5膝关节内侧副韧带损伤

十三、膝关节内侧副韧带损伤

膝关节内副韧带损伤在体力劳动和体育运动中较为常见，以足球、篮球、排球、手球、跳高、体操等项目好发。膝胫（内）侧副韧带起于股骨内侧髁的内侧面，止于胫骨内侧髁的内侧面。过去将胫（内）侧副韧带分为深浅两层，近二十余年来，将浅层称为胫（内）侧副韧带（MCL），而将深层称之为内侧关节囊韧带（MCapsL）。内侧副韧带呈扁宽三角形，由前面的纵形纤维和后面的斜形纤维组成。纵形纤维起于股骨内侧髁内侧面曲率中心线的后上方，下行止于鹅掌下的胫骨上端内侧面平胫骨粗隆水平。斜形纤维又分为后上斜部及后下斜部内侧关节囊韧带较短，呈条索样，附着于股骨与胫骨关节边缘，与关节囊及内侧半月板相连。中部纤维可分为半月板股骨部分和半月板胫骨部分，与半月板紧密相连。屈膝时，股骨部分紧张，将半月板与股骨固定，胫骨部分松弛，允许半月板与股骨之间发生活动。膝关节屈曲时，内侧副韧带前纵纤维紧张；伸膝位时，内侧副韧带和内侧关节囊韧带均紧张；膝半屈位时，韧带均处于松弛状态。内侧副韧带是防止膝关节过度外翻的主要结构。其次，有限制膝关节外旋的作用，当膝关节接近伸直位时，内侧关节囊韧带对其内旋和前后滑动的稳定有作用。韧带及关节囊构成的韧带关节囊网是维持膝关节稳定的基本条件。韧带内有无髓神经纤维，运动时韧带受到张力，即反射地引起相应肌肉收缩，限制膝关节活动，保持稳定，称为韧带肌肉反射。如肌肉控制失效，则只有韧带被动的机械性限制作用，韧带的限制作用既与有关肌肉协同，韧带组合之间也相互协同。（一）病因病理膝关节无论是伸直位或屈曲位，强迫小腿外展的暴力，使膝关节突然外翻，即可引起膝内侧副韧带损伤。膝关节在130－150度半屈位时，大多数韧带松弛，关节不稳定。此时，小腿突然外展外旋，或足与小腿固定，大腿猛烈内收、内旋，更容易引起膝内侧副韧带损伤。膝关节微屈时，暴力直接作用于膝外侧，也可引起膝内侧副韧带损伤。如足球的“二人对脚”；滑雪急转弯，雪撬板被小树“挂住”；跳马时摔倒；蛙泳蹬水等。膝内侧副韧带损伤可分为三度一度捩伤（sprain）：组织结构只在显微镜下胶原纤维的断裂及轻度肿胀，而无明显的病理改变。关节轻度松弛。二度部分撕裂（partial-laceration）：内侧副韧带或关节囊韧带的上部或下部附着处，或后上、下斜部的部分纤维有撕裂。韧带的强度和刚度可下降50％或更多。三度完全断裂（complete-laceration）：撕裂可发生在任何部位，但多从附着点断裂，浅层内侧副韧带自胫骨附着处撕脱，关节囊韧带自股骨附着处撕脱。断裂韧带的断端可窜入关节间隙，扰乱关节的活动。关节囊韧带中部断裂时常合并内侧半月板边缘撕裂，或合并前叉韧带断裂。甚至出现奥多诺休（O’Donoghe）氏三联征（内侧副韧带、内侧半月板、前交叉韧带都断裂），使膝关节的稳定性遭到严重破坏。韧带断裂也常合并滑膜撕裂，引起创伤性滑膜炎或关节积血。若膝内侧副韧带从股骨上撕脱，附着处的骨膜被掀起，骨膜下血肿将产生骨化，形成骨刺、骨针或骨斑。这种骨形成被认为是佩利格尼林－施蒂达（Pellegrini-Stieda）病。（二）症状与诊断膝关节内侧副韧带损伤临床症状和体征差异甚大，轻者除局部疼痛外，肿胀不明显，膝关节功能无明显障碍，严重者局部可有肿胀、皮下瘀斑、青紫，局部触痛敏感，以及膝关节功能障碍，不能行走，甚至关节失稳。有明显的小腿外展外旋的受伤史。膝内侧肿胀、瘀斑青紫，有局部限性疼痛，压痛明显。完全断裂时，可摸到局部组织缺损性凹陷。浮髌试验合并关节内损伤者，可出现全关节肿胀，此时浮髌试验阳性。具体操作为，患者坐位或仰卧位，患膝伸直放松置于检查床上，术者一手在髌骨上方压迫髌上囊，将液体挤入髌股关节腔，另一手示指反复按压髌骨后有液体可触到髌骨的浮动感。韧带紧张试验主要用于捩伤的检查。膝关节完全伸直时，韧带处于紧张状态，伤部疼痛，膝关节半屈曲时，内侧副韧带松弛，疼痛消失，即为阳性。膝关节外翻分离试验患者仰卧于检查床上，术者用一手固定患肢踝部，另一手握住膝部，并用大鱼际的隆起部对准腓骨头处，然后向内推膝关节，向外拉踝关节，确认膝内侧是否有开口感。检查应在完全伸膝位及屈曲30度位分别进行。单纯捩伤者，本试验阴性，不松弛，但有牵扯疼痛；部分撕裂者，本试验阳性。往往于30度位松弛、疼痛，而伸直位则阴性；完全断裂者则膝伸屈各角度皆松弛，开口感明显伴有疼痛。如有疑有奥多诺休（O’Donoghe）氏三联征，则应加作前后稳定试验及旋转稳定试验。X线检查普通X线片正侧位像，只有当撕脱性骨折存在时才有阳性所见。特异性方法可摄膝应力外翻位片。摄片时，先用1％利多卡因封闭膝内侧副韧带痛点处，然后以两圆枕分别放于膝关节后面和两小腿之间，用绷带将两膝靠拢缠紧并使其屈曲30度位。摄双膝关节正位X线片，对比两膝关节。伤侧关节间隙外翻角大于5度说明内侧副韧带断裂；大于10－12度说明内侧副韧带、前交叉韧带同时断裂。或患侧关节间隙张开范围较健侧宽3－5毫米，即为病理性。也有人认为，内侧间隙无分离为1级；分离1－3毫米为2A级；分离3－7毫米为2B级；分离7毫米以上者为3级。（三）治疗1．急救处理在受伤现场进行及时的RICE是十分必要的。立即冷敷需用氯乙烷喷洒，以结霜为度，然后包扎。它可以减少内出血，避免并发症，缩短病程，有利于进一步治疗。2.按摩治疗可指针血海、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、足三里等穴，强刺激按压1分钟；提弹膝后股二头肌、半腱肌、半膜肌及股薄肌肌腱，缓慢作膝屈伸活动数次；根据断裂部位不同，可用拇指指腹推按理顺受伤韧带。局部有肿胀者,在肿胀周缘行推压、揉、摩等手法，以利瘀肿消散。中、后期，宜用推、揉、捏、搓等手法，在伤处周围和大腿肌肉部按摩，并用摇晃、屈伸等手法活动膝关节。在韧带附着处损伤，局部不宜手法刺激太多，以防局部钙化或骨化加重，形成佩利格尼林－施蒂达（Pellegrini-Stieda）病。3.中药治疗早期，在冷疗或手法治疗后，即可外敷新伤药加大黄、黄柏、五灵脂等，内服药选用三七散、七厘散或四物汤加血通、红花、牛膝、制乳香、制没药等。中、后期，局部可外敷旧伤药加海桐皮、牛膝、血竭、续断等，或用1号熏洗药加3号熏洗药熏洗，内服强筋丸或正骨紫金丹。有佩利格尼林－施蒂达（Pellegrini-Stieda）病改变者，外敷软坚散，配合用3号熏洗药熏洗患部。4.针灸治疗早期：阿是穴、阴陵泉（同侧）快针，后取尺泽（对侧），留针加患膝运动15分钟，1日1次。中、后期，阿是穴温针，后配对侧尺泽加运动患膝15分钟，间日1次。5.功能锻炼伤后1－2日即可在粘膏支持带保护下开始练习。方法有：股四头肌静力收缩练习每次10秒，然后放松10秒，共做5分钟；直腿抬高练习，采用10次最大负荷量的重量，抬腿10次；等长伸膝练习15次；髋伸屈内收及外展各20次。中、后期，可作股四头肌和腘绳肌的抗阻训练。同时，在无明显疼痛的情况下作折返跑练习，训练关节的本体感觉。6.手术治疗治疗内侧副韧带损伤是采用保守方法还是采用手术疗法意见尚有分歧。但重要的是应了解不同撕裂类型应使用不同的治疗方法。

如果体征表明是单纯股骨附着点的韧带撕裂，一般认为保守疗法的疗效相当于修复手术。由此证明明确的压痛对撕裂定位的重要性。手术修补的指征是在远端韧带撕裂，包括股骨半月板韧带、胫骨半月板韧带或韧带的关节囊后侧份，如果有其它韧带损伤指征时也适于修补术。①近侧撕裂韧带从股骨内髁处撕脱，常常带有骨膜层。正常韧带在伸膝时拉紧，在屈膝时则放松；膝关节于伸膝时断端分离，在屈膝时断端对合。需用支持具保护6周。此后需要理疗以便使膝关节充分恢复活动。可能需3－6个月，但膝关节将是稳定的。因而，内侧副韧带近侧附着点撕裂时，正确的固定位置约屈膝40度，撕脱的韧带接近其撕脱点并连接于骨。②远侧撕裂撕裂不是从骨质撕脱下来，而是发生于靠近骨质处的韧带。通过膝关节屈曲，是不能断定是否有准确的断端对位和修复。这种撕裂（特点是在半月板附着处），可使膝关节产生严重不稳，故必须精确修补。附录资料：不需要的可以自行删除急性上消化道出血一、概述据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。三、病因与发病机制⑴胃十二指肠溃疡⑵门脉高压症⑶应激性溃疡或出血性胃炎⑷胃癌⑸胆道出血⑹其他少见原因：贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。四、临床表现⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心⑵呕吐和黑便⑶失血性周围循环衰竭⑷发热⑸氮质血症⑹贫血五、上消化道出血的诊断⑴排除消化道以外的出血：①排除来至呼吸道的出血；②排除口、鼻、咽喉部出血；③排除因进食引起的黑便；⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状

轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）

眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）

尿闭模糊昏迷水肿

（ml）（g／L）（次／分）

（mmHg）七、治疗1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。

2．抗休克积极抗休克，尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。七、治疗3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。七、治疗5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。七、治疗6．三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在30～40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。七、治疗7．减少内脏血流量及门静脉压力的药物