登革热流行及监测

登革热流行及监测第一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热流行历史1635年--法属西印度群岛爆发登革热流行1780年--费城,Rush描述为「断骨热」(break-bonefever)1897年--澳大利亚,爆发登革热流行,并出现DHF病例1953-1954--菲律宾出现DHF的大流行第二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热流行情形(I)全球高危险地区(热带、亚热带)，包括：非洲、美洲、东南亚、中东、西太平洋地区，约有25-30亿人口居住于此全球仅欧洲地区无登革热流行事件发生，但近年来这些地区境外移入的个案却逐年增加埃及斑蚊是主要造成流行的病媒蚊由都市型疾病转变为乡村型第三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热流行情形(II)以东南亚而言，每年约有1亿例登革热病例，50万例DHF住院病例，且DHF病例的比例逐年增加90%DHF大部分配生在15岁以下之儿童DHF死亡率平均约为5%，每年约2万5千人死亡流行是属于循环性的第四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一第五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一DF/DHF在东南亚流行情形最为严重的国家为印度尼西亚、缅甸、泰国，约每3-5年一个流行周期，其次为孟加拉、印度、马尔代夫、斯里兰卡DHF为此区域孩童住院及死亡的重要原因之一登革病毒在此地区逐渐蔓延第六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革病毒黄病毒(Flavivirus)50nm,单股RNA,11000basepairs三种结构性蛋白：

C-protein,M-protein,E-protein.四种血清型：

DEN-1,DEN-2,DEN-3,DEN-4第七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热传染途径(I)病媒：斑蚊。主要为埃及斑蚊，其次是白线斑蚊、波里尼西斑蚊等。宿主：人。另外在马来西亚与非洲的研究发现，猴子也是可能的存贮宿主第八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热传染途径(II)研究显示，带病毒之埃及斑蚊与白线斑蚊雌蚊可通过垂直感染的方式，将病毒传给下一代。这虽不是造成大流行的重要因素，却是使病毒持续存在于环境中的重要机制。第九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热流行特徵通常登革病毒在儿童仅造成轻微的不适成人感染登革病毒约有50%会有症状出现某些病毒株在儿童和成人仅产生轻微的不适，不易被察觉，在群体中形成潜在性的传播初次感染登革病毒同样可能在成人造成严重的肠胃道出血症状，尤其在本身有消化道溃疡的病人身上更容易发生(台湾)第十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一造成登革热流行之可能因素人口快速成长未经详细规划的都市化过程不当的废弃物处理与供水病媒蚊数量与分布地区的扩大缺乏有效的病媒管制方法登革病毒快速地扩散公共卫生体系日渐恶化第十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热的危险因子重复受到登革病毒感染(包括婴儿体内被动获得的抗体)病毒种类年龄因素(15岁以下儿童为高危险群)遗传因素(某些族群较易发生血管渗漏的症状)第十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一流行病学监测

登革热/登革出血热流行病学监测必须包含：疾病(病例)监测与昆虫学(病媒蚊)监测第十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一疾病(病例)监测1.对于传染病的早期侦测，了解其传播及流行趋势。2.有赖流行病学、临床医学及实验室三部分之密切合作。3.包括被动与主动监视。第十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病例监测(I)1.立法将登革热列为报告传染病。2.建立标准化的病例定义。3.需有正式的通报。4.较不具敏感度及精确度，但可提供疾病传播的长期趋势。被动监测(I)第十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病例监测(I)

感染登革热的临床表徵，从无症状到严重的出血或致命的休克都有，因此，并非所有的个案都能够被正确的诊断出来，且许多无特别症状或症状轻微者都在家自行疗养而未去寻求医师治疗。除此之外，有时登革热与其他病毒、细菌或寄生虫引起的感染难以区分，故有赖实验室的检验诊断。被动监测(II)第十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病例监测(II)目的：1.监测登革热传播的情形，随时掌控发生的地点？发生的血清型？会引起哪些相关的疾病？2.早期预警或预测流行的能力，以便能及早进行防治工作。体系必须主动，且要有非常好的诊断实验室。主动监测(I)第十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一主动监测(II)第十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病例监测(V)主动监测(III)「定点医师监测」与「发烧个案警示系统」1.监测社区中非特异性的病毒感染症状，尤其对登革病毒特别重要，因其会造成潜在的传播循环，临床表现常为非特异性的病毒感染症状。2.对其他常见传染性疾病也非常有用，例如流感、麻疹、疟疾、伤寒、钩端螺旋体病、以及其他在急性期无特异性症状的发热性疾病。第十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病例监测(V)主动监测(IV)「住院病人监测」1.其设计是为了监测重症病人，而非只监测登革热病人。2.医院应有固定的人员或单位，对于来自社区的所有传染病重症病人进行监测。第二十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一1.监测埃及斑蚊的分布、密度、孳生源、与登革热传播相关的危险因子及环境卫生用药的感受性或抗药性程度。2.作为决定防治工作的优先区域或季节。3.提供最适合的病媒防治方式。4.包括幼蚊调查、成蚊调查、环境卫生用药感受性或抗药性试验昆虫学(病媒蚊)监测(I)第二十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病媒蚊幼虫调查定性指针住宅指数（HouseIndex）容器指数（ContainerIndex）布氏指数（BreteauIndex）定量指针：蛹指数（PupalIndex）昆虫学(病媒蚊)监测(II)第二十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一住宅指数（HI）：调查100户住宅，发现有登革热病媒蚊（埃及斑蚊）幼虫及/或蛹孳生户数百分比有登革热病媒蚊幼虫或蛹的户数HI＝×100

调查户数是最广泛应用于监测的指数病媒蚊幼虫调查(I)定性指针第二十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一容器指数（CI）：调查100个容器，发现有登革热病媒蚊（埃及斑蚊）幼虫或蛹孳生容器百分比

有登革热病媒蚊幼虫或蛹的容器数CI＝×100

调查容器数只能提供有埃及斑蚊幼虫或蛹的积水容器比例定性指针病媒蚊幼虫调查(II)第二十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一布氏指数（BI）：调查100户住宅，发现有登革热病媒蚊（埃及斑蚊）幼虫或蛹孳生容器百分比

有登革热病媒蚊幼虫或蛹的容器数BI＝×100

调查户数可提供较丰富的信息，不过BI还是无法反映量的资料定性指针病媒蚊幼虫调查(III)第二十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一蛹指数（PI）：指每一百户住宅中发现多少蛹数

蛹数

PI＝×100

调查户数1.推估相对的埃及斑蚊成虫数2.实务执行较困难，且有人力的问题定量指针病媒蚊幼虫调查(IV)第二十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

幼虫指数（住宅、容器及布氏）可了解幼虫分布、季节变换及幼虫主要栖息地，作为评估环境卫生的项目，但是与疾病的传播动力学没有直接的相关。例如新加坡当住宅指数低于2%时，仍发生登革热传播。病媒蚊幼虫调查(V)第二十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病媒蚊成蚊调查资料收集较幼虫调查困难，因除人力问题外，捕捉成蚊亦需专业技术。收集成蚊的停留/叮咬情形收集静息中之成蚊环境卫生用药之感受性或抗药性试验昆虫学(病媒蚊)监测(III)第二十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

收集成蚊的停留/叮咬情形1.以网或吸引器补捉停留在收集者身上的成蚊，其单位为每人时成蚊停留/叮咬数2.雄蚊的传播速度较低，所以以雄蚊出没与否，作为是否有潜在幼虫栖息地的信赖指针。病媒蚊成蚊调查(I)第二十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

收集静息中之成蚊1.一般成蚊不活动时，较喜欢隐藏在卧室或黑暗地带，如寝具、衣橱或其他隐密的场所。2.捕捉不活动的成蚊需要有系统的搜索，且可用手电筒作为辅助工具。3.成蚊密度以每小时成蚊数或每人时成蚊数计算；若成蚊密度低时，有时可以成蚊的住宅指数计算。病媒蚊成蚊调查(II)第三十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

环境卫生用药之感受性或抗药性试验1.埃及斑蚊的环境卫生用药之感受性或抗药性试验，对评估及防治极为重要。2.使用环境卫生用药要小心，需适时并适当的交替使用或改变防治策略以避免抗药性。病媒蚊成蚊调查(III)第三十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病媒蚊监测成效诱卵器轮胎幼虫诱捕器昆虫学(病媒蚊)监测(IV)第三十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

诱卵器1.侦测埃及斑蚊与白线斑蚊存在的方法2.当族群密度低及布氏指数低于5时，或在正常情形下使用3.特别对于曾经有流行过的地区，使用诱卵器作为早期侦测新一波的流行是很有帮助的。4.诱卵器内需装水并放置住家户外蚊虫可能出现的地点。病媒蚊监测成效(I)第三十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一诱卵器有一般与加强型两种1.一般诱卵器放置的时间是以周为单位2.加强型的诱卵器则以24小时为主3.加强型诱卵器所诱到的埃及斑蚊卵比一般诱卵器多八倍。病媒蚊监测成效(II)第三十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

轮胎幼虫诱捕器1.用来监测产卵位置的活动2.最简单的是以充满水的摩托车轮胎，利用目测的方式检查水中是否有幼虫3.幼虫诱捕器与诱卵器不同的是，轮胎内的水位会随者雨量变动，而减少卵的孵化，但是幼虫的出现比产卵还要重要病媒蚊监测成效(III)第三十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

平时（无病例）：孳生源清除非常重要，故应加强病媒蚊监测，以防止登革热病例之发生。疫情发生时（有病例）：为预防下一位病例之发生，故应加强病例监测，了解疾病发生之人、时、地分布以防止疫情扩散。防治策略－流行病学监视第三十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热临床症状与诊断第三十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一感染登革热病毒的临床症状无症状无法与其他疾病区别的发烧症状典型登革热登革出血热与登革休克症候群第三十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一无法与其他疾病区别的发烧症状第一次被登革热病毒感染的婴儿、小孩及部份成人可能仅会呈现无法与其他病毒性感染疾病区别的单纯发烧症状。在发烧或退烧时，病人可能会出现丘状斑疹。第三十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一典型登革热(1/6)平均潜伏期：4～6天。前驱症状：在发烧前，可能有头痛、背痛、身体不适等前驱症状。发烧：体温骤然升高至39-40℃。有时会呈现双峰型的发烧（所谓马鞍状发烧），即约于第3天起体温下降1～2天后，再度发烧2～3天。开始发烧时，有时伴随有恶寒，但总伴有剧烈头痛及脸部潮红。第四十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一典型登革热(2/6)在最初24小时内，会发生后眼窝痛，特别在转动眼球或按住眼球时，另有畏光、背痛及四肢的骨痛、关节痛、肌肉痛等症状。其他常见症状有厌食、味觉改变、便秘、肚腹绞痛、喉咙痛及沮丧，这些症状会有轻重的不同并可持续数天。第四十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一典型登革热(3/6)发疹：在发烧前半期，脸面、颈部及胸部会出现潮红现象、约于第3或第4病日，明显的疹子将出现，先从手脚开始，进而扩散至躯干。有时像斑状丘疹，有时似猩红热红斑，有的发疹会引起搔痒。皮疹将于发烧末期，或退烧后消退。第四十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一典型登革热(4/6)恢复期：可能短而平静，但亦可能延长，在成人甚至可延至数周，而且伴随着明显的无力及沮丧等症状。心搏舒缓亦颇为常见。第四十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一典型登革热(5/6)实验室检查：发烧开始时，白血球数目经常是正常的，随后发生白血球减少现象，而持续至整个发烧期间。血小板数目经常是正常的，然而在某些大流行中，亦常见血小板减少现象。血清的生化及酵素值经常是正常的，但肝酵素值可能升高。第四十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一典型登革热(6/6)鉴别诊断：必须与引起相同症状的广泛病毒性、细菌性、立克次体及寄生虫疾病鉴别。当仅有散发病例时，是不可能在临床上诊断出症状轻微的登革热感染。必须经由病毒分离或血清学检查来确定诊断。第四十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(1/12)除了典型登革热的症状之外，登革出血热尚有一些其他特徵：高烧、出血现象、肝肿大及经常发生循环衰竭。其高烧可达40℃并伴随有热痉挛；在发烧初期，于右肋下经常可触摸到肝脏，在休克的病人并较常见到肝肿大现象。第四十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(2/12)其特殊的临床检验发现为：中度至显着的血小板下降及血液发生厚缩现象。决定登革出血热病情轻重的主要病理变化为病人发生不正常的凝血(血小板下降)及血浆渗漏(血比容增加)。胸部X光检查显示肋膜腔渗漏，且经常固定发现于右边，其渗漏程度与病情严重程度有正相关。第四十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(3/12)在重症病人，其病情在发烧后数天内急速恶化，而后出现循环衰竭现象：皮肤湿冷、口周围发绀及脉搏变得快而弱。虽然有些病人会发生瞌睡情形，大部份病人会变得焦燥不安，然后快速进入休克状态，在休克前病人经常会出现腹部剧痛。第四十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(4/12)休克早期特性为：脉搏快而弱、脉搏压小于20mmHg，收缩压与舒张压差距变小，例如100/90，或出现下血压，皮肤湿冷且不安。病人可能进入更严重的休克，而查不到血压或脉搏压，休克仅持续短期间，病人可能在12-24小时内死亡，或经适当治疗后快速恢复。第四十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(5/12)目前并不完全了解登革出血热发病的原因，但其有二个主要的病理变化：血管通透性增加：造成血浆渗漏、低血量及休克，其血浆渗漏好发于肋膜腔及腹膜腔，期间约为24-48小时。不正常凝血：由于血管病变、凝血机制病变及血小板减少造成各种出血症状。第五十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(6/12)实验室检查：白血球：发烧初期正常或下降，发烧末期白血球数目下降，其时或休克初期并可见淋巴球上升和非典型淋巴球。血小板下降：发病第3-8天常可见血小板数目下降至100,000/mm3以下。血液厚缩：血比容上升，比平常值20%，是血管通透性增加及血浆渗漏的客观证据。第五十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(7/12)临床诊断标准：发烧：急性发作，体温高而持续2-7天有任何下列出血现象：petechiae(瘀点)、purpura(紫斑)、ecchymosis(瘀血)、epistaxis(鼻出血)、gumbleeding(齿龈流血)及haematemesis(吐血)。第五十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(8/12)实验室诊断标准：血小板下降至100,000/mm3以下。血液厚缩：血比容上升，比平常值20%。第五十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(9/12)TourniquetTest(血压带试验)：将血压带增压至收缩压与舒张压的平均值5分钟。每平方英寸皮肤出现20个以上的瘀点则为阳性反应。第五十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(10/12)严重度分级第一级：发烧伴随其他症状,惟一出血现象为血压带试验阳性反应。第二级：有自发性的出血现象。第三级：有休克现象,脉搏快而弱、脉搏压小于20mmHg或出现下血压，皮肤湿冷且不安。第四级：休克很严重，量不到血压及脉搏。第五十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(11/12)鉴别诊断显着的血小板下降，同时发生血液厚缩现象，可与其他疾病区别。正常的红血球沈降速率可与细菌性感染及细菌引起之休克区别。第五十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热与登革休克症候群(12/12)出现在儿童的并发症稀有的痉挛或昏迷脑病变，系由持续性的休克并伴有脑部严重出血所引发。不适当的用低张液去治疗低血钠症的登革出血热病人，亦可引起水中毒脑病变。脑病变经常伴随急性肝衰竭，于末期亦经常发生肾衰竭，在这些病例中，肝酵素显着上升，serumaspartateaminotransferase高于serumalanineaminotransferase2-3倍。第五十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热的处置第五十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热的处置以症状治疗及支持性疗法为主阿司匹灵因可能导致胃炎、出血及酸中毒，应避免使用在登革出血热流行地区，应监测病人直到其完全退烧、血小板计数及血比容恢复正常。第五十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革出血热及登革休克症候群的处置早期诊断及住院治疗对降低疾病致死率是重要的其病程进展的关键时刻约莫在于发病后第三天，也就是退烧之时。病人血比容持续上升而血小板少于每立方毫米五万时或病人呈现除瘀青外之自然出血，应予住院治疗前六小时应每二小时检查血比容，尔后每四小时监测，直到稳定其他检验应包括血小板、电解质、血氧分析、凝血酶原时间、部分凝血激素时间、凝血酵素时间、肝功能测验、血清蛋白。第六十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一密切观察生命迹象及尿量，确保足够的输液量并避免输液过量造成肋膜积水、腹水及肺水肿输液量为基本维持量加上5～8％的漏失量起始输液给予晶体溶液6ml/Kg/hr，若无改善，增加为10ml/Kg/hr，仍无改善则再增为15ml/Kg/hr若血比容仍持续上升或有窘迫的情况则给予胶性溶液；若血比容下降但临床无改善，可能是有出血现象，应予输血病况若改善则可逐渐减少输液速率，直到病人血比容回复到稳定或可正常进食，即可停止输液治疗登革出血热及登革休克症候群的处置第六十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一输血的考量倘病人血比容已降但临床无改善，应输予全血若有广泛性血管内凝血，则应给予新鲜冷冻血浆及/或血小板对所有休克病人输以血小板以预防出血是不被建议的第六十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一什么情况可以出院?廿四小时无发烧且可正常进食临床表徵有明显改善血比容达稳定状态休克复原后三天血小板大于每立方毫米五万以上无因肋膜积水或腹水导致呼吸窘迫第六十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一病媒蚊分布及生物生态学预防及控制方法

第六十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一埃及斑蚊分类Aedesaegyptiaegypti

成虫体色由浅至深棕色，腹部背板除第一节具有白色鳞片外，其它各节皆无白色鳞片。分布于印度、马来西亚、美洲沿太平洋地区、地中海沿岸。亚洲地区属于家栖性，幼虫孳生于住宅内或其周围之容器内，但在其它地区亦有野栖特性，可以生长于各类型的天然积水容器Aedesaegyptiformosus

成虫体色较深，其第一腹节除基端及末端外无白色鳞片，故体色较黑。分布于非洲撒哈拉沙漠以南地区。野栖型，主要孳生于树洞Aedesaegyptiqueenslandensis

腹部第一节背板基端浅色带延伸至后一节之前端形成近乎三角形或连续性的中间轴线，但个体间白色鳞片之数目变化很大。此型遍布于地中海沿岸、澳大利亚北部、美洲及非洲沿海地区。属家栖性。第六十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一鳞片造型高雄市台南市台东市♀♂♀♂♀♂白色鳞片仅见于第一腹节之背板,第二节后除基带外均为黑色989998999899CKM2111111CKM3101010台湾埃及斑蚊分类何兆美，孳生源清除对埃及斑蚊特性的影响，卫生署疾病管制局九十一年度计划Aedesaegyptiaegypti第六十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一白线斑蚊分类热带品系温带品系(以卵越冬)：美国白线斑蚊为外来种，即为可越冬的品系，故漫延至美国寒冷的北方♂♀♀♂第六十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一埃及斑蚊世界分布图第六十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一在半乾燥地区(例如印度),埃及斑蚊是一个都市型病媒，族群随雨量及储水的习惯而变动。其他地区若年雨量超过200公分，族群则较稳定，且遍布于都市、郊区及乡村。东南亚埃及斑蚊族群动态第六十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一地区1971-2000年年雨量(cm)澎湖95.1嘉义172.6台南165.6高雄178.5恒春201.8台东185.6Comments：南台湾地区年雨量除恒春外均未超过200公分，所以比较属于半乾燥地区，族群随雨量及储水行为而变动。在10-4月属于旱季，密度随人使用水的行为而变动，孳生源主要为插万年青的花瓶、花盆底盘及水桶等。5-6月进入梅雨季，7-9月台风季，密度随雨量而变化。第七十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一埃及斑蚊在台湾的分布第七十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一卵期大多数的雌蚊在一个生殖周期中，会分散产卵，同时在许多积水容器产卵。在温暖及潮湿的环境下，卵内胚胎发48小时完成，然后就可以长期耐旱。第七十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一幼虫及蛹(水生期)幼虫的发育时间及龄期的长短取决于孳生积水容器的温度、食物及幼虫密度。在最适环境下，幼虫到成虫最短可至7天(蛹期2天)。第七十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成虫羽化后不久即交尾交尾后的雌蚊在24-36小时吸血第七十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成虫(续)吸血行为一般有两个吸血高峰，分别在日出后及日落前数小时，吸血高峰会随地区及季节而有不同栖息行为埃及斑蚊喜栖息于房屋及建筑物内阴暗、潮湿的地方，包括卧室、衣橱、浴室及厨房。Comments:美国CDC认为空间喷洒没有效果的原因是因为埃及斑蚊躲藏在衣橱内第七十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一飞行距离飞行距离受到孳生源及血源存在的影响，但常局限于孳生地附近100公尺以内的范围。根据波多黎各所进行的研究指出埃及斑蚊飞行距离会因寻找积水容器产卵而飞行400公尺之远。Comments:若孳生源清除范围太小，带病毒雌蚊可能外移寻找孳生源产卵，导至疫情扩散成虫(续)第七十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热病媒蚊预防及防治方法登革热病媒蚊预防及防治的方法有下列四种：环境管理个人防护生物防治化学防治第七十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一环境管理环境变更：长期改变病媒蚊孳生环境环境处理：暂时性改变病媒蚊孳生环境人类居住环境或行为的改变：减少人-病媒蚊-病毒的接触登革热病媒蚊预防及防治方法(续)第七十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一环境变更(Environmentalmodification):改善供水措施储水槽或地下蓄水池使用防蚊盖放置水闸及水表的水泥室需要提供可吸水的装置(soakpits)来预防积水登革热病媒蚊预防及防治方法(续)第七十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一孳生源种类清洗加盖在屋顶下放置修改设计填满(沙/土壤)回收/垃圾清运打洞/抽乾储水容器

圆筒(40-55gal)

有水的花瓶

花盆底盘

装饰用的水池

屋顶的水沟/遮阳篷

动物喝水的水盘

防蚁的容器

环境处理:第八十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一孳生源种类清洗加盖在屋顶下放置修改设计填满(沙/土壤)回收/垃圾清运打洞/抽乾废弃轮胎

废弃大型器具

废弃水桶

金属罐

树洞

石穴

环境处理(续):第八十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一保护的衣服长袖长裤及袜子可以保护手臂及脚(蚊虫喜欢叮咬的部份)

衣服上喷百灭宁杀虫剂对预防蚊虫叮咬非常有效家用杀虫剂产品家用杀虫剂产品包括Mats,蚊香及罐装杀虫剂个人防护Comments:台湾登革热病媒蚊抗药性问题第八十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一防蚊液、忌避剂天然产物：citronellaoil,lemongrassoilandneemoil

合成产物：敌避Deet(N,N-Diethyl-m-Toluamide)Comments:美国CDC实验证明Deet效果最佳个人防护(续)第八十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一浸泡杀虫剂的蚊帐及窗帘蚊帐:因为斑蚊是白天叮人的，所以蚊帐可以保护白天睡觉的人包括婴儿、晚上工作的人及睡午觉的人。

Olyset细网窗廉(以含2%百灭宁的polyethylene线与细网编织而成)悬挂于门及窗户在越南有中断登革热传播循环的记录Comments:含杀虫剂的防蚊窗帘值得进一步的研究以找出台湾适用的杀虫剂。个人防护(续)第八十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一生物防治食蚊鱼东南亚地区在大水域内施放放大肚鱼及孔雀鱼两种孔雀鱼Poeciliareticulata大肚鱼Gambusiaaffinis第八十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一生物防治(续)在台湾所建议的食蚊鱼种除大肚鱼及孔雀鱼外尚有本地保育鱼类─台湾斗鱼Gambusiaaffinis台灣鬥魚第八十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一细菌苏力菌血清型H-14(BacillusthuringiensisserotypeH-14)

苏力菌H-14对埃及斑蚊效果很好。原来的剂型其有效期仅1个礼拜，但最近已有缓慢释放的剂型，有效期1个月。球形杆菌(Bacillussphaericus)

对孳生于污水的热带家蚊防治效果很好生物防治(续)第八十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一桡足类Cyclopoids

桡足类小型，属于节肢动物门甲壳纲，捕食小动物为食。因为实验结果发现Mesocyclopsaspericornis可导致斑蚊幼虫的死亡率达99.3%，而开始进行研究作为生物防治的可行性。在越南所进行的田间试验十分成功，有跟除一个村庄的埃及斑蚊记录，但在泰国的试验则呈现不一致的结果。Comments:桡足类是台湾可以用来发展成为防治幼虫的生物防治因子，但在应用前必需寻找台湾适合的桡足类及田间试验。生物防治(续)第八十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一诱蚊产卵器新加坡：在Changgi国际机场使用诱蚊产卵器当做防治工具，跟除该机场的埃及斑蚊泰国：无法有效降低自然族群生物防治(续)两种常使用的诱蚊产卵器台湾使用新加坡使用第八十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一1%亚培松沙粒剂有效成份为亚培松Temephos，推荐剂量为1ppm，有效期间为8-12周，东南亚目前对亚培松虽没有抗药性，但建议定期监测病媒蚊的感受性。Comments:跟据连日清博士的研究，在台湾的建议剂量为5ppm化学防治-幼蚊防治第九十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一昆虫生长调节剂藉着幼虫脱皮、化蛹及羽化为成虫时干扰或破坏几丁质的合成，长效性(3-6个月的有效期)Comments:因为昆虫生长调节剂并不会立即杀死幼蚊，所以在执行罚款的国家，必需要作适度的修改化学防治(续)-幼蚊防治第九十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一苏力菌BacillusthruingiensisH-14-因为苏力菌的剂型会很快的沉到水底，所以必定期施放补充

-毒素会被阳光破坏

-有效期因剂型而有不同，最长可达一个月化学防治(续)-幼蚊防治第九十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一化学防治-空间喷洒以空间喷洒为主要防治方法的国家，在防治的同段时间也面对登革出血热病例与日剧增的情况。最近许多研究均指出空间喷洒闻对控制蚊虫族群没有效果，所以对登革热传播效果亦同喷药同时提供错误的安全信息，导至中断或伤害以社区为主的孳生源清除计划空间喷洒：将小颗粒的杀虫剂喷在空间以杀死成蚊。认为空间喷洒对登革热防治没有效果的原因为：第九十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一喷药的施作必需在适当的时机、正确的地点，并且必需依据正确的操作及最大的喷药涵盖范围，以确保喷药达到预期效果依据喷雾器操作手册及杀虫剂药瓶标示喷药，并确保喷雾器保养良好及正确的校正建议：紧急喷药应该不要实施，除非在登革出血热大流行的特殊状况下化学防治-空间喷洒(续)第九十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一超低容量喷雾器的喷嘴应该可以产生5-27微米的雾粒。

-烟雾机：雾粒15微米，颗粒大小很难达到均质化

-超低容量喷雾机：直接与喷出的量有关，雾粒大小10-15微米，可以teflon或silocone-coated玻片来监测，并在显微镜下检测。化学防治-空间喷洒(续)第九十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一90%埃及斑蚊栖息于屋内无法喷药的表面，所以一般并不建议实施室内残效性喷洒。化学防治对登革热长期防治没有影响空间喷洒应作为疫情紧急喷药措施空间喷洒应用原则第九十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一空间喷洒应用原则(续)喷药范围应涵盖房子内及有许多病媒蚊的地方空间喷洒应至少涵盖登革热患者附近300公尺。当发现登革热疑似病例时，应尽快进行喷药，喷药范围包括住家、办公室、工厂及学校。每一个病媒蚊生活周期(斑蚊的生活周期为7-10天)或登革热在蚊虫体内的繁殖期(8-10天)该至少喷药一次，所以在第一次喷药后7-10天需再喷一次药。Comments:此四项应用原则台湾仅地第二项不同：空间喷洒以半径50公尺为范围第九十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一杀虫剂化学分类有效成份的剂量(g/ha)OralLD50陶斯松ChlorpyrifosOP10-40150-200135赛飞宁CyfluthrinPY1-2---500CypermethrinPY1-3---7180CyphenothrinPY2-5---2250-2640第灭宁DeltamethrinPY0.5-1.0--->2940酚丁灭宁D-phenothrinPY5-10--->10000伊芬宁EtofenproxPY10-2010-20>40000空间喷洒所使用的杀虫剂剂型第九十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一杀虫剂化学分类有效成份的剂量(g/ha)OralLD50扑灭松FenitrothionOP250-300270-300503芬杀松FenthionOP150---330马拉松MalathionOP112-693500-600>4000乃力松NaledOP56-280---430百灭宁PermethrinPY5-10--->4000亚特松Pirimiphos-methylOP230-330180-2002018安丹PropoxurC100---95Zeta-cypermethrinPY1-3---86空间喷洒所使用的杀虫剂剂型(续)第九十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一紧急喷药的评估登革热流行时，紧急喷药后2天，雌蚊卵巢发育率10%，并跟喷药前的高发育率比较，表示这些蚊虫为刚羽化不能传播登革热的雌蚊，同时也是表示喷药有效，因杀死年纪较大的雌蚊，而降低登革热传播的机会。Comments:在我们的登革热防治计划里缺少紧急喷药的及时评估机制.第一百页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一持续性预防与控制方法1.社区参与2.跨部门合作3.方式的发展4.社会动员5.卫教6.法令支持第一百零一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一社区参与.社区参与的目如何唤起社区参与意见交换社区拥有权卫教社区行动第一百零二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一社区参与的目的1.制造社区意识,扩大社区参与层面2.整合资源、行动及努力,使更有效力及效益3.设置行动目标、目的及策略,使更有效益4.责任分担,促进公平5.增加控制健康及命运认知,提升自给自足第一百零三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一如何唤起社区参与社区及政府单位应将登革的罹患率、死亡率,对家庭及国家经济损失,计划符合人民需求及期待的效益,真切反应出来第一百零四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一意见交换找出社区组织及意见领袖或其他在社区重要结构的灵魂人物,妇女族群、青年族群及人民组织经由人接触、族群讨论及影片播放操作互动-共识、互信、互赖互动并非一次工作,是持续持续性第一百零五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一社区拥有权采用社区意见及参与,起动计划应用社区领导者,协助计划应用社区资源,资助计划蚊子控制、灭蚊公司与社区伙伴关系要强,但仅限于技术指导及专业提供第一百零六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一卫教

非命令式教人民该与不该做的事情,而是根据长期性影响研究找到对社区重要事务社区 拥有健康正向选择知识及个别及共同因应能力系统 动员当地超过一个社区政治 人民向政府当局表达健康优先机制,促使病媒控制列为优先议题,有效游说产生政策及行动第一百零七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一社区行动1.个人-鼓励家户采用一般健康方法包括,减少孳生源及实施适当保护措施2.社区-每年两次以上的清洁活动,以控制公私有场所病媒孳生源.成功关键在于藉由大众传播媒介、海报及小册扩大宣导,适宜的计划,聚焦的活动前评估,照计划执行及后续评估,市政卫生单位应参与3.社区性参与,因地理、职业或人口因素很难安排时,可通过志愿团体或组织安排第一百零八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一社区行动4.加强目标族群为儿童及父母的学校型计划,消除家中及学校病媒孳生源5.鼓励私部门参与赞助美化及卫生改善,减少登革病媒孳生源6.DHF预防及控制与社区其他优先议题结合.如垃圾收集、污水处理及自来水供应不足或缺乏等市政服务,同时减少埃及病媒孳生源7.将登革病媒控制与所有疾病媒介及蚊子结合,确保社区将有最大效益8.加入诱因参,如举办国家级最清洁社区或病媒蚊指数最低竞赛第一百零九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一跨部门合作.资源分享政策调整非卫生部门在登革热控制的角色 公共事务 环保 教育 信息传播大众传播媒介

NGOs第一百一十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一跨部门合作东南亚被认因社会、经济及环境问题促使蚊子孳生.登革问题已超过卫生部门所能负荷.登革的防治需要卫生与非卫生单位,NGOs及当地社区的密切合作与配合爆发流行时合作变得更为迫切需要,资源从各族群集中遏止疾病蔓延跨部门合作至少包括二部分:资源分享政策调整第一百一十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一资源分享寻求登革控制合作者未充分使用人力资源,如季节性劳工进行水供应改善行动或社区及青少年族群清除废轮胎及容器第一百一十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一政策调整登革控制计划应寻找适应或其他部分做,目前政策调整及执行,以大众健康为重心公共事务部门要被鼓励调整政策对于登革热高危险社区给予第一优先改善水供应卫生部授权地方机构员工协助行政单位负起修复水供应及排水系统第一百一十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一公共事务公共事务行政单位及市政对应单位在登革热防治扮演重要角色提供安全可靠的水供应及满意下水道系统及有效固体废弃物处理,减少孳生源采用及强制建筑法规,市政当局要求所有建筑相关设施,如个别住家水管供、下水道、雨水排放控制,或禁止表面开放水井第一百一十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一环保环保可以帮助卫生部门在生态及居住或登革高危机城市附近收集正确资料及信息特别的生态系统及自然环境,资料及信息在地区地质及气候土地利用、森林覆盖、表面水及人口数,对于计划控制措施很有用环保部门也可有助于决定每一不同埃及斑蚊控制策略优缺点冲击评估(化学、环境及生物学)第一百一十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一教育卫生部门应与教育部密切合作发展卫教(健康传播),对学校儿童,设计及传播适当卫生信息,鼓励大学、学院登革控制研究计划,包括直接相关目(如病媒生物及控制、个案管理)或间接(如水供应改善、教育介入去提升社区卫生下水道、废弃物特徵研究)第一百一十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一信息传播大众传播媒介经由电视、广播及报纸等大众传播媒介,是达成社区宣导最佳工具公卫专家的登革控制及预防信息,可藉由开记者会方式释出给媒体第一百一十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

NGOs藉由卫教、孳生源减少及与病媒蚊控制相关的住家改善,NGOs登在革病媒控制可以扮演一个很重要角色,社区NGOs包括非正式邻居族群或正式的个人志工组织、服务社团、教会或其他宗教团体或环保及社会运动团体通过卫生单位员工给予孳生源减少方法的适当训练,NGOs可以进行收集废弃容器(轮胎、瓶子、罐子等)清下水道、涵洞、填坑、移除废弃车及路旁废弃物及以沙或黏着剂填平树洞等工作第一百一十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一NGOsNGOs在资源回收,移除后院、街上废弃容器可以扮演重要角色,这些活动需与环境保卫生协同NGO扮演一未被发掘角色,在流行时控制环境管理,根据卫生部门指导原则NGOs可以发现如水洼、废轮胎及墓花瓶等主要孳生源在美国地区国际扶轮支持DH/DHF预防及控制计划超过15年,在亚洲及太平洋计划在斯里兰卡、菲律宾、印度尼西亚及澳大利亚,已开始提供经济及政治支持社区行动,国际扶轮基金以着手研究提升为全球计划可能性妇女团体在埃及斑蚊控制,藉由进行家户检查、清除孳生源,其他如环保组织及宗教服务团体,扮演相似角色第一百一十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一方式的发展社区参与登革控制方式,须将潜在主要行动者找出,说服他们参与病媒控制行动社会经济及文化因素影响促进,应研究应用使更多的参与发展的方式强调在学儿童,以在许多国家被研究,策略修正即可引进每一国家第一百二十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一社会动员对于政策制定者举办鼓吹会议获得政治承诺,进行大规模清洁活动及环境卫生系统召开跨部门合作会议,探寻大规模幼虫控制行动及方法的资助者卫生单位工作者执行及改善技术能力再教育,监督预防控制活动进行每年在流行季节前及流行高峰期,各办一次DHF月第一百二十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一卫教卫教在达成社区参与非常重要,卫教是达成人类行为改变长期过程,在持续基础进行,虽然国家资源有限,但在地方病地区及DHF高危险区卫教应优先给予卫教通过不同渠道操作、个人传播、集体教育活动、大众传播媒介,卫教能藉由妇女团体、学校老师、正式及非正式社区领导者卫教的努力应在登革热传播前加强,做为社会动员的一部分,主要的目标族群是学校儿童及妇女第一百二十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一法令支持对于成功的登革控制计划法令支持是必须的,所有国家都有制定相关法令,授权卫生官员对疫区采取必要措施在国际层级,所有国家都是国际卫生条例签约国,在国际港埠对于埃及斑蚊及其他疾病控制有特别条款在登革热及或埃斑控制立法须考虑以下几点:第一百二十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一法令支持1.对所有登革热及或埃斑控制计划立法是必须要素2.将登革热列入,依法强制通报3.国家卫生法规是由地方政府制定,卫生署必须订定整合合作行动计划4.国家立法不足,地方政府考虑制定适合地方法令5.立法须考虑跨部门合作,以免各自为政,避免有害环境改变,产生卫生潜在危险第一百二十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一法令支持6.含盖各方面的环境卫生,以求有效传染性疾病预防7.须考量全国行政司法结构,发展行政单位人力资源8.考虑社会环境,必须说服个人及社会认为法律是好的,服从法律是登革防治重要要求第一百二十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一其他要求定期清除马桶水箱、水塔通知后可将废弃车或废弃物移走乱倒垃圾、丢纸屑,罚款保持后院清洁,否则罚款住家固体垃圾可强制移除进口轮胎出具合格证明是乾及无害虫

第一百二十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一登革热/登革出血热预防及

防治计划的评估

第一百二十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一计划评估的目的了解计划进展(progress)及成果(achievement)发现及解决问题评估计划的效果(effectiveness)及效率(efficiency)主导计划资源(resources)的分配搜集信息作为修改政策及重新计划防治措施的依据评估计划的继续性(sustainability)第一百二十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一评估的种类监测(Monitoring)

计划执行期间持续收集信息立刻评估了解缺点修正缺点但不延误计划的执行

第一百二十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

监测计划中所有元素(elements)

须量化且列出投入的时间活动,人员,设施,供应的物品,

设备,预算着重在计划执行的过程尤其是时间点的投入

参与计划的所有成员,包括不同层面均须参与监测计划管理者可了解计划的进展情况,

优点及缺点第一百三十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一评估的种类正式评估(Formalevaluation)主要时机了解计划是否朝预定的目的(goal)及目标(target)进行了解新的需求(增加投入(input):额外的人力,

经费,物品,设备)了解可操作的范围,以获得最大

的执行力(operationalization)

第一百三十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一正式评估的分类

需求(need)评估计划(plans)与设计(design)评估可行性(feasibility)与适当性(adequacy)执行(implementation)评估顺应性(conformity)计划中供应的物品及服务,应注明质与量(qualityand

quantity)第一百三十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一正式评估的分类

结果(outcomes)评估立即和直接影响(effects)(知识,态度与行为)

办理训练学习成果及工作人员执行能力改变冲击(impact)评估直接与间接影响(effects)(个人及社区的健康及社会经济状况)第一百三十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一评估计划(Evaluationplans)

厘定评估的目的(objectives)

可利用的资源(resources)

足够可资利用的资源将资料转变为信息选择评估的种类(types)

依目的来选择

订定实际且可评估的目标(realisticandassessabletarget)撰写步骤第一百三十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一评估计划选择指针(indicators)

与计划的活动及预期的结果(outcomes)有关可用数字表达,但注意解释及操作上

是否容易为比较目的选择的指针应考虑:

一致性应用于计划回溯(reviews),经过时间的比较,

国际间比较第一百三十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一AspectsofaprogrammethatcanbeevaluatedInputsProcessesOutputsOutcomesImpactbuildingsstafffinanceequipmentsuppliestrainingplanningmanagementsupervisioncommunityparticipationservicesdeliveredgoodsdeliveredstafftrainedchangesinknowledgechangesinpracticeandbehaviourchangesinhealthsituation第一百三十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一评估计划

撰写详细的评估计划目的,方法,抽样步骤(sampling),

资料来源,资料分析方法,预算,

行政支持,每项活动负责人的职责

资料搜集可靠性(reliable),及时性(timely)第一百三十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一评估计划

资料的分析与解释当选定指针及详细计划完成重新拟定计划所有信息反馈到管理过程上

(managerialprocess)第一百三十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

成本-效果评估Cost-EffectiveEvaluation困难估计每年花费在登革热预防及防治计划的经费登革热或埃及斑蚊防治计划往往是疟疾防治的分支计划真正及直觉紧急疫情地区仅零星运作(operatesporadically)

供应的物品,设备和人员不能持续

第一百三十九页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估紧急疫情时,国家花费的费用非常高,

尤其是购买杀虫剂,然而在其他时间只有很少的经费可以用真正的费用几乎用在非结构化的活动(unstructuredactivities)第一百四十页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估当加强或重组登革热防治计划时,要将经济因素(economicfactors)考量,其重要性基于:

计划(planning)

评估个别的防治活动与不同的防治活动作比较与新方法作比较第一百四十一页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估

病媒控制成本(vectorcontrolcosts)

操作成本(operationalcosts)

以杀虫剂为例需要保护的族群大小需要喷药面积依据喷药的频率决定人力需求人员成本包括训练,安全防护装备,加班费设备的费用及折旧,是否与其他计划共用

ULV喷雾器的维护费病媒监测费用资料汇整及分析费用第一百四十二页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一

病媒控制成本环境管理费用(environmentalmanagement)

卫生教育,社区动员发展制作卫教教材,媒体宣导,清洁观念纳入学校

课程,教师训练(教育的一些费用可由其他

部会共同分摊,或采合作方式办理)

固体废弃物处理或运送设备社区可采投资,或租或借等方式环境管理计划的评估病媒及疾病资料的整理与分析成本-效果评估第一百四十三页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估实验室监测(laboratorysurveillance)

估计检体数检验试剂的成本设备人员的训练训练课程纳入常规考量第一百四十四页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估

医院及医药供应部门合作(coordinationwithhospitalandmedicalsupplies)治疗与预防的业务合作信息交换网络建立为因应流行时的需求,医院供应物品及设备的购置及定期更新病例处理费用国际信息交流,国际合作第一百四十五页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估监测(surveillance)

订定在指定城市,县市或国家需要病媒及流行病学监测的范围和成本在指定区域内,须搜集及处理的检体量

第一百四十六页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估社区动员,卫生教育及联系费用(communityparticipation,healtheducationandcommunicationcosts)社区间建立联系渠道提供技术支持社区动员卫生教育,社区活动,第一百四十七页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估

社会及经济冲击(socialandeconomicimpact)1995年theFacultyofTropicalmedicineofMahidolUniversityinThailandtheFacultyofeconomicsofChulalongkornUniversityinBangkok,Thailand第一百四十八页，共一百五十五页，编辑于2023年，星期一成本-效果评估寻求医疗行为(treatment-seekingbehaviour)直接影响(directimpact)病人花费的医药费(平均7.9天)