分化型甲状腺癌-姚-峰-孙圣荣实习

分化型甲状腺癌的手术治疗

——甲状腺癌指南解读

武汉大学人民医院乳腺甲状腺外科姚峰孙圣荣发病率不断上升甲状腺癌发病率每年均在上升，2010年为女性恶性肿瘤第五位1973-2002年发病率增加了2.4倍，主要为乳头状癌，其发病率增加了2.9倍5～15%的甲状腺结节是癌49%≦1cm，87%≦2cm，这与颈部超声检查的广泛应用，获得早期诊治有关NCCN指南在甲状腺专业医生的正确治疗下大部分病人可以治愈，治疗包括手术、（只要可能均需手术），然后予以放射碘及TSH抑制治疗，外放疗和化疗作用有限。

ATA指南合适的手术方案是影响预后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放疗只起辅助作用分化型甲状腺癌手术方式甲状腺手术方式只有三种甲状腺手术方式：患侧腺叶切除、甲状腺全切或近全切淋巴结清扫对于临床阳性或超声、FNA提示淋巴结转移，均需治疗性清扫对于临床淋巴结阴性，是否预防性清扫？大多主张做NCCN指南（甲状腺全切除术）甲状腺全切除适应症乳头状癌以下任一条年龄<15或>45

放射线照射史有远处转移双侧均有结节病灶已浸润甲状腺外肿瘤>4cm

颈部淋巴结有转移高侵袭性亚型滤泡状癌和许特氏细胞癌所有浸润性癌微小浸润癌也可选择

ATA指南（甲状腺全切除术）Forpatientswiththyroidcancer>1cm,theinitialsurgicalprocedureshouldbeanear-totalortotalthyroidectomyunlesstherearecontraindicationstothissurgery

对于甲状腺癌病灶>1cm者，初始手术治疗应该选择近全或全甲状腺切除术，除非患者对该术式有禁忌NCCN指南（患侧腺叶全切除术）患侧腺叶全切除适应症乳头状癌满足以下所有年龄15-45

无放射线照射史无远处转移未侵及甲状腺外肿瘤<4cm

颈部淋巴结无转移非侵袭性亚型滤泡状癌和许特氏细胞癌经严格病理学检查（至少10张组织切片）证实的微小浸润癌可选择

ATA指南（患侧腺叶全切除术）Thyroidlobectomyalonemaybesufficienttreatmentforsmall(<1cm),low-risk,unifocal,intrathyroidalpapillarycarcinomasintheabsenceofpriorheadandneckirradiationorradiologicallyorclinicallyinvolvedcervicalnodalmetastases

甲状腺腺叶切除术对那些病灶小（<1cm），低危、单一病灶、局限于甲状腺内的乳头状癌且没有既往头颈部放射线照射史、无临床淋巴结受累者可能是可行的术式TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）To

determinewhethertotalthyroidectomyresultedinimproved

recurrenceandlong-termsurvivalratesforpatientswith

PTCTodeterminewhetheraspecifictumorsizethresholdcouldbeidentifiedabovewhichtotalthyroidectomywasassociatedwithadecreasedriskofrecurrenceanddeathBilimoria,KY,etal.AnnalsofSurgery.2007;246:375-384TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）Bilimoria,KY,AnnalsofSurgery.2007;246:375-384Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）RecurrenceratesaftersurgeryforpatientswithPTC(B)byextentofsurgery.Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-3847.7%9.8%P<0.05TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）Bilimoria,KY,etalAnnalsofSurgery.2007;246:375-384RelativesurvivalratesaftersurgeryforpatientswithPTC(B)byextentofsurgery.98.4%97.1%P<0.05TotalthyroidectomyVSLobectomy（1）Bilimoria,KY,etal.AnnalsofSurgery.2007;246:375-384TotalthyroidectomyVSLobectomy（2）1656patientswithAMESlow-riskPTC

Themedianageofthepatientswas43years,witharangeof4to87years.Hay,ID,etal.Surgery.1998;124:958-966TotalthyroidectomyVSLobectomy（2）Hay,ID,etal.Surgery.1998;124:958-966死亡率及远处转移率没有区别TotalthyroidectomyVSLobectomy（2）Hay,ID,etal.Surgery.1998;124:958-966局部复发率及淋巴结转移率有区别TotalthyroidectomyVSLobectomy（2）Hay,ID,etal.Surgery.1998;124:958-966剔除接受放射碘治疗病例，局部复发率及淋巴结转移率仍有区别NCCN指南（初次手术后追加全切术）非全切术后确诊癌追加全切适应症乳头状癌以下任一条肿瘤>4cm

切缘阳性明显侵及甲状腺外肉眼下为多灶性已证实有淋巴结转移

1-4cm或侵袭性亚型也可选择追加甲状腺全切除滤泡状癌和许特氏细胞癌所有伴有明显血管浸润的浸润性癌，微小浸润癌也可选择追加甲状腺全切除

ATA指南（初次手术后追加全切术）Completionthyroidectomyshouldbeofferedtothosepatientsforwhomanear-totalortotalthyroidectomywouldhavebeenrecommendedhadthediagnosisbeenavailablebeforetheinitialsurgery.Thisincludesallpatientswiththyroidcancerexceptthosewithsmall(<1cm),unifocal,intrathyroidal,node-negative,low-risktumors首次手术前若能确诊即需行（而实际未行）全或近全甲状腺切除术的病人应行追加的甲状腺全切除术。仅肿瘤小(<1cm)、单病灶、病变局限于甲状腺体内、淋巴结阴性、低危肿瘤者除外ATA指南（初次手术后追加全切术）Ablationoftheremaininglobewithradioactiveiodinehasbeenusedasanalternativetocompletionthyroidectomy.Itisunknownwhetherthisapproachresultsinsimilarlong-termoutcomes.Consequently,routineradioactiveiodineablationinlieuofcompletionthyroidectomyisnotrecommended.用放射性碘行残余腺叶消融治疗被作为甲状腺全切除术的一种替代选择，这种方法是否可取得相似的长期效果尚不清楚。因此，不推荐常规应用放射性碘消融作为甲状腺全切除术的替代Completion

Thyroidectomy（1）KimES,etalClinicalEndocrinology.2004;61:145-1481995-2001年,243例病人因甲状腺结节FNA提示滤泡性肿瘤病变接受手术，214例接受患侧腺叶及峡叶切除，其中81例术后诊断为甲状腺癌而接受追加的全甲状腺切除术，平均年龄40.7岁对侧腺叶存在癌29（36%）滤泡状癌6许特氏细胞癌1乳头状癌22对侧癌灶均<1cmCompletion

Thyroidectomy（1）KimES,etalClinicalEndocrinology.2004;61:145-148Characteristicsofpatientsunderwentcompletionthyroidectomy69%的对侧腺叶中有癌灶者，患侧癌灶为多发灶，但只有26.9%的对侧腺叶无癌灶者，患侧为多发灶Completion

Thyroidectomy（2）ErdemE,etal.EuropeanJournalofSurgicalOncology.2003;29:747-749该研究比较追加甲状腺全切除术（141例）与初始行甲状腺全切除术（92例）的并发症发生率.Completion

Thyroidectomy（2）ErdemE,etal.EuropeanJournalofSurgicalOncology.2003;29:747-7493.3%4.3%3.5%4.2%NCCN指南（中央区淋巴结清扫）中央区淋巴结清扫如果淋巴结可触及或活检为阳性，需行治疗性清扫乳头状癌和许特氏细胞癌如果淋巴结阴性，可考虑行预防性清扫，但滤泡状癌不考虑

ATA指南（中央区淋巴结清扫）对于临床中央组及颈侧方淋巴结受累者应该行甲状腺全切除联合治疗性中央组淋巴结清扫术临床无中央区淋巴结受累的甲状腺乳头状癌患者可行预防性中央区淋巴结清扫（同侧或双侧），特别是对于T3或T4病例近全或全甲状腺切除术（不含预防性中央区淋巴结清扫），对于T1或T2病变、非侵袭性、临床淋巴结阴性的乳头状癌和大多数滤泡性癌可能是合适的CentralNeckDissection（1）BrianM,etal.Surgery2009；146:696–705Thisstudyisbasedonaretrospectivereviewof310patients

treatedforPTCbetweenJanuary2000andMay2008乳头状癌病人中患侧及双侧中央区淋巴结转移的几率是较高的CentralNeckDissection（1）BrianM,etal.Surgery2009；146:696–705常规双侧中央区淋巴结清扫并没用显著增加喉返神经损伤的几率CentralNeckDissection（2）MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403–408乳头状癌病人中患侧及双侧中央区淋巴结转移的几率是较高的CentralNeckDissection（2）MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403–408当肿瘤>1cm，中央区淋巴结转移（包括对侧中央区淋巴结转移）均明显增加CentralNeckDissection（2）MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403–408并发症（甲旁腺）CentralNeckDissection（2）MooTS,etal.AnnalsofSurgery2009；250:403–408并发症（永久低钙和喉返损伤）CentralNeckDissection（3）OurstrategywastodoatotalthyroidectomyandacarefulcentralneckdissectionTisellLE,etal.WorldJ.Surg.1996;20:854–859

CentralNeckDissection（4）PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693–698305例甲状腺乳头状癌病人行甲状腺全切除术分为三组groupA(n=64)淋巴结阳性，行治疗性双侧中央区淋巴结清扫groupB(n=93)淋巴结阴性，行预防性患侧中央区淋巴结清扫groupC(n=148)淋巴结阴性，不做中央区淋巴结清扫比较三组的手术后并发症发生率CentralNeckDissection（4）PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693–698CentralNeckDissection（4）PalestiniN,etal.LangenbecksArchSurg2008；393:693–698中央区淋巴结清扫并不增加永久性喉返神经麻痹及甲旁减的发生几率，当临床中央区淋巴结阴性时，从局部彻底清除病变、避免低估肿瘤分期同时降低并发症风险综合考虑，患侧中央区预防性清扫是最佳选择NCCN指南（颈侧区淋巴结清扫）颈侧区淋巴结清扫不推荐预防性颈侧区淋巴结清扫，如果淋巴结可触及或淋巴结阳性，清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结，根据临床和超声检查来考虑是否清扫Ⅱ、Ⅴ区

ATA指南（颈侧区淋巴结清扫）Therapeuticlateralneckcompartmentallymphnodedissectionshouldbeperformedforpatientswithbiopsyprovenmetastaticlateralcervicallymphadenopathy.活检证实为颈侧淋巴结转移的病例应行治疗性颈侧淋巴结清扫术

LateralNeckDissection(1)术前超声检查颈侧方淋巴结阳性者无淋巴结复发生存率低于超声下淋巴结阴性者ItoY,etal.WorldJ.Surg.2004；28：498–501LateralNeckDissection(1)ItoY,etal.WorldJ.Surg.2004；28：498–501术前超声检查颈侧方淋巴结阴性者，颈侧清对无淋巴结复发生存率没有影响Whilemostnowagreethatprophylacticlymphnodedissections(LND)playnorole,attheUniversityofCalifornia,SanFrancisco(UCSF)welimitLNDselectivelyonalevelbylevelbasis,andresectonlythelevelsthoughttoharbordiseaseortobeatincreasedriskofmetastases.Thisinitial,selectiveLNDusuallyincludeslevelsIIIandIV(duetothewell-documentedincreasedlikelihoodofmetastasestotheselevels)andlevelsI,II,andVareincludedwhenthereisclinicalorradiologicalevidenceofdiseaseorincreasedriskofitLateralNeckDissection(2)CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833–840LateralNeckDissection(2)CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833–840Atotalof140initiallateralLNDwereperformed:104ipsilateraland36contralateral.

levelIipsilateral3.9%contralateral2.9%levelIIipsilateral72.5%contralateral60.0%levelVipsilateral18.6%contralateral37.1%LateralNeckDissection(2)CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833–840LateralNeckDissection(2)CaronNR.,etal.WorldJ.Surg.2006；30：833–840未来TheChallengeofManagingDifferentiatedThyroidCarcinomaManagingdifferentiated(i.e.,papillary,follicular,andHürthle)thyroidcarcinomacanbeachallenge.Resultsfromongoingrandomizedtrialswillnotbeavailableformanyyears.Ⅳ

谢谢常见即发输血不良反应1.发热反应

2.过敏反应

3.溶血反应一输血不良反应的定义输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了原来疾病不能解释的、新的临床症状和体征。输血不良反应中最常见的是输血免疫反应。二输血不良反应的分类1、按发生的时间分为:

即发型输血反应迟发型输血反应2、按免疫学分为：免疫性输血反应非免疫性输血反应各种血液成分的输血不良反应及类型

1.不同品种发生不良反应率：白细胞6.49%；浓缩红细胞1.06%；洗涤红细胞0.47%；血小板0.4%2.不良反应率：发热反应52.1%（发生率2.9%

）；过敏反应42.6%；溶血反应4.5%四常见输血不良反应1.发热反应2.过敏反应3.溶血反应4.输血相关的急性肺损伤5.输血后紫癜6.血小板输注无效7.循环负荷过重8.肺微血管栓塞9.输血相关性移植物抗宿主病10.细菌污染性输血反应1.发热反应

发热反应：是指在输全血或血液成分期间或输血后1~2小时内，体温升高1℃以上，并以发热、寒颤为主要临床表现一类的输血反应为发热反应。（1）发生原因致热原:一般指引起发热反应的各种微量物质，包括细菌性热源、药物中的杂质，非蛋白质的有机或无机杂质、采血器材或输血器上的残留变性蛋白质等。免疫反应:大多数发热反应与多次输入HLA（人类白细胞抗原：HLA-I类分子：内源性抗原的递呈分子HLA-Ⅱ类分子：外源性抗原的递呈分子)

不相合的白细胞、血小板有关。其他反应的早期症状。1.发热反应1.发热反应（2）症状与体征 一般在输血开始15分钟至2小时，突然发热、畏寒、寒颤、出汗，体温可高达38~41℃。此外，其他症状尚有恶心、呕吐、皮肤潮红，但血压无改变。持续少则十几分钟，多则1~2小时，然后可以完全恢复正常。在全麻状态下，发热反应很少出现。1.发热反应（3）诊断输血开始至2小时以内体温升高1℃以上，并伴有发热症状。受血者有多次输血史或妊娠史，既往输血发热反应史，或献血者血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。应同轻症溶血性输血反应和细菌污染反应相鉴别。1.发热反应（4）预防血站：采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致热原。护理：采血和输血应严格无菌操作。医生：反复发生输血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和洗涤红细胞。对于已经开始出现发热的病人应及时停止输入。（或者减慢输入速度，退热及抗过敏处理，排除溶血等其他严重并发症，因为溶血的早期症状也可能只有发热。）2.过敏反应

过敏反应：包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿和更严重者出现呼吸障碍、休克等表现。是常见的输血反应之一，其发生率为3%，占输血总反应率的42.6%。2.过敏反应

（1）发生原因：2次以上接触致敏原，致使介质细胞脱颗粒。IgA、IgG同种异型抗体、其他免疫球蛋白多聚体等均可作为致敏原使机体致敏；受血者过敏体质；被动获得性抗体。2.过敏反应（2）症状与体征过敏性输血反应，一般发生在输血数分钟内或输血后立即发生。轻度过敏反应：全身皮肤瘙痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管神经性水肿（多见于面部）和关节痛、血液噬酸性粒细胞增