系统系硬化症详解演示文稿

系统系硬化症详解演示文稿本文档共62页；当前第1页；编辑于星期三\14点28分（优选）系统系硬化症本文档共62页；当前第2页；编辑于星期三\14点28分流行病学北欧和日本患病率和发病率均较低，而南欧、北美以及澳大利亚较高女性发病率高于男性亚裔美国患者与白人患者相比发病年龄更轻，且2/3的亚裔患者为lcSSc，而绝大部分白人患者为dcSSc。本文档共62页；当前第3页；编辑于星期三\14点28分SSc的发病机制：血管病、炎症和纤维化血管对损伤因素的反应在趋化因子和黏附受体作用下，炎性细胞聚集成纤维细胞激活的过程.本文档共62页；当前第4页；编辑于星期三\14点28分临床表现本文档共62页；当前第5页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第6页；编辑于星期三\14点28分雷诺现象（RaynaudPhenomenon）可恢复的皮肤颜色变化：白-紫-红常为首发症状与微血管的舒缩功能障碍有关本文档共62页；当前第7页；编辑于星期三\14点28分面具脸面容呆板、皮肤皱折消失，口唇变薄萎缩鼻端变小变尖、鼻翼萎缩变软口裂变小，口周皮肤收缩呈放射状，张口困难本文档共62页；当前第8页；编辑于星期三\14点28分皮肤改变是本病的标记性症状水肿期：

早期改变，手指肿胀呈腊肠样，皮纹消失硬化期：

皮肤变硬，变紧、表面有蜡样光泽，皮褶消失，不能用手指捏起，可伴色素沉着萎缩期：

皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化指端及关节处易发生顽固性溃疡少汗，毛发脱落，毛细血管扩张本文档共62页；当前第9页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第10页；编辑于星期三\14点28分泛发性硬斑病（generalizedmorphea）本文档共62页；当前第11页；编辑于星期三\14点28分呼吸系统咳嗽和进行性呼吸困难，活动耐力下降肺泡和小动脉、小静脉基底膜上的胶原样物质增多肺间质纤维化（ILD）肺动脉高压（PAH）肺心病本文档共62页；当前第12页；编辑于星期三\14点28分肺动脉高压（PAH）

平均肺动脉压（PAP）大于25mmHg（休息时）或大于30mmHg（活动时）

右心导管测压超声检查本文档共62页；当前第13页；编辑于星期三\14点28分心血管系统心脏受累发生率约60%早期特点为冠脉微循环紊乱，血管痉挛症状常隐匿，临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心悸，严重者左心或全心衰竭，心源性猝死本文档共62页；当前第14页；编辑于星期三\14点28分消化系统最常见为食道受累（75%～90%）：远端2/3，影响食道动力胃食管反流：食道下括约肌失弛缓及蠕动下降，胸骨后或上腹饱胀或灼痛感

Barrett食管食道癌发生率增加，应予以筛查胃肠道受累：食欲不振、消化不良、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等原发性胆汁性肝硬化本文档共62页；当前第15页；编辑于星期三\14点28分肾脏受累

肾脏受累占60-80%

硬化性肾小球炎临床表现为蛋白尿、镜下血尿、恶性高血压及氮质血症，严重时急进性肾功能衰竭本文档共62页；当前第16页；编辑于星期三\14点28分肾危象（SclerosisCrisis）发生率10％，是SSc重要的死亡原因之一1、临床表现：急骤进展的恶性高血压（高血压脑病、急性左心衰，舒张压升高为主）急骤进展的肾功能衰竭，死亡率高2、病因：

肾小动脉狭窄肾血流减少肾素释放激活RAAS系统加重血管收缩肾缺血坏死3、诱因：感染、心衰、失水、创伤、寒冷等本文档共62页；当前第17页；编辑于星期三\14点28分骨关节关节痛关节活动不良：自由活动度受限，以至关节强直或挛缩畸形手改变最常见：手指僵硬、变短和变形

指端骨的吸收可呈截切状表现，X线可见骨质溶解（“笔帽”样）

本文档共62页；当前第18页；编辑于星期三\14点28分肌肉肌无力、弥漫性肌痛、肌萎缩、肌酶升高肌活检示纤维组织替代肌纤维，无炎细胞浸润50%患者可显示肌电图异常本文档共62页；当前第19页；编辑于星期三\14点28分神经系统少见三叉神经病变周围神经病变中枢神经系统受累少见，少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血自主神经功能紊乱本文档共62页；当前第20页；编辑于星期三\14点28分神经系统少见三叉神经病变周围神经病变中枢神经系统受累少见，少数病例有多神经炎（包括颅神经）、惊厥、癫痫样发作、性格改变、脑血管硬化、脑出血自主神经功能紊乱本文档共62页；当前第21页；编辑于星期三\14点28分CREST综合征系统性硬化症的亚型，相对局限，预后较好常伴ACA阳性C:皮下钙质沉积R:雷诺现象E:食管功能低下S:手指硬化T:毛细血管扩张CalcinosisTelangiectasia本文档共62页；当前第22页；编辑于星期三\14点28分23实验室检查本文档共62页；当前第23页；编辑于星期三\14点28分常规检查血沉增快C反应蛋白可正常或轻度升高血象：轻度贫血、血小板减少、嗜酸粒细胞增多有蛋白尿或镜下血尿和管型尿血清白蛋白降低，球蛋白增高，γ球蛋白增高肌酶：部分患者CK、LDH和AST升高肾功能：尿素氮与肌酐可出现不同程度异常本文档共62页；当前第24页；编辑于星期三\14点28分免疫学检查血浆免疫球蛋白可升高类风湿因子阳性（30％）抗核抗体(以斑点型和核仁型多见)阳性率达50～90％抗内皮细胞抗体（AECA）：与肺血管受累、肺泡毛细血管损伤有关本文档共62页；当前第25页；编辑于星期三\14点28分系统性硬皮病患者有一些标志性抗体抗Scl-70抗体(抗拓扑异构酶I型抗体)，阳性率为20-40％

与皮肤弥漫性SSc紧密相关，与末端指（趾）缺血、肺间质纤维化相关联。抗着丝点抗体(anticentromereantibodies,ACA)是CREST综合征的标志性抗体，阳性率约为70％

与性别（女性）、钙质沉着、毛细血管扩张、胆汁性肝硬化及局限性皮肤SSc相关联，与指（趾）末端缺血、关节炎或肺间质纤维化呈明显负相关，提示预后好。免疫学检查本文档共62页；当前第26页；编辑于星期三\14点28分抗RNA多聚酶III抗体(ARA)，在Scl-70和ACA阴性患者中阳性率为20％

提示从雷诺发展到脏器损害进展迅速。脑钠肽(BNP)，筛查PAH。免疫学检查本文档共62页；当前第27页；编辑于星期三\14点28分自身抗体的主要靶点免疫荧光染色类型临床相关性DcSScDNA拓扑异构酶I斑点间质性肺疾病RNA合成酶III斑点肾硬化和癌症核仁纤维蛋白(针对U3RNP)核仁PAH和肌炎IcSSc着丝点蛋白着丝点缺血性远端溃疡和毛细血管扩张Th/To核糖核蛋白核仁间质性肺疾病SSc相关的自身抗体本文档共62页；当前第28页；编辑于星期三\14点28分

诊断本文档共62页；当前第29页；编辑于星期三\14点28分

1980年美国风湿病学会诊断标准（一）主要指标

近端硬皮：对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚、紧硬，不易提起。（二）次要指标

（1）硬皮指：上述皮肤改变仅限于手指；（2）指端下凹性结疤或指垫变薄：由于缺血指端有下陷区，指垫组织丧失；（3）下肺纤维化：无原发性肺疾病而双下肺出现网状条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状。

具备上述标准之中的一个主要标准或二个次要标准者，即可诊断本文档共62页；当前第30页；编辑于星期三\14点28分≥9分的患者为明确的SSc2013年ACR/EULARSSc分类标准项目子项目权重/积分双手手指皮肤增厚至掌指关节近端-9手指皮肤增厚（仅取较高分）手指肿胀2手指指端硬化（掌指关节以远，近至近端指（趾）间关节）4指尖病变（仅取较高分）指尖溃疡 2指尖凹陷性瘢痕3毛细血管扩张-2甲皱襞毛细血管异常-2肺动脉高压和/或间质性肺疾病肺动脉高压2间质性肺疾病2雷诺现象-3SSc相关自身抗体抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70抗体）、抗RNA多聚酶III抗体3VandenhF,etal.AnnRheumDis2013;72:1747-1755.本文档共62页；当前第31页；编辑于星期三\14点28分2013ACR/EULAR标准总分大于或等于9分即可诊断为SSc双侧手指近端至掌指关节的皮肤硬化为诊断SSc的充分条件，满足此项即可诊断为SSc相比于1980年的标准，2013标准的敏感性与特异性均更高，有利于SSc的早期诊断本文档共62页；当前第32页；编辑于星期三\14点28分系统性硬化症的分类：皮肤受累范围弥漫型系统性硬化症（DiffusedSystemicSclerosis，dSSc）局限型系统性硬化症（CREST）

（LimitedSystemicSclerosis，lSSc）重叠综合症混合型结缔组织病未分化结缔组织病无硬皮的系统性硬化症

本文档共62页；当前第33页；编辑于星期三\14点28分分类标准:主要标准：近端皮肤硬化掌指或跖趾近端皮肤对称性增厚、变紧和硬化皮肤改变可累及全部肢体、面部、颈部和躯干(胸部和腹部)次要标准：1.硬指：皮肤改变局限于指尖凹陷性疤痕

2.指腹消失（缺血所致）

3.双侧肺基底纤维化本文档共62页；当前第34页；编辑于星期三\14点28分FaceUpperarmAnterior

chestForearmHandFingersThighLegFootUpperarmAbdomenForearmHandFingersThighLegFootUninvolvedMildthickeningModeratethickeningSeverethickening0123ThemodifiedRodnanskinscore(MRSS)本文档共62页；当前第35页；编辑于星期三\14点28分ShandL,etal.ArthritisRheum2007;56:2422-31.DiseasedurationandskinscoreindcSScChangeinskinscoreover3yearsinthesubgroupsSurvivalinthesubgroupsHighbaseline/improversDiseaseduration1224361020304050Lowbaseline/improversHighbaseline/non-improversmRSSHighbaseline/improvers,n=40Lowbaseline/improvers,n=6725218010836020406080100p=0.003Highbaseline/non-improvers,n=24Cumulativesurvival(%)Diseaseduration本文档共62页；当前第36页；编辑于星期三\14点28分CREST综合症：lSSc的一个亚型钙质沉积（Calcinosis，C）雷诺现象（Raynaudphenomenon，R）食管功能障碍（Esophagealdysfunction，E）指（趾）硬化（Sclerodactyly，S）毛细血管扩张（Telangiectasia，T）常伴有抗着丝点抗体（ACA）阳性病情轻，进展慢，预后较好本文档共62页；当前第37页；编辑于星期三\14点28分甲床微循环检查的重要性本文档共62页；当前第38页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第39页；编辑于星期三\14点28分增大（巨大）毛细血管和出血点偶见，毛细血管无减少，无分杈毛细血管甲床微循环：早期MCutoloetal.JRheumatol2000:27:155-60.本文档共62页；当前第40页；编辑于星期三\14点28分MCutoloetal.JRheumatol2000;27:155-60.甲床微循环：活动期增大（巨大）毛细血管和出血点常见，毛细血管明显减少，可见分杈毛细血管本文档共62页；当前第41页；编辑于星期三\14点28分

MCutoloetal.JRheumatol2000;27:155-60.甲床微循环：晚期期增大（巨大）毛细血管和出血点少见，毛细血管严重减少，毛细血管排列紊乱可见分杈毛细血管本文档共62页；当前第42页；编辑于星期三\14点28分系统性硬化症临床表型临床亚型临床表现自身抗体主要靶点疾病病程局限性皮肤性系统性硬化远端皮肤纤维化，指端硬化，毛细血管扩张，钙质沉着，严重间质性肺疾病以及硬皮病肾危象少见着丝点蛋白雷诺现象可能最先出现，进展较慢，较晚出现PAH弥漫性皮肤性系统性硬化近端皮肤纤维化，包括肘关节和膝关节，躯干可能出现肌腱摩擦感拓扑异构酶IRNA合成酶III快速进展出现皮肤纤维化早期出现心脏、肾脏和肺部并发症系统性硬化sine硬皮病无皮肤受累核蛋白和着丝点蛋白雷诺现象，甲襞毛细血管异常以及PAH重叠综合征在系统性硬化情况下出现其他结缔组织病U1RNP、PM-Scl、Ro、La主要是肌肉骨骼受累肺纤维化和硬皮病肾危象不常见本文档共62页；当前第43页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第44页；编辑于星期三\14点28分SSC相关的器官并发症本文档共62页；当前第45页；编辑于星期三\14点28分SSc相关ILD的早期表现本文档共62页；当前第46页；编辑于星期三\14点28分Rheumatology2012;51:13471356关节受累：15-50%，可致畸本文档共62页；当前第47页；编辑于星期三\14点28分硬皮病病人出现手指侵蚀性关节炎及鹅颈样畸形本文档共62页；当前第48页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第49页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第50页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第51页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第52页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第53页；编辑于星期三\14点28分本文档共62页；当前第54页；编辑于星期三\14点28分针对炎症表现的治疗：如肌炎、间质性肺炎、心包积液、关节炎、皮肤肿胀期（激素+免疫抑制剂）针对血管病变的治疗：雷诺现象、PAH、肾危象（抗血小板、抗凝、ACEI、扩血管药）针对皮肤病变的治疗：肿胀期（同炎症治疗）、增厚期（青霉胺、秋水仙碱）、萎缩期（对症）三个主要方面：治疗本文档共62页；当前第55页；编辑于星期三\14点28分糖皮质激素强的松30～40mg.d-1在给予强的松的同时需联合使用免疫抑制剂，常用的有环磷酰胺、霉酚酸酯、依木兰及雷公藤等本文档共62页；当前第56页；编辑于星期三\14点28分SSc合并肺动脉高压时：主要治疗的是基础疾病皮质激素和免疫抑制剂治疗本身