儿童过敏病例分享

儿童病例分享

西安交大附属二院刘海燕病例（1）主诉：发现皮疹1月，加重一周患儿，男，42天，混合喂养20天。生后10余天出现湿疹，容易哭闹，夜间明显，湿疹主要在面部出现，近一周哭闹加重，皮疹增多。大便有不消化奶瓣。治疗方案母亲忌口：清淡饮食为主配方乳更换为：纽康特外用药物：除湿止痒软膏（未按皮肤科医生要求使用）治疗4天后复查思考（1）：母乳为什么不够？母亲越来越退化奶水不足原因？什么叫第一口奶？没有听说过无敏和低敏奶粉母乳喂养次数过少喂养不当吸吮时间不够不适当加奶粉喂养姿势不正确其他原因母亲缺乏热情和信心，乳腺发育不良化纤侵入乳管精神压力如产后抑郁营养结构不合理母婴分离减少400毫升/天母乳喂养谁宣教？临床医生现状医生能做什么思考（2）过敏为啥增多了过敏就这样增多了？过敏就这样增多了？过敏就这样增多了？我们为患者推荐？思考（3）：食物不耐受的意义？慢性过敏，复杂的变态反应报导：2567个怀疑食物不耐受的人调查：其中44%的人出现慢性腹泻、腹痛、溃疡、消化不良；16%的人皮肤出现皮疹、红斑、皮肤搔痒；12%的人有偏头痛，失眠；10%的人患哮喘；7%的人出现肌肉骨骼症状关节痛。食物不耐受意义130例慢性咳嗽患儿中：牛奶阳性率高达75%，鸡蛋81%。20例湿疹（2岁以下）牛奶阳性率85%，鸡蛋65%。改善饮食习惯后（忌口和更换奶粉），病情改善。因此有理由相信食物不耐受有临床治疗指导意义。特异性IgG抗体，可以判断人体是否食物不耐受，找出疾病的真正原因。思考（4）无敏低敏奶粉用多久？病例分享（2）吴明阳，男，2岁4个月，生后50天随访至今。曾经奶粉喂养。生后1月开始湿疹，50天因为肺炎儿童医院住院，出院10天，再次咳嗽，建议住院。来我院门诊诊断肺炎，更换纽康特一周肺炎好转。口服纽康特8个月，纽太特2月，后因经济原因，更换普通奶粉，11个月，腹泻严重，换成纽康特1月，好转再次恢复普通奶粉，1岁整出现第一次喘息，给予对症治疗。建议低敏奶粉。明阳的过敏进程湿疹-腹泻-喘息-鼻炎-哮喘2岁前，病从口入，过敏与食物密切相关2岁后，吸入物过敏逐渐增多

病例（3）：肿胀的脚丫治疗方案更换纽康特暂停鸡蛋喂养定期随访病例（4）：无意中发现的过敏发现淋巴结肿大一月患儿女，一岁3个月，一月前发现脑后有一个黄豆大小淋巴结，活动度好，光滑，一直不消退，来我院检查。查血常规嗜酸细胞异常增高食物不耐受阳性胸片正常老师的指导考虑食物过敏可能和食物以及最近花粉过敏有关最近超过18的很多。单纯吸入的超过12的很少纽康特+氯雷他定一点治疗经验吃多久：个性化方案+食物日记临床症状与实验室检查结合定期随访很重要利用网络的作用：微博微信治疗受经济问题影响最后的思考

过敏不容忽视，需要长期宣教。感谢无敏和低敏奶粉的制造者，让医生多了把治疗疾病的武器。希波克拉底名言：把食物当药物，而不要把药物当食物谢谢大家看病容易，治愈不易，且看且珍惜。理解容易，沟通不易，且行且珍惜。诊断容易，理解不易，且做且珍惜。学医容易，行医不易，且活且珍惜。上班容易，安全不易，且走且珍惜。安全容易，活着不易，且活且珍惜。爱情容易，婚姻不易，且行且珍惜。胸腔穿刺适应证1.明确胸腔积液性质及病原学检测，以协助诊断与治疗。2.治疗用，积液量大产生压迫症状者，胸穿抽液可立即缓解症状，脓胸者行抽脓、清洗、注药。3.气胸的急症处理。胸腔穿刺禁忌症：局部皮肤感染出凝血障碍全身衰竭、休克胸腔穿刺---术前注意事项术前谈话（检查的意义及注意事项），家长签字；器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，1～2％普鲁卡因（需皮试）或2％利多卡因,消毒液;生命体征评估;胸片、B超或体检叩诊定位。

胸腔穿刺---术中注意事项穿刺点的选择

·

根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。·大量积液时，穿刺点在腋后线第7-9肋间或腋中线第6-7肋间隙；·气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙；

·

包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。胸腔穿刺---术中注意事项麻醉：局部麻醉应充分、注意回抽。夹管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。速度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移动。每次总量：婴幼儿不超过150～200ml、年长儿不超过300～500ml,约20ml/kg。胸腔穿刺---术中注意事项胸膜反应：穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作,吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1％肾上腺素0.3~0.5ml。穿刺过程中如有咳嗽、胸痛、面色转变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。胸腔穿刺术后注意事项:

注意观察有无气胸等并发症,并作相应处理。胸腔穿刺---操作步骤体位：患儿取坐位，患侧手臂举过头；或反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上，重病者可卧床，床头抬高，作侧胸穿刺。定位：术者站在患儿患侧，选择叩诊实音且位置偏低的部位，必要时用龙胆紫做记号。3.消毒：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒。局麻：1%普鲁卡因或2％利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。胸腔穿刺---操作步骤5.穿刺：

1）左手食指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，

2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，

3）先用止血钳夹紧橡皮管，在肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。胸腔穿刺---操作步骤6.抽液：

1）将橡皮管尾端再接一50ml空针筒，放开止血钳缓缓抽吸液体。

2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。

3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。

4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。胸腔穿刺---相关知识要点胸膜炎分类：干性、浆液纤维素性、化脓性。胸膜炎常见病因：

1）原发胸膜的疾病：肿瘤、创伤。

2）邻近组织的疾病：肺部感染、胸壁或横膈下感染、纵隔感染或肿瘤。

3）全身性疾病：败血症、恶性疾病、血管阻塞、结缔组织或胶原病、肉芽肿病。渗出液和漏出液的鉴别（见表）。

渗出液和漏出液的鉴别

漏出液渗出液外观清亮草黄色、稍浑浊比重<1.016~1.018>1.018细胞<100×106/L>500×106/L细胞分类以淋巴细胞与间皮细胞为主急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主蛋白<30g/L,以白蛋白为主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺适应症：

1)血液病、神经母细胞瘤。

2)脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。

3)骨髓培养。

4)某些寄生虫病的诊断。

5)紧急输液骨髓腔穿刺禁忌症严重出血患儿。局部皮肤感染。骨髓腔穿刺术前准备

1)术前谈话，家长签字。

2)骨髓穿刺包一个，普鲁卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺适用于任何年龄的患儿。操作步骤：

1）患儿侧卧位，助手固定下肢及躯干。

2）术者站于同侧，常规消毒铺巾，穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位,触摸为棱状边缘。

3）术者右手持针与骨面垂直，在穿刺点用普鲁卡因作皮内、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步骤：

4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm

处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉而穿刺针直立不倒为止。深度约1~1.5cm。

5）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。

6）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消毒纱布压迫1~2分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。骨髓腔穿刺---胫骨前穿刺适用于新生儿或3月以下的婴儿。操作步骤：1）患儿仰卧位，助手固定下肢。2）胫骨上1/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。3）于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成60°角，直至有松动的感觉时表示已进骨髓腔。4）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.2~0.3ml。5）取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺骨髓腔穿刺---胸骨穿刺适用于：年龄<2岁，哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。操作步骤：1）患儿仰卧，两臂约束于身旁，