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文档简介

非医保审核鉴定申请书申请人信息姓名：性别：年龄：身份证号码：籍贯：现住址：联系电话：职业：家庭成员状况：鉴定申请事项鉴定对象：鉴定依据及要求：鉴定目的：相关资料医疗历史资料：检查、检验及影像学资料：医学处理记录：医学鉴定报告：医疗费用清单：其他相关资料：申请理由申请人在医疗过程中，因为以下原因，需要对相关医疗事项进行鉴定：医疗纠纷：申请人与医疗机构发生纠纷，需要进行医学鉴定以解决争议；患者权益保护：申请人认为在医疗过程中，自身权益受到侵犯，需要查明事实以保护自身权益；保险理赔：申请人因病情需要理赔，需要进行医学鉴定以证明其病情及治疗；法律诉讼：申请人与医疗机构、医生之间因医疗纠纷产生法律纠纷需要调解，需要进行医学鉴定以判定责任及赔偿金额。鉴定机构鉴定机构名称：所在地：联系电话：鉴定申请流程完成鉴定申请书；准备好与鉴定事项相关的医疗资料等相关证明文件；将鉴定申请书和证明文件交到鉴定机构，须同时提交资料清单；确认鉴定申请和资料审核无误后，鉴定机构将核发鉴定申请受理凭证；鉴定机构组织鉴定专家组对鉴定对象进行鉴定；鉴定机构依据鉴定结果出具鉴定报告。注意事项鉴定申请人应如实提供相关信息及资料，如发现提供虚假资料，后果自负；鉴定机构应严格依据鉴定规定和标准进行鉴定，遵守保密义务；鉴定申请人须缴纳鉴定费用，鉴定完成后如需要补充资料或重新鉴定，须重新缴纳

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