查房泌尿系结核

泌尿、男生殖系统结核

(genitourinarytuberculosis)

许雪

1概论感染途径病因病理3临床表现诊断检查512478治疗原则出院指导687护理措施一、概论

结核病与营养状态、环境卫生及医疗保健密切相关。多见于发展中国家和发达国家的贫穷人群。近年来也常见于免疫功能缺陷的艾滋病人。每年全世界新发结核病超过1千万，主要是肺结核，泌尿生殖系统结核占8-20%。泌尿系统结核包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道等器官的结核病变。其中以肾结核最为重要。泌尿系结核大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核（Tubercurosisofkidney），但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。

二、感染途径结核杆菌感染的路径有4种：1.血行感染：自原发灶经血行播散引起肾结核。2.尿路感染：也可通过尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系统结核。

3.淋巴感染4.直接蔓延三、病因病理泌尿系结核症是全身结核病的一部分，结核菌属于分枝杆菌属，有人型、鸟型和鱼型。对人有致病性者主要为人型杆菌及鸟型杆菌。多数继发于肺结核，少数起源于骨、关节结核或消化道结核。可累及肾、输尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睾丸、输精管、输卵管等部位。输尿管、膀胱结核继发于肾结核。含结核杆菌的尿通过射精管引起男性生殖系结核。泌尿系结核的病理变化图示：肾结核常见的病理改变：肾结核分为：病理性肾结核与临床性肾结核

1.病理性肾结核的特点：多数为双侧感染，病变主要在肾皮质，不引起临床症状，可自行愈合，可在尿中查出结核杆菌。2.临床型肾结核的特点85%以上是单侧病变，病变在肾髓质继续发展穿破肾乳头达肾盂、肾盏，肾盂发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变，引起临床症状，不能自行自愈，能在尿中查出结核杆菌。输尿管结核常见的病理改变：

如输尿管完全闭合出现所谓的“自截肾”：当输尿管完全闭塞，含结核杆菌的尿液不能进入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失，尿检趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。2.“自截肾”膀胱结核的病理变化：粘膜充血、水肿、结核结节形成，可发生溃疡、肉芽肿、纤维化。晚期并发症：膀胱挛缩(膀胱结核病变愈合广泛纤维化和瘢痕收缩，造成膀胱容量显著减少不足50ml)。患侧上尿路积水或反流；一侧肾结核，对侧肾积水；可形成瘘道，如膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。尿道结核的病理变化：

尿道结核主要发生于男性，前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致狭窄，引起排尿困难。四、临床表现

泌尿系结核好发于20岁-40岁青壮年，男性多于女性。近年来女性患者及老年患者有增多趋势。小儿患者少见，大部分在10岁以上。典型的症状是尿频、尿急、血尿或脓尿。全身症状可有体重减轻、低热、乏力或贫血。也可无任何症状而在尿常规检查时才被发现。是肾结核的典型症状之一。尿频往往最早出现。晚期甚至出现尿失禁现象。血尿腰痛和肿块标题腰部钝痛或绞痛。较大肾积水或对侧巨大肾积水时,腰部可触及肿块。尿频、尿急、尿痛脓尿结核全身症状晚期肾结核或合并其他器官活动结核时,可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚弱,食欲不振和血沉快等典型结核症状。严重双肾结核或肾结核对侧肾积水时,可出现贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等慢性肾功能不全的症状,甚至突然发生无尿。尿液浑浊，镜检有脓细胞常为终末血尿为肾结核的常见症状，严重者尿如洗米水样。五、诊断检查1.分析病史临床如遇下列情况，应想到有肾结核可能：①有慢性膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗无明显效果者；②尿呈酸性、有脓细胞，而普通培养无细菌生长者；有肾外结核病灶，尿呈酸性，蛋白阳性，有红、白细胞者。③附睾发现硬结，阴囊有慢性瘘道者。这些情况虽是肾结核常有表现，但不能以此确诊，需要进一步检查。2.尿细菌检查尿呈酸性，有脓细胞、少量蛋白及红细胞，连续3次晨尿找结核分枝杆菌，若结果为阳性对诊断肾结核有决定性意义。结核分枝杆菌培养费时但可靠，动物接种已较少采用。3.影像学检查可以判断病变在哪侧肾及肾损害程度，是确定肾结核治疗方案的主要手段，以X线检查最重要。超声检查对严重肾结核可确定病变部位，明确对侧肾有无积水，膀胱是否挛缩。CT和磁共振检查一般不用于诊断肾结核，多在泌尿系统造影图像不清时采用。4.膀胱镜检查早期可见粘膜充血水肿、结核结节；后期可见有溃疡，检查时易出血，以膀胱三角区、病侧输尿管口周围为显著，必要时取活组织检查。六、治疗原则1.非手术治疗适用于早期肾结核，病变较轻或局限，无空洞性破坏及结核性脓肿。常用口服药物：异烟肼300mg/d、利福平600mg/d、吡嗪酰胺1.0-1.5g/d(2个月后改用乙胺丁醇1g/d）、维生素C1g/d。采用空腹顿服：（是指1日量在同一时间1次服用）。一般治疗治疗2年以上，服药期间须注意药物的肝毒性，加强营养，注意休息。2.手术治疗术前服用抗结核要不少于2周，术后继续服药。根据病情选择手术方法，分别有：肾切除术、保留肾组织的肾手术、挛缩膀胱的手术治疗。七、护理措施（一）、非手术治疗及术前护理1.心理护理肾结核为进行性疾病，不经治疗不能自愈。应经常深入病房，向病人讲明药物治疗和手术治疗的重要性，消除病人的焦虑情绪，使病人树立战胜疾病的信心。保持愉快心情和良好的心理素质对结核病的康复有重要作用。2.饮食护理告知病人及家属，充足的营养是促进结核病治愈的重要措施之一。应给与高热量、高蛋白、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、豆类、鱼、麦片、新鲜蔬菜和水果。同时注意饮食的多样化及色、香、味、形等，以促进消化液的分泌，增加食欲。对肝功能和消化功能差的病人，给与低脂、优质蛋白、清淡的膳食，以减轻胃肠道及肝脏的负担。3.体位与休息中毒症状明显者，必须卧床休息，随着症状减轻，可以下床活动。轻症病人可以在坚持抗结核治疗下从事轻体力工作。4.皮肤护理重症肾结核病人经常卧床、营养低下，并且有低热、盗汗等情况，极易出现皮肤破损。应经常为病人擦浴，按摩压部位及骨隆突处；保持床单位清洁、干燥、平整，经常更换衣服。

5.用药护理

（1）抗结核药治疗需长期，有计划地进行遵循早期、规律、全程、适量、联合的原则，护士应督促和检查病人用药是否规律、剂量是否正确，应劝告病人勿自行中断治疗，以免结核病灶复发与扩散。（2）应注意观察药物的不良反应用药期间应定期复查肝功能、血常规。（3）如出现指、趾末端疼痛、麻木等症状，系异烟肼引起的周围神经炎，可口服维生素B6加以防治。（4）如出现耳鸣、耳聋、眩晕等症状，系链霉素、卡那霉素对听神经的损害，应及时停药，并报告医生。（5）如视力有改变，系乙胺丁醇对视神经的损害，应及时停药，并报告医生。（6）如出现胃肠道反应而影响食欲，系对氨基水杨酸钠引起，可使用碳酸氢钠。6.病情观察注意体温和脉搏的变化，应每日准确测体温、脉搏3次，还应观察小便的量、颜色和性质，从而判断病情，以便为医生制定下一步的治疗方案提供客观依据。7.备皮术前患侧肾区及会阴部皮肤应备皮。8.肠道准备须肠管扩大膀胱术者，口服链霉素，每次0.5g，每日4次，连续3~4日，术前进食流质3日，术前禁食1日，并于术前晚清洁灌肠。（二）术后护理

1.饮食护理因手术刺激后腹膜，病人多有腹胀，待肛门排气后开始进易消化、营养素完全的食物。2.体位肾切除病人术后麻醉末醒时去枕平卧6~8小时，鼓励其早期活动，以减轻腹胀、利于引流和机体恢复。保留肾组织的手术病人，应卧床7~14日，减少活动，以避免继发性出血或肾下垂。3.引流管的护理注意保持引流管通畅，防止引流管扭曲、受压和脱出。观察并记录各引流管引流液量、质、色的变化，格局尿液性质更换引流的频次，尿液清亮这可每周更换2次；如果尿液呈脓性，应每日更换引流袋。4.病情观察①注意观察病人生命体征，检测脉搏、血压，没2-4小时1次，直到生命体征平稳停测。②观察术后有无出血的迹象，肾引流如果引流颜色鲜红、量多应及时通知一声，并协助止血、输液的对症处理、如果病人出现心率增快、血压下降，应立即给予止血、输血等抢救措施。③观察健肾功能一侧肾切除，另一侧肾能否完成代谢需要，是术后护理观察的重点，准确记录24小时尿量，如术后6小时仍无排尿或24小时尿量较少，应及时通知医生处理。5.预防感染结核病灶使人体免疫功能低下，更因尿路或手术创伤等因素，可能引起合并的细菌感染。术后须观察体温与血常规的变化，保证抗生素的正确使用，刀口敷料渗湿及时更换，充分引流，适时拔管，减少异物刺激及分泌物增加等，预防感染的发生。八、出院指导1.加强营养，适当休息，增强人体抵抗力，保持乐观情绪，促进恢复。带有肾造瘘管出院的病人指导其自身护理，防止激发感染。2.用药指导①术后继续抗结核治疗6个月以上，以防结核复发。②用药要坚持联合、规律、全程的原则，不可随意间断或减量、减药，不规律用药可产生耐药性而影响治疗效果。③用药期间须注意药物不良反应，定期复查肝肾功，测听力和视力等。如出现恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，及时就诊。④勿用和慎用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素、磺胺类抗菌药物等，尤其是双侧肾结核、孤立肾结核、肾结核对侧肾积水的病人更应注意。3.定期复查单纯药物治疗者必须重视尿液检查和泌尿系造影的变化。术后也应每个月检查尿常规和尿结核分枝杆菌染色或培养，连续半年尿中无结核分枝杆菌为稳定阴性。5年不复发可认为治愈。胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

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根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

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包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺针的