关节镜膝关节多发韧带损伤的修复

关节镜下膝关节多发韧带损伤的重建与疗效观察

姓名：杨玉鹏学位类型：专业型导师：劳山教授讨论4研究背景1资料与方法2结果3结论5定义膝关节多发韧带损伤（multipleligamentinjuryofthekneejoint）ACL

（anteriorcruciateligament)

PCL

(posteriorcruciateligament)PLC(posterolateralcomplex)

PMC

(posteromedialcomplex)

4组韧带结构中2组及以上的损伤。

研究背景研究背景1、运动损伤2、车祸伤3、高空坠落伤等膝关节多韧带损伤每年的发生率0.001~0.003%，占骨科创伤中的0.2%,占膝关节韧带损伤的25%～60%致伤因素研究背景并发症近期血管神经损伤骨折远期关节提前退变肢体残疾研究背景相关解剖囊内ACLPCL囊外PMCPLC研究背景相关解剖PLC关键稳定结构FCLfibularcollateralligamentPTpopliteustendonPFLpopliteofibularligamentPMC关键稳定结构POLposteriorobliqueligamentMCLmedialcollateralligament研究背景传统治疗石膏制动关节不稳开放手术创伤大术后关节活动障碍治疗关节镜手术准确性高、创伤小、恢复快研究背景近年来随着手术器械的研发和手术技术的进步，关节镜下一期行ACL、PCL及合并PLC、PMC损伤的治疗已经成为可能，但现阶段临床上在手术方案、手术时机、功能锻炼方面尚有争议。研究目的本课题收集我院2009年12月至2013年10月18例闭合性膝关节多发韧带损伤患者，男性11例，女性7例，年龄30-47岁，平均40岁通过对比手术前后膝关节功能来评估关节镜下一期重建前后交叉韧带联合修复/重建后内、后外侧韧带结构治疗膝关节多发韧带损伤临床疗效。资料与方法研究对象均为单膝损伤,左膝12例，右膝6例患者术前一般资料情况资料与方法

手术方法常规关节镜全面探查膝关节，进一步明确诊断，先处理半月板和软骨损伤，后处理前、后交叉韧带的残端资料与方法

手术方法取腱器取健侧股薄肌及半腱肌肌腱肌腱束用20N的力量牵引5min移植肌腱准备资料与方法手术方法①重建PCL手术方法资料与方法②重建ACL资料与方法手术方法③重建PLC资料与方法手术方法④重建PMC术后康复资料与方法第1~2周：股四头肌、腘绳肌等长收缩，“踝泵”练习第3~4周：练习主动屈伸膝关节：伸0°~屈90°第4~5周：佩戴支具部分负重，伸0°~屈100°第6~12周：佩戴支具完全负重，伸0°~屈120°第13~16周：去支具，慢跑等运动，屈伸达到正常

数据收集术前、术后患膝关节活动度术前、术后患膝IKDC及Lshlom功能评分资料与方法资料与方法统计学分析

所有数据用SPSS13.0软件统计分析，用X±S表示，采用配对t检验统计学分析，P<0.05为有统计学差异。结果术前及术中处理1例病人入院后发生血管危象，下肢CTA示：左腘动脉、左胫前、胫后动脉近段血栓形成；转血管外科行左腘动静脉探查、切开取栓术结果术前及术中处理手术治疗：1例同期缝合后内侧关节囊，锚钉固定内侧副韧带股骨止点,其他病例均行韧带重建，18膝行半月板修整，9膝行半月板缝合平均手术时间（100±13）min,手术均未发生血管神经损伤、感染等并发症,切口愈合良好。结果术前及术中处理MCL修复内侧副韧带股骨附着点撕脱，断端整齐，体部及胫骨止点无损伤，韧带无吸收及萎缩内侧副韧带股骨止点锚钉固定，前后交叉韧带联合重建结果指标

术前

随访时t值

P值

关节活动度(°)65.5±5.5125.0±8.9-31.613<0.05Lysholm评分（分）26.6±5.277.1±10.5-25.892<0.05IKDC评分（分）21.7±4.373.2±6.0-27.422<0.05术前与末次随访时比较

(x±s．n=18)P<0.05,两组比较有差异本组18例患者均获得随访，随访时间6-52个月，平均30.2个月结果典型病例

陆XX,男,31岁,因“重物砸伤致右膝疼痛、畸形、活动障碍4天”入院。诊断:1、右膝前、后交叉韧带断裂;2、右膝后内、后外侧韧带结构损伤。结果典型病例右膝关节明显脱位结果典型病例手法复位术后结果典型病例右膝冠状位MRI示PMC、PLC损伤右膝矢状位MRI示ACL、PCL断裂入院两周后在硬膜外麻醉下行右膝关节镜下前后交叉韧带重建后内、后外侧韧带结构联合重建术。结果典型病例结果典型病例术后6个月，患膝关节可屈曲至130°，脱拐后可自如行走,无跛行体格检查见患膝关节无阳性体征结果典型病例术后6个月复查右膝关节正侧位片,微型钢板无松动移位，骨道无扩大结果典型病例术后6个月复查右膝关节MRI,无螺钉松动移位、骨道扩大及韧带断裂结果典型病例术后6个月复查右膝关节CT，无螺钉及微型钢板松动移位、无骨道扩大及骨折关节镜手术讨论手术方案本组病例：一期联合重建所有受损韧带，效果良好分期Chhabra等（2005）：一期重建囊外结构（PMC、PLC），二期重建囊内韧带（ACL、PCL）OhkOShi等（2002）:一期重建PCL,二期重建ACL、PLC及PMC讨论ACL、PCL内存在机械感受器,单独重建其中一根韧带,不能使膝关节得到正常的应力调节,最终影响膝关节的整体功能ACL、PCL之间存在神经纤维连接，为一体化结构,相互协调才能保证膝关节屈伸活动时胫骨相对于股骨的中立位旋转PLC、PMC的紧张有助于膝关节中立位的恢复，从而有利于正确调整和维持重建ACL、PCL的张力手术方案联合重建的必要性讨论Browener(2007)等：主张亚急性期（伤后2W-3W）手术，急性期（伤后2W内）手术虽膝关节较稳定，但易出现膝关节活动受限本组病例亚急性期手术：急性期水肿影响术野；受损关节囊未完全愈合可引起液体渗漏导致骨筋膜室综合征亚急性期受损关节囊已闭合，骨筋膜室综合症风险较小；断裂的侧副韧带清晰,有直接拉拢缝合、锚钉固定止点的可能手术时机讨论术后康复术后早期关节制动：术后3周内膝关节主动及被动活动度小于30°术后早期康复锻炼：术后3周内膝关节主动及被动活动度大于30°讨论术后康复本组患者术后均早期功能锻炼（术后3周内膝关节主动及被动活动度大于30°），随访未见关节失稳及韧带松弛，我们认为这得益于合理规范的康复锻炼，但也可能与病例数少、随访时间短有关结论1、关节镜下一期重建前后交叉韧带联合修复/重建后内、后外侧韧带结构治疗膝关节多发韧带损伤安全可行，具有创伤小、恢复快的优点2、术后早期系统规范康复锻炼可获得良好的膝关节功能1、因所收集病例都为一期手术治疗,无法行一期与分期手术治疗效果对比2、无KT1000/2000等相关设备,无法精确评估膝关节不稳程度课题不足致谢

衷心感谢我的恩师劳山教授三年来在学习、工作和生活等方面给予我悉心的教诲和辛勤的培养。导师渊博的知识和严谨的治学态度将对我的人生产生深远的影响，激励我在今后的学习、工作、生活中不断的奋发向上。

衷心感谢广西医科大学第一附属医院骨关节外科的薄占东教授、罗高斌副教授、花奇凯副教授、何晓红护士长等全体医护老师们，感谢他们在学习和论文写作上给予我的悉心指导和热心帮助。

衷心感谢我的师兄、同学和师弟们对我完成学业的大力支持和热心帮助。

衷心感谢论文评阅和答辩委员会的所有专家，感谢你们精心的指导和鼓励！

谢谢大家！

ThankYou!大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素一、大环内酯类抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽类抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素类抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）讲授内容（16元环）一、大环内酯类抗生素是一类具有14~16元大环内酯基本化学结构的抗生素第一代大环内酯类：红霉素乙酰螺旋霉素麦迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大环内酯类：克拉霉素（14元环）罗红霉素（14元环）阿奇霉素（15元环）罗他霉素（16元环）

第一代大环内酯类红霉素(Erythromycin)（一）体内过程1.吸收：碱性不耐酸，口服用肠溶片或硬脂酸盐，静脉滴注用乳糖酸红霉素；2.分布：较广，可透过胎盘但不易透过血脑屏障，胆汁中浓度最高3.消除：主要经肝脏代谢，胆汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌谱：与青霉素相似而略广

G+球菌：金葡菌、链球菌、肺炎双球菌等

G+杆菌：白喉杆菌、破伤风杆菌等

G-球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等螺旋体放线菌

某些G-杆菌：百日咳杆菌、弯曲杆菌等军团菌首选支原体、衣原体、立克次体厌氧菌

相似：略广：2.抗菌机理

与50S亚基结合抑制肽酰基转移酶（-）

转肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐药性特点：（1）细菌对红霉素易产生耐药性，但停药易恢复（2）本类药物存在不完全交叉耐药性：①对红霉素耐药的菌株对其他第一代大环内酯类仍敏感.②对第一代大环内酯类耐药的菌株对第二代仍敏感.③对第二代大环内酯类耐药的菌株对第一代也耐药.1.改变靶位结构:23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:药物渗入菌体内减少3.主动流出增加:细菌通过主动流出系统将药物泵出菌体外4.产生灭活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐药机制：1.耐青霉素的轻、中度金葡菌感染及对青霉素过敏的患者.2.军团菌、弯曲杆菌、支原体、衣原体感染、白喉带菌者——首选.3.也可用于其他革兰阳性菌所致感染以及放线菌病、梅毒等的治疗.

（四）临床应用

1.直接刺激反应：口服——胃肠道反应主要不良反应静滴——血栓性静脉炎

2.肝损害：红霉素酯化物表现：转氨酶升高、肝肿大及胆汁郁积性黄疸等处理：停药数日可恢复正常

3.伪膜性肠炎口服红霉素偶可致肠道菌株失调引起伪膜性肠炎（五）不良反应其他第一代大环内酯类乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麦迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.体内过程与红霉素相似.

2.抗菌谱与红霉素相似.

3.抗菌活性与红霉素相似或略低.

4.用于耐红霉素菌株和不能耐受红霉素的患者.

5.不良反应较红霉素轻.特点:（与红霉素比较）第二代大环内酯类克拉霉素（clarithromycin）罗红霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

罗他霉素（rokitamycin）

1.对胃酸稳定，生物利用度提高.

2.血药浓度及组织浓度高.

3.半衰期延长.

4.抗菌谱更广，抗菌活性增强.

5.有良好的抗生素后效应和免疫调节功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染.

7.不良反应较少.特点:(与第一代大环内酯类相比)

1.抗菌谱：较窄

作用强：G+球菌、厌氧菌敏感：G+杆菌、无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌

2.抗菌机理：（与红霉素相同）

与核糖体50S亚基结合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+红霉素拮抗作用

3.主要特点是骨组织浓度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反应有胃肠道反应二、林可霉素类抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽类抗生素

万古霉素（vancomycin）去甲万古霉素（norvancomycin）特点：

1.体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药

2.抗菌谱：对G+菌作用强大，G-菌无效

3.抗菌机理：抑制细胞壁粘肽的合成——繁殖期杀菌剂

4.临床应用：用于耐药金葡菌和G+菌所致严重感染（其他药物无效或过敏时）

5.毒性大：

耳毒性：耳鸣、听力减退、耳聋等肾毒性：蛋白尿、管型尿等变态反应——抗组胺药+皮质激素血栓性静脉炎

注意：禁与有耳毒性的药物如：氨基苷类、高效利尿药合用三、多肽类抗生素多粘菌素B（polymyxinB）多粘菌素E（polymyxinE）1.仅对G-杆菌作用强大，尤其绿脓杆菌为窄谱杀菌剂2.抗菌机理：增加