医疗质量管理工具

医疗质量管理工具及应用质量管理部本文档共88页；当前第1页；编辑于星期三\2点57分主要内容本文档共88页；当前第2页；编辑于星期三\2点57分医疗质量管理概述一√医疗质量概念√医疗质量管理概念本文档共88页；当前第3页；编辑于星期三\2点57分一、医疗质量概念医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。本文档共88页；当前第4页；编辑于星期三\2点57分一、医疗质量概念----内涵诊断是否正确、及时、全面治疗是否及时、有效、彻底诊疗时间的长短有无因医、护、技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故病人生存质量病人的满意度（医疗服务与生活服务）患者层面医院层面医疗工作效率的高低医疗技术使用的合理程度医疗资源的利用效率及其经济效益本文档共88页；当前第5页；编辑于星期三\2点57分二、医疗质量管理概念指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。本文档共88页；当前第6页；编辑于星期三\2点57分

质量的形成质量冰山现象与三层次结构质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶水面冰山本文档共88页；当前第7页；编辑于星期三\2点57分医疗质量管理技术工具二√鱼骨图√柱状图√圆饼图√折线图√甘特图√柏拉图√鱼骨图本文档共88页；当前第8页；编辑于星期三\2点57分鱼骨图（CauseandEffectDiagram）：又称特性要因图，就是将造成某项结果的众多原因，以系统的方式图解，用图来表达结果与原因之间的关系。意义：用来说明质量特性、影响质量之主要因素与次要因素三者间关系的图形。使用时机：复杂的问题，需客观找出可能原因或对策时。一、鱼骨图---1、概念本文档共88页；当前第9页；编辑于星期三\2点57分列出问题决定大要因4M1s：方法(Methods)、材料(Material)、人员(Man)、机器设备(Machine)、环境（surrounding）决定中小要因填写制作目的、日期及制作者等基本资料一、鱼骨图---制作过程本文档共88页；当前第10页；编辑于星期三\2点57分考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或对策要因分析(原因追求型鱼骨图)

对策研拟(对策追求型鱼骨图)为何门诊药房发药会出错如何让门诊药房发药不出错一、鱼骨图---制作过程本文档共88页；当前第11页；编辑于星期三\2点57分特性大骨中骨小骨鱼骨图的结构人员材料机器方法环境本文档共88页；当前第12页；编辑于星期三\2点57分本文档共88页；当前第13页；编辑于星期三\2点57分柱状图

：用一个单位长度表示一定的数量，根据数量的多少，画成长短相应成比例的直条，并按一定顺序排列起来，这样的统计图，称为柱状图。用途：柱状图用来清楚地表明各种数量的多少。二、柱状图本文档共88页；当前第14页；编辑于星期三\2点57分折线图：是以折线的上升或下降来表示统计数量的增减变化的统计图。用途：折线图不仅可以表示数量的多少，也可以直观地看出数据变化情况。三、折线图本文档共88页；当前第15页；编辑于星期三\2点57分圆饼图：是用扇形的面积，也就是圆心角的度数来表示数量。用途：圆饼图主要用来表示组数不多的品质资料或间断性数量资料的内部构成，且各部份百分比之和必须是100%。圆饼图可以用来判断某一部分在总体中所占比例的多少。四、圆饼图本文档共88页；当前第16页；编辑于星期三\2点57分5、流程图

流程图是流经一个系统的信息流、观点流或部件流的图形代表，使用一些标准符号代表某些类型的动作，用来揭示和掌握封闭系统运动状况。用途：流程图主要用来说明某一过程。这种过程既可以是工作流程，也可以是完成一项任务必需的管理过程。五、流程图本文档共88页；当前第17页；编辑于星期三\2点57分开始/结束处理：如收发、执行、检查、影印文件：产生之报表、纪录、资料等档判断：选择决定流向路径档案/存贮：电脑档案或存贮资料流程出口及入口之接点流程动向流程符号本文档共88页；当前第18页；编辑于星期三\2点57分流程图的形成步骤及注意事项：（1）流程图的形成步骤：①调研所涉及任务的整个流程；②顺次记录每一个步骤，从第一个（或最后一个）步骤开始，并用流向进行连接，重复这个过程，直至流程图绘制完成；③用规定的符号表示流程的各个环节。本文档共88页；当前第19页；编辑于星期三\2点57分流程图的形成步骤及注意事项:（2）流程图在实战应用时的注意事项：①图表上记述的内容必须是直接观察所得；②图表应提供尽可能全面的信息，所有的图表都应具备有关信息的表头，包括：产品、物料或设备的名称，附上图号或编号；③所记录的流程，应明确说明起点与终点，以及该方法是现行的还是建议的。本文档共88页；当前第20页；编辑于星期三\2点57分柏拉图：即排列图，是根据搜集的数据，按不良原因、不良状况、不良发生位置等不同区分标准，以寻求占最大比率的原因、状况或位置的一种图形。用途：(1)按重要顺序显示出每个质量改进项目对整个质量问题的作用；(2)识别对质量问题最有影响的因素,并加以确认。六、柏拉图本文档共88页；当前第21页；编辑于星期三\2点57分由意大利经济学家巴雷特在分析社会财富分配时发现的，所以又称为“巴雷特图”或“柏拉图”。著名的质量管理领军人物朱兰说过“80%的缺陷是由20%的原因造成的”。在问题的众多原因中，要抓重点，找出关键的前几点，以便决定今后管理工作的重点。选择关键原因一般会选择柏拉图。柏拉图（排列图）本文档共88页；当前第22页；编辑于星期三\2点57分柏拉图形成步骤如下：①确定要分析的问题，列出所有问题相关的原因，并收集相应时期（可以是一个月、一周）的数据，该步骤的完成可使用检查表。②将原因进行分类整理，并统计合计次数，各原因所占的百分率、累计百分率。累计百分率计算公式：累计百分率=各类别累计数÷总数*100%③绘制柱线结合图。本文档共88页；当前第23页；编辑于星期三\2点57分缺失项目平均次数积累百分比拿错药6.0044.90％数量错4.5078.50％规格错1.2587.90％剂量错0.7593.50％核对错0.5097.20％产地错0.38100.00％合

计13.375

在“F”阶段收集了6月20日～7月20日的检查数据，统计结果如下表：数据收集本文档共88页；当前第24页；编辑于星期三\2点57分柏拉图（80/20）本文档共88页；当前第25页；编辑于星期三\2点57分甘特图：是以图示的方式通过活动列表和时间刻度形象地表示出任何特定项目的活动顺序与持续时间。基本是一条线条图，横轴表示时间，纵轴表示活动(项目)，线条表示在整个期间上计划和实际的活动完成情况。用途：它直观地表明任务计划在什么时候进行，及实际进展与计划要求的对比。七、甘特图

本文档共88页；当前第26页；编辑于星期三\2点57分医疗质量管理工具三√概念√常用质量管理工具√PDCA应用√Focus-PDCA应用本文档共88页；当前第27页；编辑于星期三\2点57分一、医疗质量管理工具的概念医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段。本文档共88页；当前第28页；编辑于星期三\2点57分二、常用医疗质量管理工具1、质量环（PDCA循环）2、品管圈（QCC）3、HVA(脆弱性分析)4、SWOT分析法5、FMEA(失效模式和效应分析)6、6Sigma(六西格玛)7、单病种管理8、临床路径管理本文档共88页；当前第29页；编辑于星期三\2点57分三、PDCA应用本文档共88页；当前第30页；编辑于星期三\2点57分PDCA循环的概念PDCA循环是能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序。最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。本文档共88页；当前第31页；编辑于星期三\2点57分1、周而复始PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始地进行。一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环，以此类推。PDCA循环具有以下特点：本文档共88页；当前第32页；编辑于星期三\2点57分

PDCA循环的特点2、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环APCDPDACPADCPACD本文档共88页；当前第33页；编辑于星期三\2点57分

PDCA循环的特点

3、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平PADCPACD不断改进本文档共88页；当前第34页；编辑于星期三\2点57分4、科学统计PDCA循环应用了科学的统计观念和处理方法，作为推动工作、发现问题和解决问题的有效工具。PDCA循环具有以下特点：本文档共88页；当前第35页；编辑于星期三\2点57分PDCA是一种自上而下的质量管理工具，是现场品质管理最常用的科学的工具之一。主要借助头脑风暴法、标杆学习法、鱼骨图、检查表、流程图、甘特图、排列图、散点图、趋势图等管理技术工具和方法收集并展现数据结果，科学的利用数据，探讨潜在的问题，整理因果关系。本文档共88页；当前第36页；编辑于星期三\2点57分（一）

PDCA循环P—Plan计划，确定方针和目标，活动计划.D—Do执行，实地去做，实现计划内容.C—Check检查，总结执行结果，注重效果，找出问题.A—Action行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环.本文档共88页；当前第37页；编辑于星期三\2点57分

PDCA循环Plan计划

收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始找问题找原因确定目标计划对策处理遗留问题

巩固成果检查实施本文档共88页；当前第38页；编辑于星期三\2点57分

PDCA：简表

程序项目：XXX

资料

P

计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责……【“5W1H”即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标（What)?在何处（Where)？由谁负责完成（Who)?什么时间完成（When)?如何完成（How)?】

D

培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录……C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见

持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）本文档共88页；当前第39页；编辑于星期三\2点57分PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题1.1确认问题1.2收集和组织数据1.3设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划4.1寻找可能的解决方法4.2测试并选择

4.3提出行动计划和相应的资源8个步骤DO5.实施行动计划CHECK6.检查、评估结果（分析数据）ACTION7.标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用PDCA循环PDCA小结本文档共88页；当前第40页；编辑于星期三\2点57分

（二）PDCA与质量持续改进

—“FOCUS-PDCA”本文档共88页；当前第41页；编辑于星期三\2点57分一个PDCA循环一般经历4个阶段，如果从选题开始考虑划分阶段，可以细分为9个阶段，9个小阶段就是通常所说的“FOCUS-PDCA”。质量持续改进（continuousqualityimprovement，CQI）本文档共88页；当前第42页；编辑于星期三\2点57分

PDCA与质量持续改进（CQI）CQI通常采用FOCUS-PDCA的方法。即通过FOCUS（F：发现问题；O：成立CQI小组；C：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；S：选择流程改进的方案）来立项。利用PDCA（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量持续改进。本文档共88页；当前第43页；编辑于星期三\2点57分F-发现问题

O-成立改进小组

C-明确现行流程和规范

U-出现问题的根本原因分析

S-选择可改进的流程

P计划D实施C检查A处理本文档共88页；当前第44页；编辑于星期三\2点57分主要是发现问题，确认问题，根据确认的问题收集数据及相关资料。如：高风险、高频率、易出现问题1、“F”阶段——发现问题阶段

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本文档共88页；当前第45页；编辑于星期三\2点57分领导层指定的重要领域

XX年医院改进目标：降低住院病人高值耗材费用内/外部顾客的抱怨

“检查/化验时，排队时间太长了！”安全（不良）事件

严重不良事件1、“F”阶段——发现问题阶段

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本文档共88页；当前第46页；编辑于星期三\2点57分监控指标的不良趋势某病区某年满意度调查的趋势图1、“F”阶段——发现问题阶段

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本文档共88页；当前第47页；编辑于星期三\2点57分标杆分析法、趋势图是该阶段常用的基本工具。1、“F”阶段——发现问题阶段

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本文档共88页；当前第48页；编辑于星期三\2点57分2、“O”阶段—成立质量持续改进（CQI）小组

OrganizeateamthatknowstheprocessCQI小组是临时性组织确定CQI小组组长CQI小组成员达成一致的改进目标本文档共88页；当前第49页；编辑于星期三\2点57分1.完成该阶段工作主要涉及以下几个方面：（1）画出流程图：任何流程上的改变，都要进入PDCA循环，以评价改进的效果且防止负效应的出现。根据质量改进项目的主题，调研管理的流程，并绘制流程图。（2）识别该流程图所涉及的人员、制度、方法、环境等信息。（3）找出关键质量特征。（4）建立流程监控指标并收集数据。3、“C”阶段——明确现行流程和规范

Clarifythecurrentknowledgeoftheprocess本文档共88页；当前第50页；编辑于星期三\2点57分本文档共88页；当前第51页；编辑于星期三\2点57分使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距4、“U”阶段——问题的根本原因分析Understandthecausesofprocessvariation本文档共88页；当前第52页；编辑于星期三\2点57分运用头脑风暴法寻找所有可能的改进方案分析后确定最佳改进方案对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少与医院宗旨相一致一些措施可能需要获得批准后才能执行5、“S”阶段——选择流程改进方案

Selecttheprocessimprovement本文档共88页；当前第53页；编辑于星期三\2点57分方案1方案2方案3方案4关键问题本文档共88页；当前第54页；编辑于星期三\2点57分制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：谁在什么时间内完成哪些任务实施过程如何控制实施多长时间在改进过程的哪些环节实施测量数据如何收集，收集方式的科学性甘特图在管理工作的计划阶段被广泛利用。6、“P”阶段——计划阶段

Plantheimprovementandcontinueddatacollection本文档共88页；当前第55页；编辑于星期三\2点57分本文档共88页；当前第56页；编辑于星期三\2点57分根据改进计划实施改进措施，定期收集相关数据。在数据收集阶段最常用的基本工具是检查（记录）表，是一种用来记录具体事件频率的表格。检查（记录）表一般确定三个组成要素：

检查项目、检查频率、检查人员。7、“D”阶段——实施阶段

Dotheimprovement,datacollection,andanalysis本文档共88页；当前第57页；编辑于星期三\2点57分检验数据收集是否充分准确比较预期目标与实际结果的差别得出结论保持对流程的改变放弃改变进一步研究后定论8、“C”阶段——检查阶段

Checkandstudytheresults本文档共88页；当前第58页；编辑于星期三\2点57分在确保检验数据收集科学准确的基础上，确认实际结果是否达到预期目标或者与预期目标的差别及差距在哪里，并且确认每项措施的有效性并且得出结论。柱状图、折线图是该阶段常用的基本工具。8、C”阶段——检查阶段

Checkandstudytheresults本文档共88页；当前第59页；编辑于星期三\2点57分本文档共88页；当前第60页；编辑于星期三\2点57分（九）“A”阶段——处理阶段

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess本文档共88页；当前第61页；编辑于星期三\2点57分处理阶段是流程标准化。经验推广及进一步总结的过程。标准化要将整个流程制度化，确保系统流程稳定运行，并通过成果汇报等形式将经验从单一部门推广至全院。进一步总结就是要发掘这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转入下一个PDCA循环。9、“A”阶段——处理阶段

Acttoholdthegainandtocontinuetoimproveprocess本文档共88页；当前第62页；编辑于星期三\2点57分总结计划（P）是写你要做的执行（D）是做你所写的检查（C）是看你所做的处理（A）是指导你下一步该怎么做使用PDCA循环的方法进行质量管理与控制,形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。本文档共88页；当前第63页；编辑于星期三\2点57分

（三）PDCA循环的运用实例本文档共88页；当前第64页；编辑于星期三\2点57分举例1：

缩短夜间病区发药时间持续质量改进记录表持续质量改进案例完整资料本文档共88页；当前第65页；编辑于星期三\2点57分F

发现问题员工访谈过程中，发现因夜间发药时间长而造成的临床抱怨较多数据库的资料表明，治疗延迟是导致医疗不良事件的主要原因之一本文档共88页；当前第66页；编辑于星期三\2点57分O

成立改进小组组长：成员：协调员：秘书：本文档共88页；当前第67页；编辑于星期三\2点57分C

改进前现状调研（1）改进前流程医生开立医嘱护士核对、生成医嘱护士打印领药单护士电话通知护工队工人至病区领取药单工人到急诊药房取药药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房护士接收药物护士执行给药流程图（2）制定现状检查表本文档共88页；当前第68页；编辑于星期三\2点57分开医嘱至给药的时间（改进前）

注：点代表发药时间上边的线代表实际平均值81分钟下边的线代表目标值30分钟本文档共88页；当前第69页；编辑于星期三\2点57分U分析原因

绘制鱼骨图

人员制度无多部门通用的SOP无发药时间要求方法药剂师审方间隔时间长环境医嘱完成环节多（确认、生成、打印统领单）医嘱系统无法判断紧急性电梯等待时间长发药时间长鱼骨图病区工人、护工队工人兼职发药本文档共88页；当前第70页；编辑于星期三\2点57分S

制定改进方案急诊药房中心发药，优化工人运送路线取消统领单与电话通知，减少护理人员工作环节增设ST医嘱，促进信息沟通有效性完善工作记录，监控发药及时性本文档共88页；当前第71页；编辑于星期三\2点57分P

制定改进计划改进计划表本文档共88页；当前第72页；编辑于星期三\2点57分D

实施改进后流程医生开立医嘱护士核对、生成医嘱护士打印领药单护士电话通知护工队工人至病区领取药单工人到急诊药房取药药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房护士接收药物护士执行给药本文档共88页；当前第73页；编辑于星期三\2点57分改进措施急诊药房由分批确认医嘱改为随时确认后勤管理中心从护工队中分派专人送急诊用药，至少每半小时送药一次IT中心信息系统增加发药、接受药物的人员和时间签名护理部取消电话通知、取消打印领药单增加接收签名质管办资料收集与分析信息反馈与沟通本文档共88页；当前第74页；编辑于星期三\2点57分C

检查开医嘱至用药时间（改进后）注：点代表发药时间:上边的线代表目标值30分钟

下边的线代表实际平均值25分钟本文档共88页；当前第75页；编辑于星期三\2点57分改进效果注：1

改进前81分2改进后23分本文档共88页；当前第76页；编辑于星期三\2点57分

反馈护士：“很好，很快，以前医嘱开除了，我们拿不到要很着急，现在药房统一发，不到十分钟，药就送到了。”护士长：“夜间发药流程更顺畅了。”本文档共88页；当前第77页；编辑于星期三\2点57分A

标准化制定《夜间病区药物发送流程》成果维持与进一步改进空间本文档共88页；当前第78页；编辑于星期三\2点57分改进后流程医生开立医嘱护士核对、生成医嘱药剂师确认医嘱发药工人将药品送至病房护士接收药物护士执行给药A

标准化本文档共88页；当前第79页；编辑于星期三\2点57分A

标准化进一步改进空间成果维持以渐长周期持续进行数据收集，直至新流程稳定运行规范模糊处方的处理流程急诊药品由整盒发放改为医嘱量发放本文档共88页；当前第80页；编辑于星期三\2点57分例2：手卫生PDCA管理循环三级综合医院评审细则手卫生条款要点根据《医务人员手卫生规范》有手卫生管理相关制度和实施规范手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷医院全员手卫生依从性≥95％手术室、ICU等重点科室，医务人员手卫生正确率达100％不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95％本文档共88页；当前第81页；编辑于星期三\2点57分手卫生PDCA管理循环P:制定医务人员洗手、卫生手消毒、外科手消毒、手卫生指征等标准操作流程制定手卫生依从性调查表及考核制度运用全员培训、考试、科室培训、随机抽查等方法加强医务人员对手卫生的理解、执行运用鱼骨图、SWOT分析提高手卫生依从性本文档共88页；当前