已下载鼓楼医院糖尿病患者自我管理现状调查复制

[已下载]鼓楼医院糖尿病患者自我管理现状调查[复制]知情同意书尊敬的先生/女士：

您好！我们是鼓楼医院与南京大学“基于保护动机理论的社区2型糖尿病患者自我管理行为机制及干预策略研究”项目组的研究人员，邀请您参加本次调研，目的是了解您的自我管理现状、生活质量和家庭支持情况，为更好地为糖尿病患者提供医疗服务与健康管理提供信息依据，提高患者规范化管理水平。恳请您耐心如实填写，您所填资料对提高医院服务质量至关重要。万分感谢您的支持！

本问卷各题涉及糖尿病患者自我管理行为、认知、家庭支持、生活质量、疾病信息等内容。问卷调查大约为10分钟左右。您是否参加本调查完全是自愿的，您可以在任何时候决定不再参与本调查。本研究的费用全部由调研机构承担，不需要您承担任何费用。郑重向您承诺，所有收集到的信息都仅用于研究，可能透露个人身份之内容我们将严格保密，确保您的隐私。研究结束将由研究者进行统一保管并上锁，非研究人员不能接触研究资料。研究结果报道仅显示数据，不会透露您的隐私。资料仅供研究所用，一切无对错或好坏之分。

欢迎您多提宝贵意见和建议。如对本次研究有任何疑问，请联系研究负责人顾淑燕，我们将给予解答。

电子邮箱：gushuyan@

感谢您对本次研究的配合及大力支持！问卷编号[填空题]*填写“住院号”，在患者床头和床尾的标签、患者手腕的纸圈上都可以找到_________________________________床号[填空题]*在患者病床的床头，蓝底白色数字_________________________________调查嘉宾姓名[填空题]*_________________________________我已阅读这份知情同意书，并自愿加入这项研究。[单选题]*○①同意○②不同意(请跳至第问卷末尾，提交答卷)一、调查嘉宾疾病信息（请选择最适合的选项，除说明多选的，以单选为主）1.确诊糖尿病______年[填空题]*注：对于刚确诊糖尿病的患者，如5天，则换算一下，5÷365=0.01年，填写“0.01”1-1近一年，血糖控制情况：[单选题]*○①不佳○②偶尔不佳○③良好○④其他_________________*2.有无高血压：[单选题]*比如正在服用降压药物，那是有高血压的○①无(请跳至第9题)○②有2-1近一年，血压控制情况：[单选题]*○①不佳○②偶尔不佳○③良好○④其他_________________*3.有无血脂异常(高血脂或低血脂)：[单选题]*比如正在服用降脂药物，那是有血脂异常的○①无(请跳至第11题)○②有3-1近一年，血脂控制情况：[单选题]*○①不佳○②偶尔不佳○③良好○④其他_________________*4.近一年，发生低血糖情况：[单选题]*低血糖症状：饥饿感、出汗、心悸；手抖、头昏；精神不集中、语言迟钝、嗜睡、意识模糊、视物不清、昏迷○①无(请跳至第13题)○②有4-1低血糖共______次[填空题]5.吸烟情况：[单选题]*○①从不(请跳至第16题)○②吸烟(请跳至第14题)吸烟：累计抽过100支烟，且目前正在吸烟○③已戒烟(请跳至第15题)5-1吸烟___年[填空题]*填写完该题，请跳至第16题。5-2已戒烟___年[填空题]6.喝酒情况：[单选题]*○①从不(请跳至第19题)○②喝酒(请跳至第17题)喝酒：在过去1年内，每月喝酒一次以上○③已戒酒(请跳至第18题)6-1喝酒___年[填空题]*填写完该题，请跳至第19题。6-2已戒酒___年[填空题]7.饮食偏好：[多选题]*注：选项①～③，必选+有且只选1个；选项④～⑥，可以不选，也可以都选□①荤食为主□②素食为主□③荤素均衡□④嗜咸□⑤嗜油□⑥嗜甜8.饮食热量：[单选题]*○①不控制热量○②偶尔控制热量○③控制热量9.运动情况：[单选题]*○①不运动(请跳至第24题)○②每周运动<150分钟○③每周运动≥150分钟9-1若运动，每周________天，每天__________分钟；[填空题]9-2运动类型：[多选题]□①快走□②散步/慢走□③慢跑□④长跑□⑤游泳□⑥太极拳/八段锦□⑦广场舞□⑧健身操□⑨瑜伽□⑩做家务□⑪做农活□⑫骑车□⑬足球□⑭篮球□⑮乒乓球□⑯羽毛球□⑰拉皮筋等抗阻运动□⑱投掷□⑲搬重物/举重/举哑铃□⑳其他_________________*10.近一年，控制血糖的措施：[多选题]*□①无□②控制饮食□③运动锻炼□④口服降糖药□⑤注射胰岛素□⑥注射GLP‑1受体激动剂□⑦吃中药□⑧其他_________________*11.足部自我护理：[单选题]*足部护理：每天检查脚趾、脚板、脚底有无伤口、溃烂、水肿、皮肤颜色改变等异常；每天用温水洗脚，洗脚后轻轻擦干脚趾间的皮肤；不宜久泡脚；按摩足部；正确修剪趾甲；选择合适的鞋袜；检查鞋内有无异物、舒适情况；不光脚穿鞋、走路○①不护理○②偶尔护理○③护理○④其他_________________*12.糖尿病家族史：[单选题]*○①无○②有○③不清楚13.家庭医生制服务：[单选题]*○①未签约○②已经签约○③不清楚二、调查嘉宾行为（回顾过去2个月里您的行为，说明下面陈述符合您的程度）[矩阵量表题]*注：如果药物治疗不是调查嘉宾的治疗方案，题项4、题项12选择“不符合”

注：富含碳水化合物的食物：米饭、面条、包子、馒头、稀饭、红薯芋头，蛋糕、面包等高糖的

注：糖尿病自我管理：监测血糖、控制饮食、运动锻炼、遵医嘱用药、看医生、控制情绪不符合部分符合相当符合非常符合1.我仔细并注重监测我的血糖水平○○○○2.我选择吃的食物能有利于达到理想的血糖水平○○○○3.我遵照医生的治疗建议定期看医生○○○○4.我遵医嘱服用糖尿病药物（如胰岛素、药片）○○○○5.我有时候会吃大量甜食或其他富含碳水化合物的食物(米饭、稀饭、面条、包子、馒头等主食)○○○○6.我定期记录血糖值（或用血糖仪记录分析血糖值）○○○○7.我尽量避免去看糖尿病医生○○○○8.我定期锻炼身体，以达到最佳血糖水平○○○○9.我会严格遵循糖尿病医生或专家的饮食建议○○○○10.我无法做到按照医生的要求规律监测血糖水平○○○○11.我往往会忽视身体锻炼○○○○12.我往往会忘记或漏服我的糖尿病药物（如胰岛素、药片）○○○○13.在没有低血糖的情况下，有时候我会暴饮暴食○○○○14.关于我的糖尿病管理，我应该多去看医生○○○○15.我往往会略过已经计划好的体育锻炼○○○○16.我的糖尿病自我管理水平不够○○○○三、调查嘉宾生活质量（请选择能最恰当描述您今天的健康状况的选项）

注：询问患者今天整体的情况，是因为所有疾病或不舒服导致的生活质量1.行动能力，我四处走动：[单选题]*○①没有困难○②有一点困难○③有中度的困难○④有严重的困难○⑤我无法四处走动2.自我照顾，我自己洗澡或穿衣：[单选题]*○①没有困难○②有一点困难○③有中度的困难○④有严重的困难○⑤我无法自己洗澡或穿衣3.日常活动，我进行日常活动(如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)：[单选题]*○①没有困难○②有一点困难○③有中度的困难○④有严重的困难○⑤我无法进行日常活动4.疼痛或不舒服：[单选题]*注：乏力、没力气等也属于不舒服○①我没有疼痛或不舒服○②我有一点疼痛或不舒服○③我有中度的疼痛或不舒服○④我有严重的疼痛或不舒服○⑤我有非常严重的疼痛或不舒服5.焦虑或沮丧：[单选题]*○①我没有焦虑或沮丧○②我有一点焦虑或沮丧○③我有中度的焦虑或沮丧○④我有严重的焦虑或沮丧○⑤我有非常严重的焦虑或沮丧6.我觉得现在我的健康状况：[单选题]*○①很不好○②不好○③一般○④好○⑤很好7.我的健康状况分数(100代表想象中最好的健康状况,0代表想象中最差的健康状况)_______________分[填空题]*四、家人行为（请选出最符合您家人行为的陈述）[矩阵量表题]*注：如果药物治疗或胰岛素治疗不是调查嘉宾的治疗方案，题项3、题项13选择“从来没有”

注：糖尿病自我管理，包括监测血糖、控制饮食、运动锻炼、遵医嘱用药、看医生、控制情绪从来没有每月2次每周1次每周几次至少每天1次1.正确饮食时，家人会夸奖我○○○○○2.家人会总唠叨我监测血糖○○○○○3.家人会提醒我按时注射胰岛素或服用药物○○○○○4.我没有规律锻炼时，家人会批评我○○○○○5.家人会与我一同根据血糖监测值及时调整胰岛素用量或建议我去看医生○○○○○6.家人会总唠叨我要正确饮食○○○○○7.家人会在我进行自我管理活动中与我争吵○○○○○8.家人会鼓励我参加体育活动○○○○○9.家人会制定家庭活动表来配合我的糖尿病自我管理方案○○○○○10.当我坚持自我管理方案时，家人会祝贺我○○○○○11.我没有记录血糖时，家人会批评我○○○○○12.家人会与我一起锻炼○○○○○13.家人会让我晚些睡，而不是半夜起来注射胰岛素○○○○○14.家人会买含糖食物让我随身带着，以防我出现低血糖反应○○○○○五、调查嘉宾认知（请说明下述陈述您是否同意及程度）(一)[矩阵量表题]*非常不同意不同意中立同意非常同意1.糖尿病和并发症会危害我的身体健康，甚至危害生命○○○○○2.糖尿病和并发症会危害我的心理健康○○○○○3.糖尿病和并发症会影响我的生活○○○○○4.糖尿病和并发症会影响我的工作、做事或学习○○○○○5.糖尿病和并发症会增加家庭的照顾负担○○○○○6.糖尿病和并发症会增加家庭的经济负担○○○○○(二)[矩阵量表题]*非常不同意不同意中立同意非常同意1.我面临很大的患糖尿病相关并发症的风险○○○○○2.我很可能会患糖尿病相关并发症○○○○○3.我患糖尿病相关并发症的概率比较大○○○○○(三)[矩阵量表题]*非常不同意不同意中立同意非常同意1.遵照医生建议定期监测血糖,有利于了解血糖控制水平○○○○○2.坚持糖尿病饮食,有利于控制血糖、防治并发症○○○○○3.坚持规律适度的运动锻炼,有利于控制血糖、防治并发症○○○○○4.遵医嘱长期用药,有利于控制血糖、防治并发症○○○○○5.遵照医生建议定期看医生,有利于控制血糖、防治并发症○○○○○6.保持良好的情绪,有利于控制血糖○○○○○(四)[矩阵量表题]*注：任何时候，包括聚会、聚餐、外出、出差、度假、特殊节日、工作繁忙、高压或焦虑等情况非常不同意不同意中立同意非常同意1.任何时候，我都有信心遵照医生建议定期监测血糖○○○○○2.任何时候，我都有信心坚持糖尿病饮食○○○○○3.任何时候，我都有信心坚持规律适度的运动锻炼○○○○○4.任何时候，我都有信心遵医嘱长期用药○○○○○5.任何时候，我都有信心遵照医生建议定期看医生○○○○○6.任何时候，我都有信心控制自己的不良情绪○○○○○(五)[矩阵量表题]*非常不同意不同意中立同意非常同意1.定期监测血糖要花费很多时间○○○○○2.定期监测血糖要花费很多钱○○○○○3.坚持糖尿病饮食给生活带来不方便○○○○○4.坚持运动锻炼要花费很多时间○○○○○5.遵医嘱长期用药给生活带来不方便○○○○○6.遵医嘱长期用药要花费很多钱○○○○○7.定期看医生要花费很多时间○○○○○8.定期看医生要花费很多钱○○○○○9.控制情绪让我很难受○○○○○六、调查嘉宾行为意愿（请说明未来半年里您的打算）[矩阵量表题]*非常不同意不同意中立同意非常同意1.未来半年,我打算遵照医生建议定期监测血糖○○○○○2.未来半年,我打算坚持糖尿病饮食○○○○○3.未来半年,我打算坚持规律适度的运动锻炼○○○○○4.未来半年,我打算遵医嘱长期用药○○○○○5.未来半年,我打算遵照医生建议定期看医生○○○○○6.未来半年,我打算控制自己的不良情绪○○○○○七、调查嘉宾感受（回顾过去1周内，您的各种感受或行为的发生频率）[矩阵量表题]*几乎没有(＜1天)有些时候(1-2天)经常有(3-4天)大多数时间(5-7天)1.我因一些小事而烦恼○○○○2.我在做事时很难集中精力○○○○3.我感到情绪低落○○○○4.我觉得做任何事都很费劲○○○○5.我对未来充满希望○○○○6.我感到害怕○○○○7.我的睡眠不好○○○○8.我很愉快○○○○9.我感到孤独○○○○10.我觉得我无法继续我的生活○○○○八、调查嘉宾基本信息（请选择最适合的选项，除说明多选的，以单选为主）1.年龄：_______周岁；身高：_______厘米；体重：_______千克（公斤）[填空题]*2.性别：[单选题]*○①男○②女3.婚姻状况：[单选题]*○①未婚○②同居(不在婚)○③已婚○④分居○⑤离异○⑥丧偶4.文化程度：[单选题]*○①没上过学○②小学○③初中○④高中/中专○⑤本科/大专○⑥研究生及以上5.医疗保险：[多选题]*□①无□②城镇职工医保□③城镇居民医保□④新型农村合作医疗□⑤城乡居民医保□⑥商业医疗保险□⑦公费医疗□⑧医疗救助□⑨长期护理险□⑩大病医疗保险6.就业状况：[单选题]*○①在业(包括灵活就业)○②离退休○③在校学生(请跳至第51题)○④失业或无业(请跳至第51题)6-1若在业或离退休，职业类型：[单选题]*○①机关、团体、企事业单位负责人1-01:中国共产党机关负责人

1-02:国家机关负责人

1-03:民主党派和工商联负责人

1-04:人民团体和群众团体，社会组织及其他成员组织负责人

1-05:基层群众自治组织负责人

1-06:企事业单位负责人○②专业技术人员2-01:科学研究人员

2-02:工程技术人员

2-03:农业技术人员

2-04:飞机和船舶技术人员

2-05:卫生专业技术人员

2-06:经济和金融专业人员

2-07:监察、法律、社会和宗教专业人员

2-08:教学人员

2-09:文学艺术、体育专业人员

2-10:新闻出版、文化专业人员

2-99:其他专业技术人员○③办事人员和有关人员3-01:行政办事及辅助人员

3-02:安全和消防及辅助人员

3-03:法律事务及辅助人员

3-99:其他办事人员和有关人员○④社会生产服务和生活服务人员4-01:批发与零售服务人员

4-02:交通运输、仓储物流和邮政业服务人员

4-03:住宿和餐饮服务人员

4-04:信息传输、软件和信息技术服务人员

4-05:金融服务人员

4-06:房地产服务人员

4-07:租赁和商务服务人员

4-08:技术辅助服务人员

4-09:水利、环境和公共设施管理服务人员

4-10:居民服务人员

4-11:电力、燃气及水供应服务人员

4-12:修理及制作服务人员

4-13:文化和教育服务人员

4-14:健康、体育和休闲服务人员

4-99:其他社会生产服务和生活服务人员○⑤农、林、牧、渔业生产及辅助人员5-01:农业生产人员

5-02:林业生产人员

5-03:畜牧业生产人员

5-04:渔业生产人员

5-05:农、林、牧、渔业生产辅助人员

5-99:其他农、林、牧、渔业生产及辅助人员○⑥生产制造及有关人员6-01:农副产品加工人员

6-02:食品、饮料生产加工人员

6-03:烟草及其制品加工人员

6-04:纺织、针织、印染人员

6-05:纺织品、服装和皮革、毛皮制品加工制作人员

6-06:木材加工、家具与木制品制作人员

6-07:纸及纸制品生产加工人员

6-08:印刷和记录媒介复制人员

6-09:文教、工美、体育和娱乐用品制造人员

6-10:石油加工和炼焦、煤化工生产人员

6-11:化学原料和化学制品制造人员

6-12:医药制造人员

6-13:化学纤维制造人员

6-14:橡胶和塑料