孕期营养测评表

孕期营养测评表感谢您在百忙之中填写这次的孕期营养监测表，为了更好的了解您的孕期情况,后期更好的服务您的月子，请仔细阅读。1、姓名【填空题】________________________2、您的年龄是？【单选题】○18岁以下○18-24岁○25-30岁○31-40岁○41-50岁3、名族【填空题】________________________4、您的身高是（cm）？【填空题】________________________5、您的孕前体重Kg?【填空题】________________________6、您的目前体重Kg？【填空题】________________________7、您的预产期？【填空题】________________________8、您的目前孕周？【填空题】________________________9、您是否患过慢性病？【单选题】○否○是○其他10、您是否有过过敏史【单选题】○否○是○其他11、您是否服用营养补充剂？【单选题】○否○是○其他12、父母是否有以下疾病？【单选题】○高血压○高血脂○糖尿病○癌症○其他○无13、您平均每周锻炼次数【单选题】○小于1次○2-5次○5次及以上○其他14、平均每次锻炼时间【单选题】○小于20分钟○20-60分钟○60分钟及以上○其他15、您最常用的锻炼方式【多选题】□走路□游泳□瑜伽□孕妇操□其他16、您工作8小时坐着的时间【多选题】□几乎全部□2-6小时□小于2小时□其他17、家务劳动【单选题】○经常○有时○很少○其他18、您的睡眠状况【单选题】○很差○一般○很好○其他19、平均每天看电视上网的时间【单选题】○小于1小时○1-4小时○4小时以上○其他20、您是否急躁或忧虑【单选题】○经常○一般○不○其他21、您的性格【单选题】○内向○适中○外向○其他22、您的工作/生活压力【单选题】○很大○一般○小○其他23、维生素A缺乏症状【多选题】□口腔溃疡□夜视能力欠佳□痤疮□频繁感冒或被感染□皮肤干燥、脱皮□头皮屑□鹅口疮或膀胱炎□腹泻□其他24、维生素C缺乏症状【多选题】□频繁感冒或被感染□精力缺乏□牙龈出血或牙龈感染□容易皮下出血□流鼻血□伤口复原缓慢□其他25、维生素D缺乏症状【多选题】□关节炎或骨质疏松□骨质脆弱□背部疼痛□蛀牙□头发脱落□肌肉抽搐或痉挛□关节疼痛或僵硬□其他26、维生素E缺乏症状【多选题】□性欲下降□轻微锻炼便精疲力竭□容易淤伤□伤口复原缓慢□静脉曲张□皮肤弹性欠佳□肌肉失去韧性□不育症□其他27、叶酸缺乏症状【多选题】□湿疹□唇部干裂□少白头□易怒□忧虑或紧张□精力缺乏□抑郁□食欲不振□其他28、维生素B2缺乏症状【多选题】□眼睛充血、咽部灼痛或沙眼□对亮光敏感□白内障□舌头疼痛□头发干枯或油脂分泌过剩□湿疹或皮炎□指甲开裂□口腔溃疡□其他29、钙缺乏症状【多选题】□肌肉抽搐、抽筋或痉挛□失眠或神经过敏□关节疼痛或关节炎□蛀牙□高血压□其他30、锌缺乏症状【多选题】□味觉或嗅觉灵敏度下降□有两个以上手指的手指甲出现白斑□频繁被感染□延展纹□痤疮或皮肤油脂分泌过剩□其他31、铁缺乏症状【多选题】□面色苍白□喉咙痛□疲劳或情绪低落□食欲不振或恶心□痛经或血液流失□其他32、在家就餐【多选题】□早餐□早加餐□午餐□午加餐□晚餐□晚加餐□其他33、餐馆就餐【多选题】□早餐□早加餐□午餐□午加餐□晚餐□晚加餐□其他34、谷物类摄入：玉米、小米、红米、黑米、薏米等，一周次数及占比【填空题】________________________35、杂豆类摄入：黄豆、绿豆、红豆、青豆、黑豆等，一周次数及占比【填空题】________________________36、块茎类：红薯、山药、马铃薯等，一周次数及占比【填空题】________________________37、深绿色蔬菜摄入量【单选题】○小于200克○200-500克○大于500克○其他38、红黄色蔬菜摄入量【单选题】○小于100克○100-300克○300克以上○其他39、蔬菜日摄入总量【单选题】○300克以下○300-500克○500克以上○其他40、您喜欢的水果【多选题】□苹果□梨子□葡萄□草莓□水果番茄□蓝莓□桃□橙子□柚子□香蕉□榴莲□菠萝蜜□猕猴桃□其他□其他41、您每日水果摄入量【单选题】○小于200克○200-400克○400克以上○其他42、您喜欢的菌藻类【多选题】□蘑菇□木耳□海带□其他藻类□其他食用菌菇类□其他43、您每日菌类摄入量【单选题】○小于50克○50-100克○100克以上○其他44、您喜欢的鱼、禽、肉类及水产【多选题】□瘦猪肉□瘦牛肉□禽肉□深海鱼□海虾□贝类□淡水产品□其他45、您每日鱼、禽、肉及水产类摄入量【单选题】○小于50克○50-100克○100-150克○150克以上○其他46、蛋类日摄入量【单选题】○1个○1-3个○3个以上○其他47、您喜欢的大豆及豆制品种类【多选题】□大豆□豆浆□豆腐□豆腐干/豆腐丝/豆腐皮□腐竹□其他大豆制品48、大豆及其制品日摄入量【单选题】○小于30克○30-50克○50克以上○其他49、您喜欢的奶类及其制品【多选题】□配方奶□益生菌□酸奶□多口味酸奶□纯牛奶□奶酪□其他乳制品50、您的奶类日摄入量【单选题】○小于300ml○300-500ml○500ml以上○其他51、您喜欢的饮料【多选题】□白开水□鲜榨果蔬汁□市售纯果汁□功能性饮料□果汁饮料□乳制调制品□碳酸饮料□咖啡□淡茶液水□其他52、水及饮料日摄入量【单选题】○1000ml○1000-1200ml○1200-1500ml○1500-2000ml○2000ml以上○其他53、酒类【多选题】□不饮酒□黄酒□红酒□啤酒□白酒□果酒□其他54、酒类日摄入量【单选题】○小于50ml○50-70ml○70-100ml○100-350ml○350ml以上○其他55、零食【多选题】□坚果□油炸食品□果干□甜面包□蛋挞□蛋糕□果脯蜜饯□膨化食品□果冻□其他56、烹调方法【多选题】□蒸/煮/炖/煨□拌□炒□烧烤□炸□少油嫩煎□烟熏□腌制□其他57、喝汤是否去浮油【单选题】○是○否○其他58、有机食品选用【单选题】○小于1/2○1/2--2/3○2/3以上○其他59、个人喜好【多选题】□肉类□禽类□水产类□绿叶蔬菜类□菌类□藻类□根茎蔬