第七章营养与疾病

第一节营养缺乏性疾病正常人体所需的营养素摄入过多或不足均会导致营养不良。营养缺乏病是由于摄入营养素不足而在临床上引起各种表现的疾病，故是营养不良的一种，但并不完全等同。近年来，由于营养素的功能性检查日趋完备，各种亚临床的营养缺乏已受到重视，因此，营养缺乏病也包括这一部分。本文档共83页；当前第1页；编辑于星期二\18点43分一、蛋白质-能量营养不良蛋白质-能量营养不良（PEM）是因食物供应不足或因某些疾病等因素而引起的一种营养不良，在世界各地都有发生。因食物供应不足所引起的原发性蛋白质-能量营养不良多发生在饥馑、战争时期或贫困的国家和地区的人群中；因疾病等因素所引起的继发性蛋白质-能量不良则散发在世界各地的各类人群中。本文档共83页；当前第2页；编辑于星期二\18点43分（一）分类在临床上一般可分为浮肿型、消瘦型和混合型三型；根据缺乏程度分为轻、中、重三度；根据发病过程又分急性、亚急性和慢性三种。本文档共83页；当前第3页；编辑于星期二\18点43分分类消瘦型：由于能量严重不足所致，消瘦为其特征。儿童明显矮小，消瘦，严重者为“皮包骨”浮肿型：急性严重蛋白质缺乏所致，周身水肿为其特征。儿童身高可正常，体内脂肪未见减少，肌肉松弛，两腮似满月，眼睑肿胀，身体低垂部水肿，皮肤明亮，其他部位皮肤干燥萎缩，角化脱屑或有不对称性大片融合色素沉着。混合型：又称中间型。兼有程度不等的消瘦型和浮肿型的体征。本文档共83页；当前第4页；编辑于星期二\18点43分安徽省阜阳市已对劣质婴儿奶粉进行全面地毯式普查、清理，着手排查受害婴儿情况。据阜阳市政府初步核查，自去年5月份以来，有171名婴儿因食用劣质奶粉出现营养不良综合征，其中因并发症死亡13人，仍在住院治疗的儿童两名。

由一些无良厂家制造的“无营养”劣质婴儿奶粉，使婴儿身体遭受摧残。本文档共83页；当前第5页；编辑于星期二\18点43分（二）临床表现本病常见于儿童。消瘦型的临床表现为皮下脂肪消失、肌肉萎缩、发育迟缓、外观明显消瘦；体重明显降低，严重者仅为正常体重的60%以下。浮肿型患儿身高可正常，体内脂肪未见明显减少，但肌肉松驰，眼睑肿胀，伴有全身水肿。上述两类患儿可因抵抗力下降、电解质紊乱、严重感染而致死。本文档共83页；当前第6页；编辑于星期二\18点43分（三）诊断蛋白质-能量营养不良患者在临床上都有一定的症状和体征，通过病史和临床检查对典型病例可以作出初步诊断(重度营养不良的畸形“大头娃娃”：越长越小，头发脱落，全身浮肿)。急性严重病例临床症状明显，根据症状、体征和病史一般可以作出初步诊断，而慢性轻度病例，临床症状多不明显和典型，故常需综合方法进行诊断。本文档共83页；当前第7页；编辑于星期二\18点43分（三）诊断蛋白质-能量营养不良时，体内物质代谢发生变化，可以利用这个特点进行早期或亚临床患者的诊断。血浆蛋白营养缺乏时，血浆总蛋白含量变化，但不如白蛋白灵敏。此外，运铁蛋白的降低，可作为营养不良的指征。本文档共83页；当前第8页；编辑于星期二\18点43分（四）营养治疗蛋白质-能量营养不良的就诊患者，一般病情均较重。为减少死亡，加速恢复，应根据病情可分为急救期和恢复期二个阶段进行治疗。本文档共83页；当前第9页；编辑于星期二\18点43分急救期的治疗：感染、电解质紊乱及心衰是死亡的主要原因，应首先予以处理。当威胁生命的情况得到控制后，立即开始纠正营养素的不足。营养治疗原则是：①蛋白质和能量的摄入应高于正常需要量；②补充液体，脱水和发烧时尤为重要；③矿物质的补充应为低钠、足量的钾和镁及适量的铁；④维生素应补充多种维生素，尤应注意维生素A和C的补给；⑤饮食摄入量应从小量开始，随着生理机能的适应和恢复，逐渐增加，并应小量多餐；⑥根据患者年龄及病情可采用流质、半流质或软食等，饮食最好经口供给，否则采用肠外营养。本文档共83页；当前第10页；编辑于星期二\18点43分恢复期的治疗主要给予饮食治疗。以高热能和高蛋白食物为主，同时补充无机盐和维生素。一般情况下，经6~8周治疗后可基本恢复。本文档共83页；当前第11页；编辑于星期二\18点43分（五）预防主要是供应合理的营养，注意卫生及早期治疗等综合预防措施。本文档共83页；当前第12页；编辑于星期二\18点43分二、维生素A缺乏症世界卫生组织公认维生素A缺乏为世界上四大营养缺乏病之一。在亚洲、非洲与拉丁美洲等不发达国家中，因维生素A缺乏引起的干眼病而致盲的病人高达1000余万。本文档共83页；当前第13页；编辑于星期二\18点43分（一）导致维生素A缺乏的原因维生素A多存在动物性食品如乳制品、蛋类及动物内脏尤其肝脏中含量较高。但在我国及一些发展中国家，这类食品供应较少，多依靠从植物来源的胡萝卜素供应。而胡萝卜素消化吸收率和转化率都较低。一些常见的消化道疾病如急性肠炎、痢疾、结肠炎，都会使胃肠功能紊乱，影响维生素A的吸收。维生素A缺乏在婴儿与4～5岁幼儿中发病率远较成人为高。若在哺乳时无维生素A补充，婴儿很容易发生原发性维生素A缺乏。本文档共83页；当前第14页；编辑于星期二\18点43分（二）临床表现夜盲：在维生素A缺乏时，眼部最早发现的症状是夜盲，此症状是功能性的，摄取一定量的维生素A后即能恢复。眼干燥症：此症在眼的结膜部分发生较早与较常见。典型症状是脂肪性干燥，使结膜因变厚而发生皱纹，在眼角尤为显著。在眼干燥症发生前，有一位于角膜缘外侧，呈银白色泡沫状白斑。初期椭圆形，后变为三角形，此斑不能为泪液所润湿，称比托斑。此斑在我国维生素A缺乏病中较为常见，因此诊断价值较大。本文档共83页；当前第15页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第16页；编辑于星期二\18点43分临床表现角膜软化症：维生素A缺乏严重时会使角膜干燥、变粗、混浊，对触觉不敏感。再发展则角膜表面会发生浸润性溃疡或小型糜烂、穿孔导致失明。皮肤损害：初期的皮肤症状为干燥、变粗和脱屑，继而发生丘疹。此丘疹是毛囊肥厚而突出的角化物所形成。称毛囊角化症。本文档共83页；当前第17页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第18页；编辑于星期二\18点43分临床表现其他症状（1）影响生长发育，使儿童发育延缓。（2）影响气管与支气管上皮细胞的正常代谢，易发生呼吸道感染。（3）对免疫系统的激活作用降低，使人体易感性增高。（4）影响生殖系统，使生殖器官的上皮细胞发生退化变性，导致生殖功能发生障碍。（5）易患皮肤肿瘤。本文档共83页；当前第19页；编辑于星期二\18点43分（三）诊断维生素A缺乏症常通过以下检查项目进行诊断：皮肤检查：查是否有毛囊过度角化，以上臂外侧为准。眼睛检查：比托斑检查和角膜脱落细胞检查。暗适应时间测定血中维生素A含量测定本文档共83页；当前第20页；编辑于星期二\18点43分（四）营养治疗与预防补充VA是治疗该病的有效手段。幼儿患维生素A缺乏症，每日口服维生素A3000μg，症状可很快消失。若急性严重缺乏维生素A，以致角膜接近穿孔者，则应用浓缩维生素A每日肌注15，000～25，000μg，同时眼部滴入维生素A油剂以保护角膜与巩膜，用抗生素以控制感染，这样在一周内眼部症状可显著减轻，角膜也可恢复透明。寄生虫感染、痢疾、慢性腹泻、胆囊炎、呼吸道感染等疾病而继发的维生素A缺乏症，则除补充维生素A以外，还需进行治疗。本文档共83页；当前第21页；编辑于星期二\18点43分预防最有效的预防方法是保证膳食中有丰富的维生素A或胡萝卜素的来源。维生素A最好的来源是动物性食品如黄油、蛋类、肝与其他动物内脏。但这在经济不发达的地区不易办到。因此应注意摄取富含胡萝卜素的蔬菜和水果。维生素A摄取过多是有毒性的，婴幼儿若一次服用大剂量的维生素A会发生急性维生素A过多症。其中主要中毒症状为短期的脑积水与呕吐。幼儿长期服用大剂量维生素A以后发生的维生素A过多症状，主要为肝脾肿大，红白细胞减少、骨髓生长过速及长骨变脆而容易骨折。本文档共83页；当前第22页；编辑于星期二\18点43分三、维生素D缺乏症（一）病因：维生素D缺乏病主要发生在受日光照射不足，并缺少食物维生素D来源的人群中，特别在婴幼儿、家庭妇女和老年人当中更为多见。维生素D缺乏虽然不直接威胁到生命，但由于钙、磷代谢和骨骼生长发育的障碍发生的畸形和骨折，造成终身残废。并且维生素D缺乏往往是继发各种疾病的诱因。本文档共83页；当前第23页；编辑于星期二\18点43分VD的来源:本文档共83页；当前第24页；编辑于星期二\18点43分（二）临床表现佝偻病：临床上根据病情分型：轻型以神经精神症状为主，骨骼变化不显著；中度患儿头部、胸部及四肢有较明显的骨骼变形，并有轻度的全身症状；重型佝偻病儿骨骼变形及全身症状明显。骨软化症：发生于骨生长发育已完全的成年人，最常见的症是骨痛、肌无力和骨压痛。重度患者脊柱有压迫性弯曲，身材变矮，骨盆变形等现象。本文档共83页；当前第25页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第26页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第27页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第28页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第29页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第30页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第31页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第32页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第33页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第34页；编辑于星期二\18点43分（三）诊断对于维生素D缺乏病需要根据病史、症状、体征、化验及X线检查作出全面的诊断。目前佝偻病的早期诊断指标为：早期症状：易哭、不安、夜惊、多汗对此病的早期诊断有一定价值。尤其是多汗的发生率最高。颅骨软化：是婴幼儿的主要骨骼病变，出现最早发生率也较高。血液生化改变：早期以钙磷比值异常为最突出，其次是低钙、高碱性磷酸酶、低磷。X线检查对佝偻病的诊断有重要意义，主要表现为患儿骨骺变厚，骨干末端凹陷成杯口样改变。骨质软化症则可根据病史、症状、X线检查发现作出诊断。本文档共83页；当前第35页；编辑于星期二\18点43分(四)营养治疗与预防充分利用日光紫外线和选用维生素D丰富的食品，对佝偻病及骨软化症都有积极的作用，但治疗维生素D缺乏病最主要的还是使用维生素D制剂。每日的剂量为3000~5000IU，依病情而定。可选用鱼肝油或钙化醇。本文档共83页；当前第36页；编辑于星期二\18点43分四、缺铁性贫血缺铁性贫血（IDA）是常见的营养缺乏病，发病遍及世界各国，以6月至3岁小儿发病率最高。本文档共83页；当前第37页；编辑于星期二\18点43分（一）病因食物中的铁有血红素铁及非血红素铁。前者存在于鱼、畜及禽类的肉中，能在肠道上皮细胞直接吸收，不受消化液或其他食物因素的影响。后者则受这些因素的影响，且必须游离还原为二价铁或三价铁，与其他物质螯合后才能吸收。故动物性食品摄入较少时，容易发生缺铁性贫血。在妊娠期、哺乳期和儿童生长发育期，铁的生理需要量增加，或疾病导致血液丢失时，更容易发生缺铁性贫血。本文档共83页；当前第38页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第39页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第40页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第41页；编辑于星期二\18点43分（二）临床表现消化系统症状：食欲低下，体重减低，可有异食癖。中枢神经系统表现：IDA小儿有行为异常，智能比对照组差，婴儿对外界反应差，易怒，不安，3～4岁小儿注意力不集中。心血管系统症状Hb<70g·L-1时，心律加快，更严重时，可有心脏扩大及收缩期杂音。本文档共83页；当前第42页；编辑于星期二\18点43分临床表现皮肤肌肉及骨胳易疲乏。成人中有25%出现指（趾）甲改变（反甲），小儿少见。对发育的影响IDA小儿体重可明显低于正常。免疫下降本文档共83页；当前第43页；编辑于星期二\18点43分其他：本文档共83页；当前第44页；编辑于星期二\18点43分诊断：本文档共83页；当前第45页；编辑于星期二\18点43分血象特点：本文档共83页；当前第46页；编辑于星期二\18点43分（三）诊断各种原因引起的体内铁缺乏后至IDA出现有一演进过程：①铁减少期（ID)，此时仅有体内储铁减少；②红细胞生成缺铁期（IDE)；表现为转铁蛋白饱和度降低和红细胞原卟啉增加，血红蛋白正常。③缺铁性贫血期。血红蛋和血细胞比容下降。本文档共83页；当前第47页；编辑于星期二\18点43分（四）营养治疗与预防病因疗法如系营养性缺铁，必须增加含铁丰富、铁吸收率高、富于维生素C及蛋白质的食物。在小儿宜根据消化功能逐渐增加，其他病因必须去除。口服铁剂常用铁剂有二价铁药物如：硫酸亚铁片剂或溶液、富马酸铁。铁剂宜与维生素C同服以增加铁的吸收。总疗程2～3个月即血红蛋白恢复正常后，再继续服用1～2个月以增加铁的储存。本文档共83页；当前第48页；编辑于星期二\18点43分五、碘缺乏病（一）病因及危害碘是合成甲状腺激素的主要原料。由于环境缺碘，使机体每日摄入的碘量不能满足合成甲状腺激素的需要，则甲状腺产生的甲状腺激素就会不足。由于甲状腺激素不足，反馈性地使垂体分泌TSH增加。TSH长期过多地分泌可使甲状腺组织增生肿大，造成地甲肿。胎儿与婴幼儿缺碘时可患克汀病。本文档共83页；当前第49页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第50页；编辑于星期二\18点43分（二）临床表现甲状腺肿的主要症状为：（1）甲状腺体积增大（2）甲状腺增大而压迫气管，使气管直径变小，致呼吸困难（3）肿大的腺体压迫食管，引起吞咽困难（4）由于腺体肿大，阻碍颈部血液流动，压迫喉返神经，引起声音嘶哑本文档共83页；当前第51页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第52页；编辑于星期二\18点43分临床表现克汀病的主要症状为：（1）精神发育迟滞（2）聋哑：包括全聋、半聋和语言障碍。（3）运动功能障碍（4）性发育落后（5）体格矮小本文档共83页；当前第53页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第54页；编辑于星期二\18点43分（三）营养治疗与预防对于克汀病人，应立即给予甲状腺素治疗，以尽快减少缺碘对人体的损害。对有粘液性水肿的病人也应给予上述治疗。在治疗的同时应补充碘制剂。本文档共83页；当前第55页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第56页；编辑于星期二\18点43分第二节营养不平衡所致的疾病营养缺乏或过剩均可使心血管系统正常的结构和功能遭受破坏，从而导致心血管疾患。营养过剩对心血管系统所造成的危害较之营养缺乏更为严重和普遍。总热量、饱和脂肪酸、胆固醇和精炼蔗糖等摄入过剩易于诱发肥胖、高血脂和动脉粥样硬化。本文档共83页；当前第57页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第58页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第59页；编辑于星期二\18点43分动脉粥样硬化:本文档共83页；当前第60页；编辑于星期二\18点43分（一）饮食与动脉粥样硬化的关系危险性饮食因素肥胖高钠低钾高脂肪饮食高胆固醇饮食烈性酒本文档共83页；当前第61页；编辑于星期二\18点43分饮食与动脉粥样硬化的关系保护性饮食因素：低能量饮食高膳食纤维饮食新鲜的蔬菜、水果及薯类多食用大豆类食品本文档共83页；当前第62页；编辑于星期二\18点43分（二）动脉粥样硬化的饮食原则高脂血症血脂包括甘油三酯、游离胆固醇、结合胆固醇、非酯化脂肪酸等。（1）高脂血症的分型：1、单纯性高胆固醇血症（IIa型），空腹血清胆固醇增高，甘油三酯正常或略偏高；2、单纯性高甘油三酯血症（IV型），空腹时血清甘油三脂含量增高，胆固醇含量正常，或略偏高；3、混合型高脂血症（IIb、II型），空腹血清胆固醇和甘油三酯含量均有增高。血清甘油三酯含量很高时，血清混浊呈淘米水样或呈牛奶样颜色。本文档共83页；当前第63页；编辑于星期二\18点43分动脉粥样硬化的饮食原则（2）营养治疗原则：限制总能量，维持或调整到标准体重，禁烟酒，加强运动。本文档共83页；当前第64页；编辑于星期二\18点43分饮食原则遵循如下：控制脂肪总摄取量：应少吃油炸、油煎及猪皮、鸡皮等含油脂高之食物；多选用单元不饱和脂肪酸，适量摄取多元不饱和脂肪酸。少吃胆固醇量高之食物多食用多糖类食物主食方面应多食用五谷根茎类等多糖类食物，而减少单糖类食物的摄取。多摄取富含纤维质之食物本文档共83页；当前第65页；编辑于星期二\18点43分2、高血压高血压是一种常见的以体循环动脉血压增高为主的临床综合征。高血压是造成动脉粥样硬化的重要原因，控制血压是预防动脉粥样硬化发生的重要措施。本文档共83页；当前第66页；编辑于星期二\18点43分（1）营养治疗原则限制钠盐摄入:在低钠饮食的同时，可适当补充钾盐或摄食一些含钾量较高的食物。限制热能摄入:高血压患者常合并有肥胖或超重，控制总热能摄入可使体重达到并维持在一个正常范围之内。蛋白质:多摄入优质蛋白质食物脂肪:应适当控制食物胆固醇（＜300mg·d-1）和饱和脂肪的摄入，同时增加多不饱和脂肪。其他：戒烟酒，应建议患者多吃些瓜果与蔬菜，必要时可补充维生素C与B6等。本文档共83页；当前第67页；编辑于星期二\18点43分本文档共83页；当前第68页；编辑于星期二\18点43分二、营养与肿瘤目前认为有1/3的肿瘤与饮食有关，因此，许多肿瘤是可以预防的。如果膳食搭配合理，可以预防肿瘤的发生；相反，如果营养不平衡，食物搭配不合理，则可能促进肿瘤的发生。本文档共83页；当前第69页；编辑于星期二\18点43分（一）脂肪与肿瘤膳食中脂肪与肿瘤的影响可能是研究最彻底的因素。目前较一致的看法是高脂肪促进结肠癌及乳腺癌的发生。流行病调查结果说明前列腺癌也和摄入高脂肪膳食可能有关。高脂肪影响大肠癌发病的机理，大都认为是高脂肪使肝脏胆汁分泌增多，胆汁中初级胆汁酸在肠道厌氧细菌和作用下转变成脱氧胆酸及石胆酸。脱氧胆酸和石胆酸是促癌物质。高脂肪膳食促进乳腺癌发生的机理与大肠癌的不同，发生乳腺癌，激素是必要的因素。雌激素中的雌酮和雌二醇有致癌作用。高脂肪膳使胆汁分泌增多，产生的雌激素也增多。本文档共83页；当前第70页；编辑于星期二\18点43分（二）膳食纤维与肿瘤有些研究认为膳食纤维与肿瘤呈负相关，多是以含纤维素较多的食物、如谷类、蔬菜及水果的摄取量来统计的。膳食纤维主要预防大肠癌。认为纤维素能缩短食物残渣在肠道停留的时间，因而缩短潜在致癌物在肠道停留时间。因许多种纤维素有吸水性而增加粪便体积和促进肠道蠕动。还认为肠道细菌与纤维素作用产生挥发性脂肪酸而有通便作用。而且改变了胆酸的代谢和排泄。维持了肠道正常菌群，抑制有害菌在肠道内的浓度。本文档共83页；当前第71页；编辑于星期二\18点43分（三）维生素与肿瘤维生素A和胡萝卜素：流行病学调查指出维生素A或β-胡萝卜素摄入量和肿瘤如肺癌、胃癌、食管癌、膀胱癌、皮肤癌等呈负相关。VA能抑制致癌物引起的机体酶的异常，并促进细胞的正常分化，逆转瘤细胞的分化，进而抑制肿瘤的生长。VA还可通过影响和调节各种免疫系统的功能，增强对抗肿瘤细胞的免疫反应。胡萝卜素作为抗氧化剂，可以清除体内的自由基，保护机体不受自由基损伤。本文档共83页；当前第72页；编辑于星期二\18点43分维生素与肿瘤维生素C：一些流行病学资料显示，食管癌、胃癌高发区居民维生素C摄入量不足，在大量的人群调查中癌的发病率与人群维生素C摄入量成反比。VC能够预防肿瘤的机制为：抗氧化作用阻断亚硝基化反应提高机体免疫力抑制病毒本文档共83页；当前第73页；编辑于星期二\18点43分维生素与肿瘤维生素E：维生素E也像维生素C一样，具有阻断致癌性亚硝基化合物合成的能力，而VE还优于VC，因为它在脂溶液及水溶液两种体系中都能有阻断作用，它也可以阻断体内、外的亚硝基化合物的合成。VE还有防止老年斑的形成和延缓衰老的作用。本文档共83页；当前第74页；编辑于星期二\18点43分（四）无机盐与肿瘤1、硒：硒为抗氧化剂。硒和肿瘤为负的相关系。降低肺癌的作用最为肯定，其次为胃癌和肝癌。硒的抗癌机制可归纳为以下几个方面：硒是很好的抗氧化剂，能清除体内的自由基，保护细胞膜不受破坏。抑制致癌物代谢活化酶系统，激活解毒酶系统，加速致癌物的灭活。提高机体的免疫功能，加强体液免疫。提高肝微粒体酶的活性，使致癌物转变成毒性较低的化合物，并排出体外。本文档共83页；当前第75页；编辑于星期二\18点43分无机盐与肿瘤2、锌：锌与机体许多酶的活性有关，是多种酶的辅基或激活剂，锌缺乏可以引起酶的活性降低和代谢紊乱，锌还与机体免疫系统功能有关。我国河南食管癌调查，发现饮水、食物、血、发和尿中锌量与发病率为负相关。但也有些动物实验报告锌缺乏能阻止肿瘤细胞生长，他们认为肿瘤细胞的生长需要锌。研究结果不一致，锌与肿瘤的关系还不十分肯定。本文档共83页；当前第76页；编辑于星期二\18点43分无机盐与肿瘤3、碘：有些学者认为，碘缺乏影响甲状腺肿瘤；有的认为碘的摄入量与甲状腺肿瘤无关系；有的认为滤泡状甲状腺癌与碘缺乏有关，乳头状甲状腺癌与摄入高水平碘有关。除此之外，尚有人研究膳食碘与乳腺癌、子宫内膜癌及卵巢癌的关系，但结论也不相同。本文档共83页；当前第77页；编辑