CT疑难病例讨论

疑难病例讨论江苏大学附属医院影像科2病例一病例资料：患者，女，19岁，平素月经规则，4-5/30天，量中，轻度痛经。半月前无明显诱因出现下腹隐痛不适，无畏寒发热，无恶心恶吐，无腹泻，无进行性消瘦，予抗炎治疗无明显好转。一天前疼痛加剧，来我院进一步诊治。入院查体：生命体征平稳，腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫。妇科检查：左侧附件区扪及大小约10*10cm的质中包块，活动度可，有压痛。3实验室检查糖类抗原-125：137.30U/ml（升高）糖类抗原-199：7.04U/ml甲胎蛋白：3.13ug/L癌胚抗原：<0.5ug/L人绒毛膜促性腺激素：0.48μg/L，β-人绒毛膜促性腺激素：<1.2μg/L4567860HU56HU31HU53HU59HU，27HU25HU，16HU9您的诊断是？？？10

盆腔左侧壁、膀胱左侧见10*12cm的实质性肿块与盆壁致密粘连，深达髂血管；肿块质地脆，呈豆渣样。表面被乙状结肠及大网膜粘连包裹。盆腔见600ml暗红色血液。钝、锐分离粘连后见子宫后位，大小正常，表面形态规则；双侧附件外观未见明显异常。手术所见11病理诊断胚胎型横纹肌肉瘤12病例小结］。横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，ＲＭＳ）是一种罕见的高度恶性肿瘤，来源于横纹肌细胞或向横纹肌细胞分化的间叶细胞的中度到高度的恶性肿瘤，临床上有４种类型：多形型、腺泡型、胚胎型和葡萄族型。横纹肌肉瘤的特征和预后与原发肿瘤的发病年龄、发病部位以及组织学亚型有关。胚胎型绝大多数发生于3～12岁儿童,占ＲＭＳ发病的50％～60％，是ＲＭＳ中最常见的类型，好发于头颈部及生殖道，生长快，转移早。腺泡型恶性度高，预后差，多见于青年，好发部位为四肢和头颈部及会阴部/肛周。多形型易发生于成年人，好发于四肢，其次为躯干。13临床症状：早期症状不明显，肿瘤发现时较大，主要为痛性或无痛性肿块，肿瘤较小时可无坏死，但随着肿瘤的增大，中央区常发生不同程度坏死，晚期多伴有淋巴结及血行转移。病理特点：胚胎型横纹肌肉瘤，镜下所见肿块由弥漫性异型细胞构成，呈小圆形或梭形，疏密不均，核深染，易见核分裂，为胚胎型RMS的特点。免疫组织化学染色SMA、Myod、CD99基本均表达阳性，提示肿瘤来源于横纹肌。14横纹肌肉瘤属软组织恶性肿瘤，具有软组织肿瘤的基本影像学表现，CT表现缺乏特异性。平扫一般表现为肿块呈均匀软组织密度，较大的肿瘤有出血或液化坏死区，出血灶呈密度较肿瘤实质稍高的区域，而液化坏死区为瘤内不规则的低密度灶，边界模糊。肿瘤钙化非常罕见。肿瘤的强化形式与肿瘤部位和病理类型无关，呈轻、中度不均匀强化，增强程度略高于邻近正常的肌肉组织。静脉期的强化程度增高，瘤体实质部分较动脉期更加明显均匀强化；在平衡期时由于瘤内的对比剂排出，强化度减低。CT表现15鉴别诊断①内胚窦瘤：现称卵黄囊瘤，一般瘤体较大，密度均匀或不均匀，瘤体基本上位于中轴线，呈椭圆形，多呈浅分叶改变。增强扫描呈明显强化与轻中度或无强化并存。病灶内常常见溶冰状坏死。易侵犯邻近组织；AFP阳性。②恶性畸胎瘤：多起源于盆部腹膜后区域，瘤体多数巨大，一般为实性或以实性为主，呈混杂密度，内含有或多或少的钙化及脂肪成分，一般为轻中度不均性强化，邻近组织一般不受侵。16③淋巴瘤：一般放疗或化疗前很少发生坏死,肿瘤可由肿大的淋巴结融合而成,增强后多呈均匀性强化,强化的程度一般低于RMS未发生坏死的部分。④骶前神经母细胞瘤：表现为混杂密度肿物,钙化较多见,易侵入椎管。⑤脂肪肉瘤：脂肪肉瘤常分为实体型、假囊肿型和混合型，肿瘤呈侵袭性生长，其内可见不均一的脂肪性低密度灶。17病例二病例资料：患者2004年曾行子宫肌瘤剥除，术后恢复良好。2007年行剖宫产术。平素月经规则，月经周期、经量均无明显改变，无痛经。半年前自觉腹部膨隆，近半月来增大明显，有腹胀感，无明显腹痛，无恶心恶吐，无畏寒发热，无腹泻便秘。近期无明显消瘦，纳可眠佳。入院查体：生命体征平稳，腹膨隆如孕足月，腹部扪及质中包块，上极达剑突下，形态不规则，脐右侧包块间有间隙，全腹无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及。妇科检查：阴道后壁膨隆，扪及球形质中包块活动，宫颈暴露困难。18实验室检查糖类抗原-125：51.30U/ml糖类抗原-153：15.80U/ml糖类抗原-199：13.28U/ml糖类抗原-50：1.55U/ml甲胎蛋白：2.92ug/L癌胚抗原：0.52ug/L192021222324252627282930313260HU33HU35HU51HU49HU63HU63HU3334353637您的诊断是？？？38

子宫增大如孕4月大小，形状不规则，宫颈部见肌瘤突起，与盆侧壁致密粘连，子宫峡部偏左突起一肌瘤约24*26cm，双侧子宫血管粗大，静脉怒张明显，双侧输尿管扭曲，分别行走于肿块前壁；右侧卵巢部分囊性变，右侧输卵管及左侧附件外观正常，盆腔粘连，少量腹水。手术所见39病理诊断多发性子宫肌瘤伴变性40子宫肌瘤是子宫最常见的肿瘤，好发于30～50岁生育期妇女。由平滑肌和结缔组织组成。一般认为可能与过多雌激素有关。根据生长部位分为浆膜下肌瘤，包括阔韧带型（15%）、黏膜下肌瘤（21%）和肌壁间肌瘤（62%）。肿瘤大小从几mm～二十多cm不等。黏膜下型肌瘤出现症状早而明显，在较小的时候就能发现。而浆膜下由于生长空间大，不受限制，不易产生症状。所以，巨大子宫肌瘤主要发生于浆膜下，其次是肌壁间。较大的子宫肌瘤由于血供障碍常伴有透明变性、黏液变性、红色变性及囊变、坏死及钙化，子宫肌瘤的血供均来自子宫动脉。病例小结41平扫子宫增大，可呈分叶状，肌瘤的密度可等于或低于正常子宫密度。约10%肌瘤发生钙化。增强后肌瘤不同程度的强化，略低于正常子宫。“星云状、旋涡状”改变是其特征表现，与子宫关系密切，并可见来自子宫动脉的供血。CT表现有一定特征性：CT表现42巨大子宫肌瘤容易发生各种变性，越大越容易，且范围越大，可以有不同CT改变。（1）均匀型：平扫及增强密度均匀，与正常子宫肌密度一致，多见于小肌瘤。（2）半均匀型：平扫为均匀密度，增强为不均匀密度。主要是由于肿瘤内含有较多纤维结缔组织，缺少血管所致。（3）不均匀型：平扫及增强肿瘤均为不均匀密度，内见多形性低密度影。如果将同一层面平扫与增强对比，在同一适当的窗宽窗位下，前者好似是后者的复印图像，其为“复印征”。这是本病的另一个特征性CT表现。43鉴别诊断

巨大子宫肌瘤可向上生长达胰腺水平，既推压子宫,又压迫周围器官、组织，使它们移位、变形，造成肿块的来源难以确定，使其定位及定性诊断困难。需与盆腔、腹腔内及腹膜后巨大肿瘤鉴别。(1）与来源卵巢肿瘤的鉴别：一般来说，卵巢肿瘤是以囊性、囊实性为主的病变。良性肿瘤多为囊性或多房囊状改变，壁薄而光滑，与子宫分界清楚；恶性肿瘤多为囊实性混合密度影，乳头状突起，包膜不完整、分叶状，强化与子宫不一致，很少完全实性，且其坏死囊变区中央比周边多而大，肿块边界欠清，与子宫关系不密切。部分伴有腹水及各种形态的腹腔转移。而子宫肌瘤以实性为主,密度均匀，增强强化明显；或者不均匀，增强前后同一图像出现“复印征”，肿块与子宫关系密切。44（2）与腹膜后肿瘤的鉴别：较大腹膜后肿瘤可向下生长至盆腔，在鉴别上应注意定位诊断，子宫肌瘤与子宫关系密切，腹膜后肿瘤则与腹膜后脏器、邻近的血管关系密切，使其受压变形或分界不清，腹膜后肿瘤可致腹主动脉、肠系膜血管受压前移，而子宫肌瘤则相反。（3）与来源于肠壁或肠系膜、腹膜后大的间质瘤的鉴别：间质瘤主要以推移肠管为主，很少推压子宫，肿瘤内可见片状囊变坏死区，以中心坏死为主，增强强化与子宫差异大，肿瘤与子宫分界清楚，平扫与增强无“复印征”等表现。

ThankYou!常见急症的现场处理

一、高热通常指体温在39摄氏度以上，是人体对疾病的强烈反应。表现：病人面色潮红、皮肤烫手、呼吸及脉搏增快（通常体温每升高1摄氏度，呼吸频率增快3-4次，脉搏增快10次左右。如果成人安静时每分钟呼吸是16次、脉搏80次的话，那么，39摄氏度高热时，每分钟呼吸呼吸24次左右，脉搏100次上下）。如发热过高（体温超过41摄氏度）或过久，会使人体各系统和器官发生障碍，特别是脑、肝、肾等得要器官造成损伤，应及时采取必要的降温措施。现场急救：１、物理降温。用冰袋或冰块外包毛巾敷头部，以保护脑细胞。酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处，但不能使体温下降太快，以免虚脱。

.2、即送医院诊治。二、昏厥昏厥也称晕厥，欲称昏倒。昏厥是一过性脑缺血、缺氧引起的短时间意识丧失现象。

引起昏厥的原因很多，过度紧张、恐惧而昏倒最多见，为血管抑制性昏厥，又称反射性昏厥工功能有性昏厥。体位性昏厥、排尿性昏厥也属此类。其他尚有心源性、脑源性、失血性、药物过敏性昏厥等。昏厥的临床表现为突然头昏、眼花、心慌、恶心、面色苍白、全身无力，随之意识丧失，昏倒在地。现场急救：发生昏厥，不要惊慌，应先让病人躺下，取头低脚高姿势的卧位，解开衣领和腰带，注意保暖和安静。若大出血、心脏病引起的昏厥，应立即送医急救。三、惊厥惊厥俗称抽风。最常见的是儿童高热惊厥，其次是癞痫。癔病所致的惊厥。

高热惊厥多以高热为主要表现。儿童因中枢神经系统发育不全，大脑皮层调控能力差，容易因高热而发生惊厥且多见于6个月至5岁间。

癫痫癫痫俗称羊角风、羊癫风。

发作时，病人常突然大叫一声摔倒在地，两眼发直、固定不动、四肢伸直、拳头紧握、呼吸暂时停止，随后全身肌肉强烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌头咬破）、眼球上翻、眼睛发红、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持续10秒钟后停止抽搐，进入昏睡，醒来自觉疲乏、头痛，对发作情况不能记忆。因发作时不自主地跌倒，常易造成外伤或溺水死亡。癫痫大发作时，救护者应注意病人体位，防止意外损伤。如果病人俯卧、口鼻着地，应立即改变其体位，防止窒息。同时用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齿之间，防止咬伤舌头。

发作后短时间内能自行停止，故一般不需用药。如果抽搐不止，则有危险，需立即送医院救治。四、脑血管意外脑血管意外又称中风、脑卒中。起病急，病死和病残率高，为老年人三大死因之一。抢救方法很关键，若不得法，则会加重病情。中风可分为脑溢血和脑血栓形成两种。脑溢血多发生在情绪激动、过量饮酒、过度劳累后，因血压突然升高导致脑血管破裂。脑溢血多发生在白天活动时，发病前少数人有头晕、头痛、鼻出血和眼结膜出血等先兆症状，血压较高。病人突然昏倒后，迅即出现昏迷、面色潮红、口眼歪斜和两眼向出血侧凝视，出血对侧肢体瘫痪、握拳，牙关紧闭，鼾声大作，或面色苍白、手撒口张、大小便失禁。有时可呕吐，严重的可伴有胃出血，呕吐物为咖啡色。脑血栓形成通常发生在睡眠后安静状态下。发病前，可有短暂脑缺血，如头晕、头痛、突然不会讲话，但不久又恢复，肢体发麻和感沉重等。往往在早晨起床时突然觉得半身不听使唤，神志多数清醒，脉搏和呼吸无明显改变，逐渐发展成偏瘫、单瘫，失语和偏盲。现场急救：发生中风时，病人必须绝对安静卧床（脑溢血病人头部垫高），松开领扣，头和身体向一侧，防止口腔分泌物流入气管，以保持呼吸道通畅，急送就近医院救治。同时要避免强行搬动病人，尤其要注意头部的稳定，否则会错过最有利的治疗时机而造成病情加重的抢救失败。五、心绞痛心绞痛是冠心病常见症状，多见于40岁以上中、老年人，男性多于女性。其为心肌缺血、缺氧发出的求救信号。频繁发作应警惕心肌梗塞。

心绞痛常常发生在劳累、饱餐、受寒和情绪激动时，胸骨后突然发生范围不太清楚的闷痛、压榨痛或紧缩感，疼痛向右肩、中指、无名指和小指放射。病人自觉心慌、窒息，有时伴有濒死的感觉。每次发绞痛表现多种多样，有时仅有上腹痛，作历时1-5分钟，很少超过15分钟。不典型的心牙痛或颈痛。现场急救：.1、立即让病人停止一切活动，坐下或卧床休息。含服硝酸甘油片，1-2分钟即能止痛，且持续作用半小时；或含服消心痛1-2片，5分钟奏效，持续作用2小时。2、休息片刻，待疼痛缓解后再送医院检查。

六、心肌梗死心绞痛进一步发展，当冠状动脉较大的分枝完全或近乎完全阻塞时，相应的心肌得不到血液的供应而坏死，就会发生心肌梗塞。心肌梗塞时有胸痛，疼痛性质与心绞痛相似，但更为剧烈。与心绞痛不同的是，疼痛持续的时间较长，往往可达几小时，甚至1-2天，范围也较广，可波及左前胸与中上腹部。可伴有恶心，呕吐和发热等症状，严重的可发生休克，心力衰竭和心律失常，