，产科分娩有时也要配以手术治疗。计划生育包括上环(即放置宫内节育器)以及输卵管结扎等属外科范畴，因此妇产科管理要参照外科管理原则，做好术前管理、术中管理、术后管统疾病的病人，也有相当数常生理分娩可演变发展为病理性分娩，甚至突然出现严重的医疗意外，故对这些“非病人”也决不能忽视；2.必须重视产程观察和全程服务，工作耐心细致，态度认真负责，及时观察发现问题和正确处理问题，努力使难产转变为正常产。相反，则可使正常产转变为难产。文件名妇产科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-003页码3-2妇产科中的妇科和计划生育病人的出入院管理基本相同于其他临床科室，但产科有其特殊性，即产科病人在未入院之前的孕期就要做好产前检查；一旦发现异常就要提前入院；产妇入院后的全产程一般初产妇的第一产程(子宫颈扩张期)约需12~16小时，经产妇也要6~8小时；第二产程(胎儿娩出期)初产妇要1~2小时，经产妇则在1小时以内；第三产程(胎盘娩出期)约需5~15分钟。因此在这么长的分娩过程中，医务人员要付出较强的劳动强度，其时间比任何大手术都要花费得1.配备人员时要有足够余地，并应付各种意外的发生；2.要求医务人员有更高的技术和道德素质；3.要求在可能条件下要配备各种分娩监护装置，以提高分娩质量；4.要求做好详细准确的产程观察和记录，这些都是一旦发生医疗纠纷产褥期的特殊服务为保证母婴身体健康，要加强产褥期的仔细观察、卫生指导和护理服务，要帮助产妇做好个人清洁卫生工作及体温、血压、脉搏、呼吸的观察工作，注意给产妇清淡易消化的合理营养，帮助缓解产后易发生的尿潴留和便秘，帮助产妇做好会阴护理，指导产妇早期下床室内活动，同时要做好产妇的乳腺护理，鼓励母乳喂养，并做好新生儿的护理和预防2.在上述这些服务中，生活护理服务特别突出，因此在配备护理工勤；度。电子文件编码ZZGL-04-003页码3-3调工作为保证妇产科的医疗质量，必须重视妇产科合并症尤其是妊娠合并症的诊治工作，因此不可忽视与其他临床科室的密切协作，例如妊娠并发心脏病、糖尿病、慢性肾炎和贫血、急性肾盂肾炎、甲状腺机能亢进症时要与内科协作，并发急性病毒性肝炎、肺结核时要与传染病科合并，并发急性阑尾炎时要与外科合作，新生儿的监护治疗与儿科有关。文件名儿科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-004页码2-1儿科管理要从门诊和病房的设置布局着手，在综合医院里，儿科门诊要从挂号、候诊、诊察、药房、检验、放射和治疗等一条龙适应儿童特2.候诊室要比一般候诊室宽敞、明亮、通风换气、保温，门诊护士要认真观察候诊病儿的情况，及时发现危重病儿，并要做好测体温、体重、身长等就诊前的准备工作；3.儿科诊察室不宜太大，要分隔开来，重视隔音设备，减少病儿啼哭4.门诊要设有重症抢救室，最常见急救器材设备和药物要配备齐全，5.门诊药房要为儿科专设配药窗口，尤其要注意正确掌握儿童药物剂低体重儿室和新生儿病室，新生儿病室要特别注意保温和消毒隔离，并配备保温箱、小儿监护仪、新生儿呼吸器等设备；2.治疗要特别强调及时、准确、有效，强调全身整体治疗和支持治文件名儿科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-004页码2-2；3.不仅要进行给病儿喂食、喂水等日常护理，更重要的是要对病情观要有护栏，热水管、电源插；心的地位管理，以及对各项临床质量指标的监控，提高诊断符合率和治愈率，降低病死率和院内感染率；2.严格各项护理责任制度，重视专业技术训练，才能保证儿科工作井电子文件编码ZZGL-04-005页码2-1操作规范，对必查的视力等2.要管理好门诊暗室和暗室内的各种专用设备，保持设备完好，严格2.做好心理护理，帮助病人建立乐观情绪，克服悲观情绪甚至对生活3.手术室管理，眼科病人手术前的准备，手术过程中的特殊要求，手术后的专科处理都有其特定要求，必须认真抓好，尤其对一些要做眼球摘除手术者，必须使病人或家属做到知情同意，在手术前谈话记录单上行；4.治疗室管理，眼科病人手术前要进行各种处置，手术后要换药、冲洗或眼内注射，因此必须严格眼科治疗室的管理，一丝不苟地执行操作常规，严格执行无菌消毒管理，尤其对剧毒眼药管理必须认真查对，防止差错事故，各种常用器械设备要专人负责，定期检查，保持完好。三、眼科急诊管理强碱腐蚀伤、急性闭角型青光眼发作、视力突然丧失的眼部重症的急诊处理是否及时、准确、有效，与预后密切相关。因此眼科急诊必须做1.眼科值班医师随时处于应急状态，严格遵守岗位责任制；文件名眼科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-005页码2-2；电子文件编码ZZGL-04-006页码2-1检查器械设备，有条件的要分到诊室，但必须建立相应的功能检查室(例如测听室)和治疗室，以在门诊完成大量穿刺注射冲洗等操作，因此严格消毒隔离制度是最基本的要求，防止继发感染和交叉感染；2.必须高度重视急诊工作，尤其对气管异物，喉部梗塞和鼻大出血病人的急诊要随时处于应急状态，包括医师的及时到位和抢救器械的完好二、要重点做好手术病人管理做好手术前管理、手术中管况下，手术前的管理特别重要，否则病人难以密切配合，将会影响手术质量和预后；三、要抓好技术质量管理和新技术的应用电子文件编码ZZGL-04-006页码2-2.必须高度重视新技术、新项目的应用，因为耳鼻喉科的发展和重新组合有赖于医学科学和其他学科的发展。例如：生物医学工程学的发展，助听器的日益改进，对提高病人听力和增加语训效果大有帮助；光导纤维内窥的发展，促使鼻、窦、喉、气管等各型内窥镜的问世，使对于目不能及、手难以触的耳鼻喉科疾病打开了新的诊治大门；肌电图和神经刺激仪的使用，提高了面神经瘫痪的治疗效果。文件名口腔科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-007页码1-1制度和技术操作规程，努力提高门诊质量。2.要重视病人的知情同意权，凡该不该拔牙，该拔哪个牙，拔牙后哪些牙要镶复等都必须耐心向病人陈述清楚。二、抓好急诊管理工作口腔外科都有急诊，要严格急诊值班制理工作5.要把重视病人的医学营养摆在重要地位，既要适合病人的特点，又文件名皮肤科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-008斑狼疮等必须住院治疗外，极大多数皮还可专设皮肤科注射室、理2.皮肤科外用药制剂室，可设在皮肤科门诊内，也可在药剂科设专窗，专门从事皮肤科外用药调剂、供应和剂改研究；3.皮肤病实验室，包括细胞组织病理实验室、真菌室，有条件的可设检查这一诊断环节皮肤损害检查是皮肤科临床检查具有特殊性的重点，因此抓诊断质量培养住院医师掌握这一基本功做起，做到：部位；4.切实了解皮肤损害发生的病理学基础和家庭、社会背景。三、加强皮肤科治疗的技术管理和临床药学工作，皮肤科的治疗主要用治疗药，一定要使医务人员熟知药物的种类、理化性质、作用和浓度，应用何种剂型，该剂型的成分组成、功效、应用方法、适应症、禁和可能发生的副反应，对皮质类固醇激素药物的应用必须严格掌握适应症的选择和用药原则(包括始文件名皮肤科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-008页码2-2维持时间、减量方法等)，切忌乱用、滥用；(2)教会病人在家中的自我护理、常用的清洗和湿敷方法，防止继发性细菌感染，注意个人卫生，帮助病人从生活、工作环境条件等方面去寻找引起皮肤病的致敏物质，并设法避免再接触。文件名传染科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-009页码4-1一、抓好传染病人的早期诊断和隔离收治，及时检查诊断出有传染性治中发现甲类传染病的疑似病(1)甲类传染病病人和病原携带者以及乙类传染病中的艾滋病、淋病、梅毒病人的密切接触者必须按照有关规定接受检疫、医学检查和采取相应的防治措施。(2)淋病、梅毒病人应当在医疗保健机构、卫生防疫机构接受治疗。(3)艾滋病的监测管理按照国务院有关规定执行。2.医院要严格分诊检诊制度(1)传染科门诊要根据当地情况和发病季节，专设肠道传染病诊室、呼吸道传染病诊病、病毒性肝炎诊室和寄生虫病诊室等以及隔离观察(2)开设相应的病房，病房的设计要有适合传染病诊治的特有要求，并要在病房设立一定数量的严密隔离病间。(3)传染病房要严格各项规章制度(包括探视制度和病人住院制。二、抓好传染病的疫情报告疫情报告是传染科(包括其他临床科室)的重要业务技术管理要求之一，及时准确的疫情报告可为卫生主管部门掌握传染病发病流行情况和制定防治规划措施提供重要的依据。1.传染病类别(1)甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。(2)乙类传染病是指：病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流文件名传染科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-009页码4-2脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁化菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟(3)丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎，以及除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2.执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员发现甲类、乙类和监测区域内的丙类传染病病人、病毒携带者或者疑似传染病病人，必须按照国务院卫生行政部门规定的时限向当地卫生防疫机构报告疫情。3.关于疫情报告的时间要求：(1)责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭2小时内以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(2)责任疫情报告人发现乙类传染病病人时，病原携带者和疑似传染构报出传染病报告卡。医院在岗医务人员尤其是传染科医师一旦发现规定疫情报告的传染病时，就应依法恪尽疫情报告人的责任，对此原则问题必须认真对待，决。文件名传染科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-009页码4-3传染病中的艾滋病病人、炭3.拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安部4.对除艾滋病病人、炭疽中的肺炭疽病人以外的乙类、丙类传染病病5.对疑似甲类传染病病人，在明确诊断前，在指定场所进行医学观6.对传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人污染的场所、物品和.建立传染科病房和门诊必要的严密隔离的条件，包括严密的隔离室建筑设计和条件，传染病隔离病房要有单独的厕所、洗手间，备有隔离衣架、消毒洗手盆、污物桶，较好的通风，充足的阳光，良好的防蝇、防蚊装置等。有条件时可配备病人专用电话或电视机等设备。8.必须严格遵守隔离制度。(1)医务人员和病人都应遵守，不可有任何例外或变通；(2)医务人员进传染病房时要穿工作衣裤、戴口罩、帽子，用消毒(3)教育和监督病人遵守制度，隔离病人不得离房随意外出；(4)工作人员要做好各项服务；(5)严格家属和亲友探视制度，并做好病人带入带出物品的消毒管名传染科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-009页码4-4(6)医院同时要做好传染病人生活垃圾和医疗用废物的消毒，做好污水、污物的无害化处理。四、抓好传染病的社区预防管理工作抓好社区传染病的预防保健是传染科应尽职责，在传染病暴发流行的情况下更应义不容辞地做好这项工作，传染科要帮助医院预防保健科做好基层防治工作，发挥专家咨询指导作用。文件名精神科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-010页码4-1精神科的管理除应按照内科管理要点针对上述三大特征进行严格认真疗质量管理精神科的诊疗质量管理主要围绕检查诊断和治疗方式选择及其疗效考，因为精神现象是十分复杂的，每人的个性又有很大差别，诊断时只有通过与过去精神状态的比较，同大多数正常人精神状态的比较，注意联系病人的整体心理背景和环境才能作出郑重的决定；2.不能根据个别精神症状的有无就轻易作出肯定或否定的诊断结论，因为精神症状通常缺乏诊断的特异性(即某一精神症状可出现于多种精神疾患中)，而且精神症状的表现并不持续显着，因此轻易结论易导致诊断错误，要求精神科医师在诊断时着眼于整体的临床表现；是精神发育迟滞，如果是精神疾病则是精神病还是神经病，若为精神病要分析属功能性还是器质性，然后再作病种病型诊断；器质性精神病的早期阶段，有时可表现与功能性精神病很相似。要求医师思路要广，拟诊后仍需对病人进行动态观察，及时发现情况，及时纠。病人大多数是有思维、行为、意志障电子文件编码ZZGL-04-010页码4-2碍和情感淡薄、不协调，甚至错倒的病人；精神疾患病人在发病期间是难以与正常人沟通的；甚至情感错倒者还会视友为仇，极易误解他人的用意；异性病人还会无端产生病态的钟情妄想，因此，精神科工作人员1.留意自己的言谈举止，注意亲疏适度；2.不能利用异性病人的病态钟情妄想，过分接近病人，达到个人目3.不能利用病人价值观念上的紊乱颠倒，获取物质上的私利；4.也不能借病态的怪异言行，取笑嘲弄病人，把病人的生活材料和发唤醒、激励、恢复和重建病人已处于低潮状态但尚未泯灭的正常精神活三、抓好精神护理工作精神病人的生活不能自理，全靠护理人员帮助和代替。它包括：(1)要帮助病人进食，尤其是对拒食病人一定要耐心劝食和喂食；(2)对行为紊乱的狼吞虎咽的病人要注意防止过量进食；(1)病人服用抗精神药物和抗胆硷能类药物者大多有便秘，要督促病(2)对有尿频、尿失禁或尿潴留的病人(尤其是不主动诉述者)要及时处理以防止尿路感染或其他并发症。3.睡眠护理名精神科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-010页码4-3(1)大部分病人有睡眠障碍，故应注意观察睡眠情况，病人的睡眠情况反应病情的变化，睡眠好预示病情好转，无原因的失眠常预示病情恶化，要及时采取措施。(2)对有些睡眠规律颠倒者，要通过睡眠护理纠正其睡眠规律。(3)对有些特殊形式失眠者要注意防止病人的消极自杀；4.心理护理(精神护理)；5.特殊病人护理，例如对木僵病人要做好鼻饲营养，清洁卫生，预防褥疮，防止尿路感染，对兴奋躁动病人要做好隔离护理，并预防发生衰其他意外。四、抓好安全管理预防自杀、自伤和他伤，是精神科病房管理的特有要求，要懂得这就要注意病人的自杀先兆，要把病人易引起自杀的器物妥善保管起来，使病人不易随手拿到；2.要督促病人将药物吞咽下去，防止药物蓄积一起大量吞服；3.对有自杀倾向病人不能因为病情表现突然“好转”而麻痹，致使造墙上易拔出的钉子都不能放过，病房中绝对不许携入刀、剪、绳等可供6.要特别注意厕所、门角这些最易发生病人自尽的场所，故厕所门在要点电子文件编码ZZGL-04-010页码4-4.对保护病人只能独住一个单房，护理人员寸步不离，而不允许一单8.加强治疗，一旦发现病人自杀行为要采取最积极的措施，分秒必争，决不要等到医师到场后才开始抢救；9.工作人员和病人都应穿软底鞋，工作人员手指甲必须剪短，以免无2.精神科医师要加强卫生宣教，使病人增加对精神疾患的知识，达到早期诊断、早期治疗的目的，使恢复期病人可正确认识和对待自己的疾文件名肿瘤科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-011页码2-1肿瘤科的管理除按照外科或内科的管理要求管理外，还要着重抓好以肿瘤科与其他科室的协调综合性医院尤其是省级综合医院肿瘤科一定要明确收治肿瘤病种范围，一般分设肿瘤外科和肿瘤内科(化疗)两大组，有条件的可增设放疗组，肿瘤外科组主要收治消化系统肿瘤、头颈部肿瘤、软组织肿瘤(乳腺肿瘤为主)病人，胸部肿瘤、颅脑和神经肿瘤、骨肿瘤、妇科肿瘤、耳鼻咽喉肿瘤、口腔肿瘤以及周身性肿瘤(如淋巴系统肿瘤、血液系统肿瘤)分别由心胸外科、神经外科、骨科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、血液科收治为宜。2.肿瘤科收治何种肿瘤病人必须在全院明确，通过各科协调分头收治，以免发生矛盾。究必须为全院相关科室服务，属于肿瘤科的建制，但研究范围不能只局的诊疗设备的建设必须有赖于诊断手段和技术的物质建设，肿瘤病理、肿瘤免疫、肿瘤生化和各种先进影像设备(例电子文件编码ZZGL-04-011页码2-22.由于肿瘤治疗手段中的放疗部分对防护环保要求较高，因此医院应三、医院要重视对肿瘤专业人员的技术培训治的专业人员必须具有扎实的基础理论和基本知识，必须有3~5年的普通专业临床工作经验后才能2.肿瘤外科医师应通过普外科3~5年临床训练，肿瘤内科医师应通3.肿瘤外科医师的最佳选择来自普外科，再通过病理、胸外科、泌尿作2.有条件的医院要开展本地区肿瘤病因流行病学以及职业致癌问题的癌基本知识的宣教；电子文件编码ZZGL-04-012页码5-1术范围和种类来决定麻醉方法和术中治疗措施，正确估计病人对麻醉的适应能力和可能发生的变化，尽可能减少不良后果；2.术前详细了解病情(疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、过去麻醉史)，估计病人对手术和麻醉耐受力以选定麻醉方式、制3.做好麻醉前的器械、药品、必要的监测仪器和特殊准备；4.要认真抓好麻醉前病例讨论；5.麻醉前用药，此环节旨在减少麻醉药的副作用，消除一些不利反应，缓和和解除术前疼痛，保证病人情绪安定和麻醉过程的平稳，特别对一些老年体弱情况欠佳者、恶病质、休克情况，患有甲亢或甲减、心脏病患者以及儿童等特殊情况要对症特别处理；6.术中麻醉，特别要做好以下几项：(1)严密观察和及时正确记录病人的生理指标，对重症病人和心脏手术病人要观察并记录血气分析指标；(2)管好输血输液，监督酸碱平衡状态，控制和调整病人的生理活动，防止麻醉药物和手术创伤给病人引起的生理扰乱；(3)记录手术步骤和病人术中反应，当病人发生重大变化时要及时提示手术医师，商讨手术是否进行、停止或减简等事宜；7.麻醉后苏醒期护理(1)麻醉人员仍然要严密观察，与护理人员密切合作(有条件的应在手名麻醉科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-012页码5-2术后随访，手术后将病人置于术后复苏室或监护病房)。(2)此期麻醉后苏醒护理的重点是保持呼吸道通畅，保持循环系统的稳定，尤其要观察血压，防止输液过多或过少，保持正常尿量，观察体温变化，对术后疼痛进行相应处理，对出现苏醒延迟者，要及时作出预防和处理，只有待病人完全清醒，能按医师指示主动咳嗽，肢体能有意识活动时才能离开苏醒室。8.术后随访手术后3~4天内，麻醉人员要坚持对病人的随访，观察有无因麻醉所致的并发症(尤其要注意呼吸、循环、神经系统的并发症)，一旦发生要协助病房进行处理。二、抓好麻醉科机构建设和器械设备建设外科质量和抢救质量的作用，加强对麻醉科的领导，配备相应编制的专业技术人员并重视对麻醉人员的考核2.保证麻醉科的硬件建设，设立麻醉准备室、麻醉器械室和麻醉恢复室(术后复苏)。重视麻醉科的器械装备建设已成为保证手术质量的必要条件，全自动麻醉机、麻醉监护仪以及针对心脏、呼吸变化发生的麻醉意外进行抢救所必须的医疗器械，例如心电监护仪、心脏除颤器、呼吸机等都是不可忽视的。3.要切实做好麻醉器械设备的保管维修，以确保设备的完好使用。设的核心，预防意外事故的发生是麻电子文件编码ZZGL-04-012页码5-3(2)麻醉人员应提前一天到病房熟悉病情，了解病人情况，确定麻醉(3)凡属重大手术应与手术医师进行术前讨论，共同制定麻醉方案；2.麻醉前查对制度麻醉前要根据手术方案认真检查麻醉药品、器械准备完好状况，严格制度值职麻醉医师要坚守岗位，严禁失职，要精力集中，密切观察病人变化，随时记录病人血压、脉搏、呼吸等生命体征变化，如有异常应及时与手术医师联系作出处理；5.术后护送交班制度员要把麻醉记录单各项填写清楚，凡属危重和全麻病人，麻醉人员要亲自护送，向病房值班医师交待手术麻醉对危重和全麻病人或新开展的麻醉项目，应在24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单，遇有并发症应协同处理，严重并发症应向上7.麻醉科例会制度文件名麻醉科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-012页码5-4每日都应有例会，检查一天内有无麻醉差错事故，对重要麻醉作重点管制度做到专人保管，定期检查，及时维修，保证完好，麻醉药品用后要及值班人员应随时待命，不得擅离岗位，并做好急救药品器械准备，以一旦发生麻醉意外和事故时应立即报告院方，并进行病例讨论，明确质量控制包括室内控制和室间控制，分别挑选选择性手术和急诊手术、一般病人和危重病人、无合并症者和有严重合并症者的病例进行分1.检查麻醉诱导是否平衡；2.气管内麻醉诱导插管时是否顺利；3.麻醉方法选择是否适合手术要求；电子文件编码ZZGL-04-012页码5-5电子文件编码ZZGL-04-013页码2-1全各项规章制度，简化门诊手续，方便病人就医，特别要抓好门诊病历书写，体现中医辨证论治的特色，并把病历书写作为中医门诊技术考核的重要内容；3.开设中医急诊工作，积累中医治疗危急重病人的经验，并逐步制定理1.按规定设立中医病房或中西医结合病房，病房应由中医科独立管理，可适当配备一些西医师；合治疗的病种。的管理是严格执行中药炮制规范，中药煎熬操作规程，配方复核和药库保管制度，注意防止中药霉烂变质虫蛀鼠咬，以确保中药质量。2.对毒麻中药要实行专人专管制度，防止发生差错事故。电子文件编码ZZGL-04-013页码2-2要在抓好中医诊疗工作规范化、标准化、客观化的基础上，运用综合医院医疗质量控制和评价的原理和方法，加强对中医病房管理的质控工作，主要内容是要围绕：2.中医诊断率、治愈率和平均住院日等指标；3.医疗差错、事故的发生情况；4.岗位责任制建立和执行情况等。文件名康复科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-014页码1-1康复医疗在在综合医院的作用和地位的重要性日显明确，因此重视康复科的发展和加强康复科的建设是搞好康复科管理的重要前提。尤其是三级综合医院要学习和引进国外先进经验，促进医院康复科的发展，并将其列入医院发展规划的重要内容。二、抓好康复专业人员的培训1.要根据本院实际，确定康复服务对象重点；2.注意做好专业人员培训。三、搞好与其他临床科室的协调性康复科的业务工作应重视与其他临床科室的合作协调，康复科收治的对象也要靠其他临床科室来联系支持，康复科康复医疗过程中遇到的一些专业难题也要靠其他临床科室来支援，只有这样才能提高康复医疗的质量和科技水平。四、抓好社区康复工作1.社区康复的主要内容是帮助社区进行残疾情况调查，制定康复计2.依靠基层力量，帮助残疾人提高生活自理能力和劳动能力；3.对残疾人进行就业指导，帮助解决就业再就业问题；4.开展康复知识宣教工作，提高残疾人的社会地位和帮助残疾人提高文件名预防保健科管理工作要点ZZGLZZGL工作劳动环境条件、卫生防康促进要重视对青少年的精神卫生教育，如：戒烟、合理饮食、体育锻炼及安全教育、性教育、肿瘤心脑血管病等常见病的教育和环保意识的教育三、抓好社区预防保健服务保健服务，做好预防接种，尤其是儿童计划免疫，重视妇幼卫生保健，开展母子系统管理和围产期保健，关心老年人保健、食品卫生、学校卫生和厂矿卫生等；2.做好对基层卫生单位的医疗业务技术指导，管好医疗协作联合体等织、联系和协调，对不住院的病人提供相应的医疗保健服务和支持服务；2.建立相应的管理制度，配备相应的器械、设备和运载工具。1.抓好本院职工计划生育宣传和晚婚晚育工作，防止发生计划外妊文件名预防保健科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-015页码2-22.要做好优生优育工作，开展遗传咨询，做好有关婚姻、生育、终止3.对院内孕妇职工要做好孕产期、围产期保健工作，提高母婴健康素电子文件编码ZZGL-04-016页码2-1根据《药品管理法》和药政法规的有关规定，药剂科应监督、检查本院各科室合理使用药品，防止滥用和浪费，及时准确地为医疗、科研、教学提供各种优质的药品和制剂，为患者服务，配合医疗积极开展临床药学和科研工作，为临床当好参谋。为规范药剂科的管理工作，特制定本规定。一、根据本院医疗、科研和教学的需要，按照本院制定的《基本用药二、根据本院医生处方或摆药单、请领单，及时准确地调配处方，摆三、配合临床，积极研制中西药品的新制剂。制剂室的硬软件必须符制度，对药五、开展临床药学、用药监护工作，做好药物咨询、治疗药物监测、药效学、药代动力学研究，确保病人用药安全、有效、经济。七、加强药物不良反应监测工作，及时向卫生部药品不良反应监测中文件名药剂科管理工作要点电子文件编码ZZGL-04-016页码2-2。、承担医学院校学生的教学任务、在职人员培训和基层单位的技术电子文件编码ZZGL-04-017页码2-1。班表，安排好当班、值班人2.由当班护士负责为新入院患者安排病床，当班医生或主管医生对患作。4.由接诊医师负责接诊时医疗文书的书写。(各级人员职责详见《医生、护士排班表，当班人员2.值班护士接到住院处通知后，应立即准备床位用物，填写床头卡片、诊断小卡片及病历牌，并通知经治医师或值班医生；向患者介绍住院规则及病房有关制度，协助患者熟悉环境；及时测量患者生命体征，主动了解患者病情、心理状态和生活习惯等；对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。(详见《患者的接待管理制度》3.医生接到护士通知后15分钟内前来了解病情(病情危重者立即前来电子文件编码ZZGL-04-017页码2-2诊视)，结合病史检查、作出初步诊断、治疗措施及进一步检查的措施，并写医嘱、检查单及病历记录。对疑难、重症患者，应由经治医师、主治医师共同检诊。饮食单(卡)内，临时医嘱则督促有关护士按时完成。5.新入院患者如系病危，当值医生、护士应按抢救常规进行抢救，并及时通知上级医师、科主任及护士长，做好患者家属的谈话记录及发出病危通知书。抢救完后应及时书写抢救记录。6.新入院患者的入院记录,血、尿、便常规及其他必要检验(如呼吸文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码ZZGL-04-018页码6-1(1)领导全科人员，对患者进行正确的医疗护理工作，完成各项医疗任务，不断提高医护质量。(2)按时查房，对危重、疑难患者随时巡视，并及时组织科内医师共同检诊和抢救，把好诊断、治疗关，解决本科复杂、疑难技术问题。(3)确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。(4)督促本科人员严格执行各项规章制度、岗位职责和技术操作规程，严防并及时处理差错事故。2.主任、副主任医师职责：保各项工作顺利进行。(3)定期查房，解决复杂疑难病例的诊断与治疗，组织和指导急、危、重、疑难病例的抢救工作。(4)组织开展疑难病例、死亡病例、术前病例的讨论工作，提高诊疗文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码ZZGL-04-018页码6-2(5)参加院内、外的重大会诊，协助科主任处理患者有关转科、转院等工作。定期参加专科门诊的诊疗工作。(6)负责检查和督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程，严防各种差错事故的发生。3.主治医师职责：(1)在科主任的领导和正副主任指导下，负责分工范围内的医疗、教(2)指导住院医师对患者进行检查、诊断、治疗和特殊诊疗工作，确量。(3)按时查房，解决本组的复杂疑难问题，掌握患者的病情变化，决定患者的诊治方案，审查住院医师的医嘱，及时修改下级医师的病历及其他医疗文件，决定患者的会诊、出院和转院，审签出(转)院患者的时间，针对患者的不同病情给予恰当的健康教育、指导，并督促和指导护士开展本科室的健康教育工作。(5)负责督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和操作规程；协助科主任和主任医师做好本科的医疗质量的检查、考核工作；协助护士长搞好病房管理工作。(6)组织本科医师参与本科室的科学研究，运用国内外的先进技术，(7)指导住院医师及进修生、实习生的临床实践工作，并承担临床教ZK4.住院医师职责:(1)在科主任和上级医师的指导下，负责分管患者的检查、诊断、治疗文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码ZZGL-04-018页码6-3好病情记录，提出诊治意见，及时修改治疗方案，及时开写医嘱，检查(3)随时巡视和观察危重患者及术后患者的病情变化，并作好记录，发现问题及时处理，并报告上级医师。(4)及时检查、处理新入院患者，按时完成新入院患者的住院病历及级医师查房，认真作好查房前准备，报告患者的病情和诊治经过，听取上级医师的分析和指导，并负责执行；随同上级医师参加会诊及各种病(6)担任门诊、急诊和病房的值班工作，并做好交接班工作。(7)认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故的发生。(8)积极参加科内的新技术、新疗法和新项目的开展工作。(1)科主任根据该科实际情况，合理制定一段时间内的医生排班表及医生床位分管表使人力资源得以较大限度发挥潜能，床位得到更合理的文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码ZZGL-04-018页码6-4(2)医生根据自己的排班时间，时刻处于在岗状态，不得离岗、脱岗或串岗。并积极、认真地对收治在自己床位上的患者进行诊治。(3)科主任负责制定对本科切实有效的三级医师查房制度，各级医师2.诊疗技术操作一切诊疗操作，都要从有利于患者的诊断、治疗出发，严格掌握适应症和禁忌症。有明显危险的操作，应慎重考虑，由主治医师决定后方可一般及特种技术诊疗常规，依照全国高等医药院校教材《诊断学基础》(第五版)及《医疗护理技术操作常规》中的各种技术操作规范进3.诊疗活动工作过程(1)医护人员在诊疗活动工作过程中，首先应严格认真执行交班检查①四看：a.看医嘱本：医嘱是否抄录，是否执行无误，有无留待执行的医嘱。病变患者的重要病情，各班次所给予的医疗处理及护理措施是否记录正，有无遗漏。c.看体温本:是否按规定测体温,有无高热或突然发热患者。d.看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码ZZGL-04-018页码6-5a.查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化者是否已得到及时c.查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有e查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，引③一巡视：对危重、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床边交接。除病情巡视外，交班者还需了解全病区患者的床位和去向，注意病区环境安全等。④各班都应按时集体交接班，交班者应仔细检查回顾本班工作，防止遗忘治疗。对特殊检查、用药及病情必须交代清楚，并为下一班作好充分准备。接班者若有疑问，须及时询问、查清。①一般诊疗：中各种疾病的诊断和治疗，一般以《常见疾病基本诊疗规范》合实际情况，作出正确的诊断和治疗。对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。凡患者病情危重，或出现特殊情况(如手术、麻醉、输血、尸解等)，由主治医师或科主任找患者家属或单位负责人谈话，并由其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可文件名内科病区临床诊疗管理制度电子文件编码ZZGL-04-018页码6-6(必要时请医务科、院领导参加),并作出积极的处理。危重患者抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。在抢救工作中遇到的诊断、治疗、技术操作等问题时，及时请示有关科室会诊予以解决。有关医护人员同时作好抢救记录。具体按《基本医疗管理制度死亡病历讨论制度、死亡病历报告制度》进文件名内科医疗质量检查管理制度电子文件编码ZZGL-04-019页码1-1规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有二、适用范围内科临床医疗质量检查过程控制。三、职责1.由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的实施。2.由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。3.由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。四、工作程序1.日常检查(1)临床主治医师及时检查、修改下级医师书写的医疗文件，对下级医师作出的诊断和治疗提出指导和修改意见，审签出(转)院病历。(2)临床主治医师要经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事(3)科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规(1)由本科室科主任和质控员按照《内儿科医疗质量考核评分表》，每个月对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务(2)医务科每季度对病历、申请单、处方进行抽查、评分，并公布检查结果。(详见《医疗质量考核管理制度》)名手术前讨论制度电子文件编码ZZGL-04-020页码1-1一、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与三、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及充分的理论。电子文件编码ZZGL-04-021页码1-1一、一般手术，如阑尾切除术、单纯乳房切除术、神经压榨、急性脓胸引流、膀胱结石取出、鞘膜积液。一般四肢手术(不包括截肢)、内窥镜检查等由主治医师、科主任批准，由有一定经验的医师担任手术者(实习医师担任手术者必须在主治医师或高年龄住院医师指导下进行)。二、重大手术如内脏手术、食道手术、甲状腺、各种复杂的矫形术及移植术等可能导致患者残废者，应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任手术者或负责指导手术。三、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务科和院长批准。术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师作出处理意见并报科主任、医务科，经业务副院长批准执行。文件名尸体病理解剖规定电子文件编码ZZGL-04-022页码2-1一、尸体病理解剖由临床科室主任提出申请，经医务科报业务院长批二、解剖尸体须经主管医师重新进行死亡鉴定，签署死亡证明后，方三、填写尸解申请单，必须认真负责，逐项填写，包括死者姓名、性别、年龄、住址、住院号、死亡时间、病史摘要和临床经过等，以供解剖、分析死因和书写病理报告时参考。四、尸解一般在死后3~24小时内进行，不宜过迟，否则会因死后自溶和腐败而造成检查、诊断上的困难。尸体的外形完整和清洁。未经病理科允许，无关人员一律不得参观。对剖验过程及结果不得外传，必须严守秘密。如发现有他杀或自杀可疑时，应报请公安局派法医进行解剖或由法医与病理医师共同解剖。文件名尸体病理解剖规定电子文件编码ZZGL-04-022页码2-2八、凡尸体病理解剖均按规定标准收费，对参加尸解的人员给予相应。电子文件编码ZZGL-04-023页码3-1加强手术室的管理，方便手术，有利于患者安全，符合无菌要求，降(1)值班：做好交接班工作，夜间接班时清点急救车药品、物品并登记，执行巡回护士工作，负责协助中午及夜间手术、术后整理、清洁打作。(4)主班：参加晨会交接班，做好接班工作，清点药品、物品并登记，清理过期包，负责接科室手术通知单，准备急诊及择期手术的器械的消毒工作，执行巡回护士工作，更换各种消毒液及做好相应工作的登2.护士长的职责(1)护士长负责每日手术安排，负责科室人员的分工和派班工作，做到合理安排人力，接待参观事宜，手术室的药品、器械、敷料、卫生设备等物资请领，并随时检查急诊手术用品的准备情况，检查毒麻限制药及贵重器械的管理工作。文件名手术室管理制度电子文件编码ZZGL-04-023页码3-2(2)护士长根据护理部工作计划，制订本科室具体管理计划，并付诸实施。定期做好总结、取得经验，推动工作。(3)督促各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，并严格要求遵守无菌操作规程，做好伤口愈合统计分析工作。(4)组织护士、卫生员进行业务学习，指导进修护士以及实习护士工手的细菌培养,定(1)凡进入手术室的工作人员必须更换手术室所备衣裤、口罩、帽及(2)手术室应保持严肃，不可大声谈笑，禁止吸烟。(3)按手术通知单准备手术器械、用物。(4)急诊手术应填写急诊手术通知单，检查有无上级医师签名。(5)值班人员不得擅自离开工作岗位，应随时接待并完成急诊手术。(6)室内一切物品凡是院外借用，需经医务科批准，院内借出要填写借物单，用后及时归还。备用。消毒灭菌用的浸泡液需依规定按时更换，无菌器械浸泡液每周更换一次，浸泡无菌持物镊(钳)的每周更换两次。(1)凡是院外来参观、教学、见习、实习和进修学习者，均须医务科或护理部批准，手术室护士长同意方予接待和安排进入。名手术室管理制度电子文件编码ZZGL-04-023页码3-3(3)每室参观人数不宜过多，各手术室可根据面积大小规定容纳参观(3)参观者应严格遵守无菌技术操作原则，不得站立过高，不能靠近手术者，不得高声谈笑。(4)凡是患者家属，一律不准进入手术室或参观台内参观手术。5.手术室安全制度(1)严格执行查对制度，杜绝一切差错事故发生。时必须经两人核对无误后方可执行。(3)做好手术患者姓名、手术部位、卧位的查对制度。用电。(5)加强各种物品、药品和器械的保管，随时检查、及时补充，对毒、麻、限、剧药品要专人保管、定位放置、标志醒目，用后要登记。(6)手术台上的器械、敷料、纱布、缝针，经洗手护士与巡回护士互相核对登记，做到“三对”，即手术开始前、缝合切口前、缝合切口后核对，以免遗留。(7)对使用的电源、煤气、冷气、冷暖气机等应建立安全检查制度。〖ZK〗〗文件名手术室患者接待管理制度电子文件编码ZZGL-04-024页码1-1对手术患者接待过程进行控制，使需要做手术治疗的患者及时、准确得到手术治疗，急诊手术能及时进行，避免延误手术时间，以及差错事二、适用范围三、职责1.各临床科室护理人员按照术前医嘱及术前护理常规作好术前准备。2.手术患者送来手术室后，该手术巡回护士及麻醉师负责接待手术患者,严格执行查对制度，手术室护士长负责解决患者接诊过程中出现的问术时间、手术名称、手术部2.各类手术均按手术通知单接待手术患者。择期手术，术前一天上午3.手术当日，将手术患者的病历、X光片等送到手术室后，该手术巡回护士，按手术通知单、病历查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位，术前用药及药物过敏试验结果后，有手术同意书方可将手术患者带入指定手术间内。4.接待患者要热情，该巡回护士根据患者病情安排车床或行走，进入5.择期手术，医师于手术当日8:30前进入手术室；接台手术，医师文件名手术室设施配置及管理制度电子文件编码ZZGL-04-025页码1-1、专科手术器械和贵重锐利器械，要分科放置，专人保管，定期检查、清点，做到账物相符，对精密贵重仪器的使用，不但要达到无菌要求，并延长其实用寿命，用后保养、登记，专人保管。2.布类用品管理：由专人保管，定期清点，做到账物相符，修补、损4.建立仪器使用登记本，巡回护士负责使用后清洁及维护并登记，使文件名手术室设施配置及管理制度电子文件编码ZZGL-04-025页码2-25.在使用当中发现故障，及时汇报科主任、护士长以及有关管理科6.手术室定期清洁大扫除制度，每日、每周、每月、定人、定时、定点，要求做好清洁卫生。巡回护士负责指导卫生员做好打扫卫生工作，护士长负责手术室全面的打扫卫生工作。无卫生员及护工的情况下由巡回护士完成打扫卫生工作。文件名手术室医护人员协作制度电子文件编码ZZGL-04-026页码1-12.各临床医生开出手术通知单后，手术室护士要检查各项目有无填全，必要时发出疑问，以免差错。四、工作程序1.值班医生开出医嘱后，护士执行医嘱时，不明白要提出疑问。2.巡回护士在观察病情发现特殊情况时要及时向医生汇报。3.洗手护士与巡回护士要密切配合医生完成手术。文件名手术室患者管理制度电子文件编码ZZGL-04-027页码2-1帮助手术患者解除思想顾虑，使手术患者能很好地配合手术，提高医5.手术完毕后，巡回护士负责患者伤口包扎、保暖，由手术室护理人1.手术前由临床科室护理人员做好备皮和清洗工作(注意勿损伤皮肤，勿使患者受凉)，按需要做好术前准备，如插胃管、灌肠、停留尿片，特殊用药、用物随患者一起送入手术室。2.全麻及神智不清的手术患者或儿童，应束缚在手术台上，防止发生坠床，根据手术需要固定好体位，使手术野暴露良好。注意手术患者舒适，避免受压部位损伤。文件名手术室患者管理制度电子文件编码ZZGL-04-027页码2-23.手术中，巡回护士负责监护患者，注意手术患者输液是否通畅，衔接好术中所用的电器，及时供应术中需要的特殊器械，在关闭体腔前与洗手护士仔细清点纱布、器械、缝针等，与术前数目完全相同后，才能电子文件编码ZZGL-04-028页码5-12.对手术患者的生理机能进行全面连续和定量的监测，并调控在预定3.预防并早期治疗各种并发症，安全实施术后镇痛，以利术后顺利康复。向患者家属交代病情，各种麻醉处理必须征得家属的同意并签字后方可施行。危重疑难患者及大手术的麻醉处理必要时需经医务科批准后二、适用范围术麻醉科室。三、职责1.麻醉科主任职责(1)在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作。作(2)制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。患者进行抢救工作。(4)领导麻师(士)做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提供意见，必要时亲自参加操作。(5)组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提(6)领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错名手术麻醉管理制度电子文件编码ZZGL-04-028页码5-2(7)组织担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。(8)确认本科人员轮换、值班、会诊等事宜。与手术室密切配合，共(9)审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。副主任协助主任负责相应的工作。2.麻醉科主治医师职责(1)在科主任领导和主任医生指导下，负责指导本科医师(士)、进修、实习人员施行麻醉工作。(2)着重担任疑难患者的麻醉和教学、科研工作。3.麻醉医师(士)职责(1)在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科(2)麻醉前检查手术患者，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理报告上级医师。(4)手术后，对危重和全麻病员亲自护送，向病房护士交待病情及术后注意事项。电子文件编码ZZGL-04-028页码5-3(8)积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的1.静脉吸入气管内全麻工作程序由两位或两位以上麻醉医师共同完成。①术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，准备麻醉药物、麻醉机及监护仪器进行麻醉诱导、气管插管、麻醉维持、作好麻醉及各种记录。手术结束后，必要时催醒。②待患者完全清醒后送回病房，向病房护士、特殊情况向手术医师交术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，准备各种麻醉药物及必要时可行气管插管器械及各种监护仪器，进行麻醉诱导、麻醉维持，作好麻文件名手术麻醉管理制度电子文件编码ZZGL-04-028页码5-4醉记录，术后清理呼吸道，完全清醒后送回病房，向病房医师、护士及家属交代术后注意事项，并作好术后随访及记录。3.硬脊膜外麻醉及术后镇痛工作程序(3)工作步骤：术前探视患者，了解病情，签麻醉同意书，根据手术要求确定穿刺间隙、穿刺成功后置管，给试验剂量，调测麻醉平面，术中作好麻醉记录，术后拔管。若行术后镇痛，按配方配好镇痛药物，调测镇痛机进行运转，送回病房，向病房护士交班，注意随访处理报警及了解出现的意外情况，并做好记录。4.神经阻滞麻醉工作程序；术前探视患者，了解病情,签麻醉同意书，准备药物，根据手术要求确定阻滞方法及部位，穿刺后测试麻醉范围，作好麻醉记录，术毕送回病房，向病房护士交班,作好术后随访并作好记录。5.病房及急诊科插管抢救工作麻醉科值班医师。文件名手术麻醉管理制度电子文件编码ZZGL-04-028页码5-5接到急救插管电话通知，随身携带已准备好的插管器、插管，必要时程序作中的质量情况，严防差错事故；上级医师指导下级医师施行麻醉工作，为过程质量把关。(2)周期检查：由本科室科主任和质控员制定本科《科内医疗质量检查考核标准》，每个月按照《标准》对本科室的医疗质量进行检查一次，并将检查情况反馈给医务科。文件名麻醉科一般常规电子文件编码ZZGL-04-029页码4-11．各种麻醉器械和仪器应加强保管和维修，并放在固定的地点，便于随时取用。经常检查药物的储存数量、质量及保管情况，剧毒药和成瘾药应有专人负责保管，执行严格领用制度。2．麻醉科应有一套完整的急救设备，包括各种急救药物、气管内插管用具、人工呼吸器、心电监护仪、心脏除颤起搏器和各种监护仪。经常检查急救物品和外出急救箱的准备情况以备用。3．术前应将气管导管、喉镜、氧气、麻醉机、吸引器等准备妥当，并检查是否合用，碱石灰是否失效，消毒穿刺包是否过期，药品的质量4．麻醉中如测中心静脉压、动脉内直接测压、肺动脉压和肺毛细血管嵌入压及心排血量，应将有关仪器准备好。5．实施麻醉前应核对病人姓名、手术部位、并检查术前准备工作是二、术前访视和术前讨论手术史、麻醉史和术前准备情况，并作必要的检查，同时了解病人对本次手术和麻醉有何顾虑、意见和要求，作必要的解释工作。根据病人的合作程度和手术方式，选择适当的麻醉药物和方法，必要时对术前准备提出补充意见。2．术前讨论：对危重、疑难或新开展手术的病例，麻醉科应进行讨论，必要时麻醉医师参加病房术前讨论，提出麻醉方案，包括麻醉准备，麻醉方法和药物选择，麻醉人员的安排，并发症及意外的防治措文件名麻醉科一般常规电子文件编码ZZGL-04-029页码4-21．麻醉期间的观察和处理应包括麻醉的操作，麻醉情况的观察，对病人的监测，掌握术中输血输液和根据麻醉与病情的需要采取适当的措2．麻醉中的监测一般包括脉搏(或心率)、血压、呼吸，根据病情需要可监测体温、心电图、尿量、中心静脉压，必要时监测肺动脉压、肺毛细血管嵌入压、心排血量和测定血液pH、PO2、PCO2及血清电解质3．麻醉期间应密切观察和记录病人的主要生命体征，呼吸、脉搏、4．麻醉期间麻醉医师应坚守本职，发现重大病情变化时应通知手术医师，必要时报告上级医师，及时处理。1．凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写，以便核对病人和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。3．填写麻醉记录的要求：记录要如实、详细、字迹清楚、不能涂。(1)麻醉前应记录：①主要病史与体查、检验结果及各种特殊检查中的重要情况；术前的③病人到达手术室的血压、脉搏与呼吸，必要时包括体温、心电图④根据病人全身情况，采用美国麻醉学会(ASA)分类方法，评价麻麻醉科一般常规ZZGL-04-02(2)麻醉过程中记录：。⑥麻醉过程中重要治疗，包括输血输液及各种药物等，准确记录用量(3)手术完毕时应记录：③交班记录包括病人术中病情的变化、处理，术终意识及注意事项五、术后随访根据病情严重程度和麻醉过程是否顺利作出麻醉总结，麻醉医师一般应在术后随访3天，如有麻醉并发症应报告上级医师，并参加有关讨论1．喉镜片、牙垫、衔接管、气管导管、吸痰管、口咽通气管使用后先用肥皂水将管腔内外彻底刷洗干净，晾干后置于福尔马林熏箱内4~6小时，消毒完毕放在无菌盘内备用。双腔管消毒后，管外涂搽滑石粉，放文件名麻醉科一般常规电子文件编码ZZGL-04-029页码4-42．螺纹橡皮管和储气囊(呼吸囊)用后以清水冲洗，放阴凉通风处感染、肝炎，HBsAg阳性及其它传染病患者麻醉所用喉镜片、各种导管、螺纹管、储气囊、碱石灰罐等须置于福尔马林熏箱内4~4．硬膜外麻醉或腰麻穿刺针，用清水冲洗干净后，置于穿刺包内高5．硬膜外导管，用清水和75％酒精冲洗管腔内外并浸泡于75％酒精。7．呼吸器用后以清水冲洗管道部分，置于福尔马林熏箱内4~6小时，再用清水冲洗后，置阴凉通风处晾干。主机按说明书规定方法消毒。呼吸器应有专人保管，定期检查，排除故障。8．心电图机、508多功能监测仪、除颤器等精密仪器应由专人保管，用后登记使用情况。文件名手术室一般工作制度电子文件编码ZZGL-04-030页码2-1一、凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。二、院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有三、各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。意更改。特年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不入手术室。七、室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。等度电子文件编码ZZGL-04-030页码2-2、手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械一般不得外十、手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专十一、负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。文件名手术室消毒隔离制度电子文件编码ZZGL-04-031页码2-1一、严格划分限制区(无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区(污染区)，区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。二、认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养1次，要有据可查。三、浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1~2次，五、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不六、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术八、手术间紫外线要求：功率≥30W/m3，灯距地面<2.5m，配有紫外九、凡需手术病人，术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者求对待。度电子文件编码ZZGL-04-031页码2-2感染手术、隔离手术械、针筒为好，门口挂隔离4.未使用过物品集中打包，贴上红色传染病标志，高压灭菌后作常规5.一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内(布类要松mlm封闭24小。十二、无菌物品的管理2.无菌物品柜清洁通风应有专人检查，无菌包按顺序排列，标记清3.无菌包体积不应超过30×30×40cm，包布大小合适，容器无破损，大、中型包中间及包布的反折处各放规定的化学试1剂枚。4.浸泡器械消毒液量足够，关节打开，每周更换1次，标记清楚，细6.酒精浸泡液测试每日1次，比重保持在0.70~0.75之间，并有记文件名HAA阳性病人术后处理制度电子文件编码ZZGL-04-032页码1-1通知单上注明，设专用手术2.术前做好一切手术用品准备，包括手术器械浸泡盒、刷子、工作人套，无特殊紧急情况，不可2.术中工作人员应加强自我防范意识，如手套破损应立即更换，妥善(1)术后已沾有血迹的器械、吸引管、针筒、布类用专用桶在0.5%过氧乙酸中浸泡半小时后取出。器械清洁干净，擦干后再行高压灭菌；布类则挤干后打包送洗衣房；针筒清洁后送供室；吸引管清洁后再煮沸(2)污物桶、吸引瓶应用20%过氧乙酸配成0.5%浓度的溶液浸泡半氧乙酸溶液中半小时后再用。4.手术间地面、手术床、输液架等用0.5%过氧乙酸拖擦。。电子文件编码ZZGL-04-033页码1-1手或无菌物品均不可接触这些部位，双手亦不可下垂至腰部以下。传递器械不可在背后进行。2.器械台面和手术台面以下为有菌区(凡器械落至台面以下，即使未曾着地也不可再用；线自桌面垂下部分亦作为已污染处理)。5.手术人员需调换位置时，一人应退后一步，背靠背转身调换，身体层三、保护切口。切开皮肤及缝合之前应再消毒，皮肤切开后以纱布垫用纱垫遮保持周围组织，避免内容物溢出污染手术室。度电子文件编码ZZGL-04-034页码1-1六、凡在手术室工作的各级人员均应按常规行事，以保障病人的安七、如发现意外情况，应立即报告有关部门，并向院部汇报。文件名