02第二章 预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和查检表

第二章预防住院患者压力性损伤集束化护理措施和核查表一、集束化护理措施识别有风险的患者：使用压力性损伤风险评估量表进行评估。每班评估患者皮肤，尤其是受压区域。2小时翻身一次。做好失禁和潮湿管理。pH弱酸性/中性清洗液；保持皮肤清洁、干燥；5.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材。加强营养支持。个体化营养指导；定期监测营养指标。二、核查表核查日期:科室：性别：

预防住院患者压力性损伤集束化护理核查表核查人：床号：患者姓名：住院号：请勾选是否确实执行有预防压力性损伤的制度流程识别有风险的患者□是□否或其他量表名称：3.每班皮肤检查，尤其是受压区域□是□否4.□是□否或其他量表名称：3.每班皮肤检查，尤其是受压区域□是□否4.至少每2小时翻身一次□是□否5.做好失禁和潮湿管理pH弱酸性/中性清洗液皮肤清洁、干燥□是□是□否□否5.3使用皮肤屏障产品□是□否6.对于有风险的患者使用减压或压力再分布器材□是□否7.加强营养支持7.1个体化营养指导□是□否7.2定期监测营养指标□是□否

□是 □否1分2分3分1分2分3分4分 分1.感知能力完全受限大部分受限轻度受限无损害2.潮湿程度持续潮湿常常潮湿偶尔潮湿罕见潮3.活动能力卧床坐椅子偶尔步行经常步4.移动能力完全受限非常受限轻微受限不受限5.营养摄取能力非常差可能不足充足丰富6.摩擦力和剪切存在问题潜在问题不存在问题

评估计分标准 评压力性损伤风险评估-Braden评价标准评价计分标准评价内容

1分 2分 3分 4分完全受限：非常受限：对疼痛轻微受限：对无损害：对由于意识水有反应，但只能用指令性语言有指令性语言压力所致镇静药后或示，不能用语言表总是用语言表感觉受损不舒适状体表大部分达不舒适或痛觉能达不舒适或有况的反应痛觉能力受力受损＞1/2体表1-2 个肢体能力 限所致对疼面积 受疼痛或不舒痛刺激无反 适的能力受应持续潮湿：非常潮湿：皮肤频偶尔潮湿：皮罕见潮湿：每次移动或繁受潮，床单至少肤偶尔潮湿，皮肤通常是几乎总是看床单大约每日几乎总是看床单大约每日按常规时间到皮肤被分一次更换泌物尿液等浸湿

1次

要求额外更换干的，床单评价计分标准评价内容1分2分评价计分标准评价内容1分2分3分4分卧床：被限坐椅子：步行活动偶尔步行：白卧床：被限坐椅子：步行活动偶尔步行：白经常步行：制在床上严重受限或不能步天偶尔步行但室外步行至行活动，不能耐受距离非常短，少每日2次，活 自身体重/必须借需借助辅助设室内步行至助椅子或轮椅活动施或独立行少每2h一走。大部分时（在白天清间在床上或椅醒期间）子里。完全不能移非常受限：偶尔能轻微受限：尽不受限：可动：在没有轻微改变身体或四管只能轻微改独立进行主人帮助的情肢的位置，但不能变身体或四肢要的体位改况下，患者经常改变体位或独位置，但可能变，且经常完全不能改立的改变体位经常移动且独随意改变变身体或四立进行肢的位置非常差：①可能不足：①罕见充足：①大多良好：①每从未吃过完吃完一餐②一般仅数时间所吃食餐能吃完或整一餐②罕吃所供食物的1/2物＞1/2 所供基本吃完②见每餐所进③蛋白质摄入仅包食物②每日所从不吃一餐1/33人份肉类吃蛋白质共达③每餐通常所供食物③或日常量④偶尔吃4人份③偶尔吃＞4人份控制体位的能力每天进两餐加餐或接受较少量少吃一餐，但的肉类④不每天进两餐加餐或接受较少量少吃一餐，但的肉类④不或蛋白质较的流质饮食或鼻饲常常会加餐④要求加餐少的食物④摄取水分较饮食TPN间能满足大部少或未将汤分营养需求类作为日常补充⑤禁食或一直喝清流质或静脉输液＞5天存在问题：潜在问题：①很费不存在问题：①需要协助力地移动患者会产①在床上或椅才能移动患生摩擦②在移动患子里能够独立者②移动患者期间，皮肤可能移动②移动期者时皮肤与有某种程度上的滑间有足够的肌床单表面没动会抵消床单、椅力完全抬举身有完全托起子、约束带或其他体及肢体③在来会产生摩装置所产生或存在床上和椅子里6.擦力③患者的阻力③在床上或的所有时间内剪切力坐床上或椅子时经常出椅子中大部分时间能保持良好的体都能保持良好的体位现向下滑动位，但偶尔有向下滑动挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力附2：Waterlow压疮危险因素评估表（2005年）体质指数（BMI）皮肤类型性别和年龄20～24.9 一般0健康0男1A-近期体重下降25～29.9 高于一般1薄如纸1女2是﹥30 肥胖2干燥114～491否﹤20 低于一般3水肿150～642不确定潮湿165～743BMI=体重（kg)/身高（m）2颜色异常275～804破溃3﹥815C-病人进食少或食否=0是=1失禁运动能力特殊因素完全控制/导尿0完全0组织营养状况神经系统缺陷小便失禁1躁动不安1恶液质8糖尿病大便失禁2冷漠的2多器官衰竭8运动/感觉异常单器官衰竭（呼5大小便失禁3限制的3吸、肾脏