感染创面的处理及个案分析

感染性创面的处理及个案分享伤口的定义

伤口（创面）是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电源、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。伤口的类型伤口感染伤口感染是伤口愈合过程中最严重的干扰因素，有侵入伤口的不同微生物引起、增殖并产生有害的毒性物质。感染通常被局限，但严重时可导致组织受损，从而阻碍伤口愈合。每种伤口感染都有可能发展为全身感染，甚至败血症而危及生命。伤口感染的局部表现典型特征：疼痛、红肿、水肿、发热、化脓伤口感染的局部表现慢性伤口感染特征：渗液增加，脓性分泌物，有臭味或异味肉芽组织脆弱，易出血或停止生长伤口异常疼痛伤口裂开皮肤周围可有湿疹伤口延迟愈合或不愈合，伤口扩大伤口边缘皮肤或组织颜色改变伤口细菌培养：>105/高倍镜伤口感染的全身表现全身症状：

发热、寒战、不适、乏力、白细胞升高及淋巴结肿大病原体

可以是病毒、真菌和细菌，其中以细菌感染最多见。细菌种类：需氧菌厌氧菌兼性厌氧菌厌氧菌的出现预示严重感染引起伤口感染的局部因素伤口污染的程度异物血凝块不吸收缝线引流不畅局部血供差失活组织的数量坏死范围伤口感染导致的问题伤口延迟愈合或不愈合增加病人痛苦，心理负担加重，住院时间延长，治疗费用增加，影响后续治疗或影响疾病康复。导致全身感染，甚至危及生命。因此，要及时发现伤口感染，给予适当的处理，避免感染扩散，消除致病菌，促进组织新生。感染伤口的治疗评估：感染的评估、全身性因素评估、局部性因素评估全身性治疗：原发/基础病治疗、并发症治疗、全身应用抗菌素伤口局部处理：伤口的清洗，清创、引流，抗菌敷料的应用，伤口湿性平衡伤口评估完整的伤口评估包括全身因素评估、伤口局部评估、患者的照顾系统及对伤口处理的预期目标。MEASURE代表内容（中文）M：准确测量伤口的长度、宽度和范围E:渗液量（无、少量、重量、大量）、性质（浆液性、血性、脓性）A：外观、基底的类型及组成S：主观感受（疼痛）U：潜行、窦道R：重新评估E：边缘情况（角化、浸渍、正常）伤口清洗消毒剂可能对保持伤口洁净有帮助，但所有表面消毒剂，都具有细胞毒性作用。生理盐水是最安全、最有效的伤口清洗液可愈性伤口应尽量避免使用细胞毒性清洗液如碘剂。维持性伤口及难愈性伤口则可适当以控制臭味及减少细菌负荷。常用的伤口清洗方法棉球擦洗：优点：操作方便缺点：擦洗易损伤新生肉芽组织；可能棉纤维残留，影响伤口愈合；不适用于外口小而深腔的伤口。常用的伤口清洗方法冲洗：30~50ml注射器连接18~20号针头冲洗，产生8~15PSI/平方英寸的压力；外口小而深腔大的伤口，建议使用吸痰管或去针头的头皮针软管冲洗。伤口清洗伤口冲洗/灌洗如下情况不建议使用：当冲洗液的流向不能确定；无法确保冲洗液能完全排除；伤口的基底部不可见，特别是对于存在腔隙或冲洗液存在流入体腔风险的伤口。感染的预防传统的观点：伤口感染是因为有细菌。因此，必须去除细菌。新的观点：如果伤口中没有异物或坏死组织，伤口就很难感染。因此，异物或坏死组织必须被清除。扩创伤口若发现伤口有感染征兆，应及时在渗液、红肿或波动最明显处拆除部分或全部缝线，或穿刺抽液，证实抽出脓液后及时切开引流，排除积液积脓。充分引流引流物的放置原则引流条放置位置：松紧适宜：过松：伤口外口变小过紧：引流不畅，伤口组织受压、血流受阻引流条的尾端应留在伤口外记录放置引流条的数量充分引流引流物的选择传统引流物：碘仿纱；胶片；胶管新型敷料引流物：感染期：银离子敷料、美盐、优拓等。肉芽生长但渗液多：条状藻酸盐敷料、亲水性纤维敷料等。外口狭小：爱银康、美盐、优拓等。外口宽：藻酸盐、亲水性纤维敷料等清创，去除坏死组织清创的目的移除脆弱、不健康的组织降低伤口床菌落数目利于伤口血运循环的恢复阻断干扰伤口愈合的因素清创

有研究指出，坚实的黑痂作为炎症反应的促进因子会阻碍伤口的愈合，而疏松痂皮可作为细菌的培养基会增加感染的风险。

提示我们在处理伤口时，黑痂或痂皮应该除去。

清创方法的选择可愈性伤口：锐性或保守外科/自溶性/机械性/酶性/生物性清创难愈性/维持性伤口：保守外科或其它方法去除失活的组织需充分考虑的因素：患者的情况：病情、意愿、是否耐受疼痛，经济负担伤口特点：可愈性/难愈性/维持性知识及技能水平其它可利用的资源外科清创目的：使慢性创面变成急性创面；将病理性愈合变成生理性愈合。外科清创的方式和优点手术方式清创：在手术室有医生执行，彻底、迅速，但损伤大。保守锐性清创：在换药室进行，损伤小，需多次。外科清创的注意事项

并不是所有的坏死组织都适合外科清创。糖尿病足溃疡多伴有微循环障碍。外科手术清创往往导致微循环障碍加重，引发新的组织坏死，甚至是不可避免的截肢。因此，须在充分的整体评估下谨慎选择。出血倾向、服用抗凝药物、组织灌注不足、免疫功能低下及全身情况差的病人不宜进行外科清创！外科清创注意事项风险评估清创的禁忌症、病人情况做好解释、宣教知情同意操作的要求操作者的把握性，熟悉生理解剖提倡——自溶性清创+外科清创自溶性清创应用半封闭或全封闭式敷料覆盖伤口，保持恒定的温度及湿度，以伤口渗出液中的蛋白质溶解酶将坏死组织水化溶解。干性坏死组织的自溶性清创方法一：水凝胶+拧干的生理盐水纱布+透明敷料方法二：水凝胶+水胶体方法三：水凝胶+泡沫敷料方法四：水胶体敷料。黑痂或干性坏死组织的溶性清创目标：创造湿润环境，软化黑痂、坏死组织，利于手术清创选用敷料：水凝胶方法：生理盐水清洗-方纱抹干-用刀片在焦痂上划v形或+字形痕迹-水凝胶-稍湿的生理盐水方纱-透明薄膜更换时间：每天一次伤口腐烂组织的清创目标：尽快清除腐烂组织选用敷料：藻酸盐类、亲水性纤维、美盐等方法：生理盐水清洗-搔刮/剪除软化的坏死组织-生理盐水清洗-方纱抹干-藻酸盐类/亲水性纤维/美盐—泡沫敷料或棉垫更换时间：视渗液多少决定；每天1~2天一次抗菌敷料的应用银离子敷料美盐—抑菌聚维酮碘溶液聚维酮碘软膏磺胺嘧啶银银离子的作用银在潮湿的环境下释放银离子使DNA凝固和变性已证实可以有效对抗150多种病原体和真菌低毒组织不易产生耐药性可加速伤口愈合抗菌敷料应用注意事项注意不能长期使用，炎症控制后改用其它湿性愈合敷料不适用于肉芽生长阶段会有轻微伤口着色现象。伤口湿性平衡保持伤口恒定的温湿度—有利于创面愈合伤口的湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境没有渗出—伤口太干：上皮组织再生受阻/上皮受损渗液太多—伤口太湿：皮肤浸渍/伤口扩大

正确选择敷料非常重要！

肉芽生长期创面的处理渗液多创面处理：方法一：藻酸盐/亲水性纤维+方纱/棉垫方法二：泡沫敷料方法二：藻酸盐/亲水性纤维+泡沫敷料方法四：负压疗法肉芽生长期创面的处理渗液少创面处理：凹陷伤口：水胶体糊剂—水胶体或泡沫敷料平面伤口：水胶体或泡沫敷料或美皮康薄片更换时间：视渗液多少决定：5~7天更换一次感染伤口的换药原则伤口有脓液或大量渗出液时，以畅通引流为主；伤口无脓液或少量分泌物时，以促进肉芽生长为主；伤口肉芽生长，以防止肉芽水肿时间过长，促进上皮生长为主。感染伤口的全身治疗一般轻度伤口感染无须全身应用抗菌素；当伤口出现临床感染症状时，根据伤口细菌培养+药敏结果应用抗菌素。去除诱因及治疗相关疾病如改善局部血液循环，控制血糖，纠正低蛋白血症等。感染伤口的全身处理只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变治疗前必须进行细菌培养！以下情况必须进行全身抗感染治疗：

溶血性链球菌感染

多种细菌协同感染

骨骼、肌腱暴露的开放性感染伤口（建议预防性的进行全身抗感染治疗）病例介绍（一）患者，男，39岁。因反复黑便1年余，腹痛伴呕吐1月，行胶囊内镜检查示“小肠溃疡、小肠多发息肉”，于2013-2-18行腹腔镜辅助下探查术+空肠、十二指肠侧侧吻合术。术后病理示空肠系膜腺癌；十二指肠旁系膜中分化腺癌。术后第7天发现伤口有大量粘稠黄色液体流出。

2013.2.25请造口治疗师会诊协助处理创面。全身情况评估体型肥胖，BMI27.76。半流饮食，胃纳差。夜间多梦、易惊醒。心理状况：紧张、焦虑。术后体温一直波动在38~39℃之间。血液实验室检查：WBC16.85×109/LHb87g/LRBC4.08×1012/L总蛋白53.2g/L白蛋白34.2g/L血糖11.12mmol/L血尿酸639umol/L

伤口评估（2013.2.25）位置：上腹部的手术切口大小：拆开三针缝线，外露伤口约3.5cm×0.5cm潜行：6点5cm，12点3cm基底组织：疏松，约75%黄色，25%红色。渗液：金黄色粘稠液体，伤口敷料呈渗漏状态（小方纱、大方纱各1，棉垫2块）每天更换两次。气味：腥臭味周边组织正常疼痛：7分（10分法）伤口处理（2013.2.25）消毒拆除部分缝线清洗留取标本做渗出液细菌培养排除有无肠瘘：口服美兰、腹部超声等排除肠瘘后：伤口生理盐水冲洗后用美盐包裹多孔胃管做封闭式负压引流。伤口评估（2013.3.1）位置：上腹部的手术切口大小：13.5cm×3cm×4cm潜行：6点5cm，12点2cm.基底组织：分层，上层为皮下组织，较结实100%红色；下层疏松，约50%黄色，50%红色。渗液：美盐包裹多孔胃管做封闭式负压引流，每天引出约淡黄色液体80~100ml。需每天换药，且揭除敷料时仍见有金黄色液体涌出。渗出液培养结果：金黄色葡萄球菌感染。体温波动在37.5~38℃之间，WBC11.02×109/L气味：腥臭味减轻周边组织正常疼痛：6分（10分法）温馨提示：可用无菌剪刀在无菌胃管上修剪侧孔-（长度为伤口的长度）更利于伤口渗液的引流温馨提示：美皮康银可提前用生理盐水浸泡1分钟后，可轻易撕除背面背衬-更利于负压渗液的吸收通过自制负压应用材料的准备：1多孔胃管2美皮康银、美皮康等泡沫敷料3透明薄膜4无菌剪刀等伤口处理（2013.3.1）生理盐水冲洗后用银离子泡沫敷料包裹多孔胃管做封闭式负压引流。伤口评估与处理（2013.3.4）三天后拆开敷料，未见液体积聚。伤口大小约13.5cm×2.2cm×2.5cm,6点位潜行约4cm,基底50%黄色50%红色。体温波动在36.9~37.5℃之间伤口清洗后仍用银离子泡沫敷料包裹多孔胃管做间歇性负压引流。伤口评估与处理（2013.3.11）大小约4×2×2cm,6点潜行3cm基底75%红色25%黄色，渗液为粘稠黄色量中体温波动在36.9~37.2℃之间予清洗后银离子负压引流，脐上伤口予水胶体糊剂填充泡沫敷料外贴。伤口评估（2013.3.14）大小约4.5×2×2cm,6点潜行1cm基底100%红色，渗液淡红色。转介外科医生缝合。美皮康银联合自制负压引流应用治疗过程2月25日3月1日3月1日3月4日3月11日3月14日应用体会准确评估，及早发现感染迹象。及时扩创伤口，充分引流。应用抗菌敷料控制感染。封闭式负压引流使创面渗出物及时被清除，减少了局部细菌繁殖和有害代谢产物的回吸收，消除潜在腔隙，改善微循环，刺激肉芽生长。同时使创面与外界隔绝，暂时恢复皮肤组织完整性，防止创面受到进一步的污染和感染，利于细胞生长和组织修复，促进创面愈合。注重宣教，争取患者主动配合。谢谢！大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺药+皮质激素血栓性静脉炎

注意