医院内讲课压疮护理新进展

压疮护理新进展欧玉兰本文档共53页；当前第1页；编辑于星期三\3点5分12345

各期压疮的处理内容提要2007NPUAP压疮的新定义2007NPUAP压疮的新分期湿性愈合理论压疮的评估本文档共53页；当前第2页；编辑于星期三\3点5分名称的演变1950年褥疮（bedsore）

“压疮”或“压力性溃疡”Pressureulcer9.3kpa（69.75mmHg）压力下持续受压2h以上组织永久性损伤本文档共53页；当前第3页；编辑于星期三\3点5分2007NPUAP压疮的新定义

NationalPressureulcerAdvisoryPanel由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：

指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。本文档共53页；当前第4页；编辑于星期三\3点5分压疮的分期1.NPUAP1998压疮分期2.NPUAP2007压疮分期3.根据伤口的颜色（RYB）分本文档共53页；当前第5页；编辑于星期三\3点5分NPUAP1998压疮分期

（分四期）Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）本文档共53页；当前第6页；编辑于星期三\3点5分压疮的Ⅰ~Ⅳ期本文档共53页；当前第7页；编辑于星期三\3点5分NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期

Unstageable本文档共53页；当前第8页；编辑于星期三\3点5分

可疑的深部组织损伤

（Suspecteddeeptissueinjury)

皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。本文档共53页；当前第9页；编辑于星期三\3点5分

可疑的深部组织损伤

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Ⅰ期(StageⅠ)

在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。本文档共53页；当前第11页；编辑于星期三\3点5分Ⅰ期压疮剖面图和模型本文档共53页；当前第12页；编辑于星期三\3点5分

Ⅱ期(StageⅡ)

真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤本文档共53页；当前第13页；编辑于星期三\3点5分Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片本文档共53页；当前第14页；编辑于星期三\3点5分

Ⅲ期(StageⅢ)

全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露本文档共53页；当前第15页；编辑于星期三\3点5分Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片本文档共53页；当前第16页；编辑于星期三\3点5分

Ⅳ期(StageⅣ)全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱本文档共53页；当前第17页；编辑于星期三\3点5分Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片本文档共53页；当前第18页；编辑于星期三\3点5分

不明确分期(Unstageable)

全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除本文档共53页；当前第19页；编辑于星期三\3点5分不明确分期的患者照片本文档共53页；当前第20页；编辑于星期三\3点5分根据伤口的颜色

将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口P(PINK)-粉色伤口本文档共53页；当前第21页；编辑于星期三\3点5分本文档共53页；当前第22页；编辑于星期三\3点5分压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表（RiskAssessmentScale，RAS）本文档共53页；当前第23页；编辑于星期三\3点5分压疮的局部评估1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量6.感染？7.疼痛？本文档共53页；当前第24页；编辑于星期三\3点5分记录

压疮的部位，大小，分度，组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做记录．＿＿Bergstrometal1994;JBI1997本文档共53页；当前第25页；编辑于星期三\3点5分美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压本文档共53页；当前第26页；编辑于星期三\3点5分传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长本文档共53页；当前第27页；编辑于星期三\3点5分传统的伤口处理方式缺点？本文档共53页；当前第28页；编辑于星期三\3点5分湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境（

）→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能本文档共53页；当前第29页；编辑于星期三\3点5分湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。本文档共53页；当前第30页；编辑于星期三\3点5分现代敷料的种类透明薄膜敷料：如快示格、3m薄膜、IV3000等水胶体敷料

：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等

藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等

泡沫类敷料：如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等亲水性纤维：如爱康肤银离子敷料：如爱银康、徳湿银、爱康肤银、泡沫银等岛状敷料油纱敷料本文档共53页；当前第31页；编辑于星期三\3点5分新型伤口敷料及产品伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品，不同时期的伤口需要选择不同的产品。使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。本文档共53页；当前第32页；编辑于星期三\3点5分压疮伤口护理本文档共53页；当前第33页；编辑于星期三\3点5分可疑的深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创。2.早期可使用水凝胶敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。本文档共53页；当前第34页；编辑于星期三\3点5分Ⅰ期压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜目标：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。本文档共53页；当前第35页；编辑于星期三\3点5分Ⅰ期压疮的敷料选用当敷料脱落或卷边时更换。不可强行撕下注意：如果发红部位的颜色为暗红色，甚至发黑时不可采用任何保湿敷料。因为可能皮肤损伤已超过表面现象，甚至深达骨骼。这时，应该在压力重新分布的同时，伤口表面保持完整、干燥。本文档共53页；当前第36页；编辑于星期三\3点5分Ⅱ期压疮的敷料选用1.未破的小水疱（直径小于5mm）消毒后直接贴薄膜敷料2.大水疱（直径大于5mm）消毒-穿刺-纱布吸干-薄膜敷料3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡

本文档共53页；当前第37页；编辑于星期三\3点5分Ⅱ期压疮的敷料选用

仅仅擦伤时，可选用痊愈妥薄片，它属于一种泡沫和水胶体的合成敷料，可以吸收少量渗液，保护伤口，维持伤口在一个湿润环境，促进愈合，并且去除时不粘伤口，防水，可裁剪。擦伤或水疱，伤口基底红润新鲜本文档共53页；当前第38页；编辑于星期三\3点5分Ⅲ期压疮的敷料选用存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创）+泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口本文档共53页；当前第39页；编辑于星期三\3点5分Ⅲ期压疮的敷料选用Ⅲ期偏浅的伤口，黄色腐肉较少，渗液中等时，可直接选用痊愈妥泡沫敷料覆盖伤口，每周换药1-2次即可。痊愈妥敷料可以吸收中到大量的渗液，且新的痊愈妥更增加了通透性，大大加快加大了吸收渗液的能力。本文档共53页；当前第40页；编辑于星期三\3点5分Ⅲ期压疮的敷料选用Ⅲ期偏深的伤口，有窦道和潜行的伤口，渗液偏多时，选用液超妥藻酸钙敷料和其他二层敷料合用，如：痊愈妥、纱布等。液超妥可以吸收大量的渗液，有止血的作用，还可用于窦道的填塞。根据渗液量每2-3天换药一次。本文档共53页；当前第41页；编辑于星期三\3点5分Ⅲ期压疮的敷料选用Ⅲ期偏深的伤口，坏死组织多的伤口，渗液偏少的伤口，可选用清得佳凝胶，在基底部涂布3mm，进行清创并促进肉芽生长。外敷料可选用痊愈妥、液超妥藻酸盐敷料或者盐水纱布。每2天换药一次。

本文档共53页；当前第42页；编辑于星期三\3点5分Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用深达骨骼肌腱

骨骼肌腱暴露，要先用清得佳凝胶保护肌腱骨骼，然后根据渗液多少和伤口深度选用液超妥藻酸钙敷料或者痊愈妥泡沫敷料吸收渗液和填塞窦道。每3天换药一次。本文档共53页；当前第43页；编辑于星期三\3点5分5、感染伤口如果出现伤口周围皮肤红肿热痛、渗出物呈脓性或有异味，全身发热、白细胞升高等感染征象，应该首先进行抗感染治疗，包括全身治疗和局部治疗。局部伤口要选用含有抗菌作用的银离子敷料—爱银康，或者含药油纱备替格爱银康银离子敷料：可维持抗菌活性持续3天，对多达150种细菌、真菌有效，包括耐药性金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、白色念珠菌等。本文档共53页；当前第44页；编辑于星期三\3点5分5、感染伤口特别提醒：感染伤口尽量不要用密闭性的敷料作为二层敷料，可选用纱布、棉垫、液超妥藻酸钙敷料等。本文档共53页；当前第45页；编辑于星期三\3点5分不可分期压疮的敷料选用有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味伤口清创是基本的处理原则。清创方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。本文档共53页；当前第46页；编辑于星期三\3点5分何时更换治疗方案？创面加深或变大创面上渗液变多伤口在2-4周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难更换治疗方案的选择：支持面体位变换的频率和姿势敷料种类