膀胱肿瘤护理查房

|2020年09月27日|膀胱肿瘤护理查房护理查房目的通过对1例膀胱癌患者的病因、临床表现、护理评估、诊断、治疗与护理新进展等相关知识的回顾、分析与讨论，引导护理人员运用护理程序和循证护理等方法，来综合分析该类患者现存的和潜在的护理问题，并制定相应的护理计划和护理措施，从而提高护士评判性思维、预见性观察和解决临床实际护理问题的能力护理查房目标了解膀胱癌及回肠代膀胱术的概念熟悉膀胱癌的治疗、用药要点掌握膀胱癌的发病诱因、临床表现、特殊检查、护理要点及健康指导一、概述：定义

膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。

占我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位。

其发病率随年龄增长而增加，高发年龄60～70岁。男性膀胱癌发病率为女性的3～4倍。膀胱癌的病因基本病因目前研究表明膀胱癌和其他多种癌症一样，是由于多种致癌因素长期作用于正常细胞，导致原癌基因的激活，在复制及转录过程中没能及时修复受损的DNA，影响细胞周期，使癌细胞无限制的复制增值发生癌变。诱发因素化学致癌物质（芳香胺类物质接触等）、吸烟、饮食因素、化学结构与苯胺染料相似的止痛药的滥用、人工甜味剂、慢性感染、盆腔放疗、环磷酰胺摄入等。临床表现：症状膀胱刺激症状尿潴留血尿骨痛、腰痛手术适应证及并发症适应症1.膀胱多发肿瘤2.膀胱肿瘤复发3.肿瘤病理级别高4.肿瘤浸润深度不超过浅肌层且无盆腔淋巴结转移，术后无需盆腔放疗术后并发症出血切口感染肠梗阻漏尿尿失禁泌尿系感染优点：不需要腹壁造口，提高生活质量，并维护自身形象，减少护理费用，病人更容易接受缺点：手术歩骤烦琐，手术时间长，创伤大，可能出现尿失禁、排尿困难等并发症手术方式：原位新膀胱术原位新膀胱术是指膀胱全切后，截取一段肠管(回肠、乙状结肠)，制成低压储尿囊，双侧输尿管运用各种抗反流的方法与储尿囊相吻合，然后将储尿囊与尿道残端吻合，以重建下尿路储尿、控尿、排尿等正常生理功能。患者病例介紹患者简介01心理社会评估阳性体征症状评估患者简介患者简介基本信息姓名：吴来旺性别：男年龄：

63岁住院号：202026764入院原因：因膀胱肿瘤术后3年，要求复查入院现病史患者近3年前在我科行膀胱肿瘤电切术，定期膀胱灌注及门诊随访，2020年1月份复发，再次电切和膀胱灌注治疗，术后以来，偶有尿后尿道不适感，无腰痛血尿等不适，现为进一步检查，门诊拟以“膀胱肿瘤术后灌注后”收入我科。患者简介患者简介既往史膀胱肿瘤3年余，2020年1月复发，分别行手术电切治疗，1年前行膀胱部分切除术体格检查T36.6°CP75次/分Ｒ20次/分BP112/69mmHg，SPO2：98%专科查体双侧肋脊角无异常隆起，双侧肾区叩击痛阴性，双侧输尿管行径无压痛，无叩击痛，耻骨上区无压痛，未触及充盈膀胱，双下肢无水肿风险评估ADL评分60分,

Morse评分45分,营养评分4分,Braden评分18分,疼痛评分0分,

Autar评分14分阳性检查序号日期检查类型检查结果12020-08-12彩超1、膀胱内占位性病变2、前列腺增生22020-08-12膀胱镜膀胱多处肿瘤复发，肿瘤呈宝塔样生长32020-08-17CTU+CTA1、膀胱部分切除术后及右侧输尿管再植术后，右侧输尿管部分轻度扩张积水2、膀胱左前下壁结节灶，结合病史，考虑转移3、双肾多发囊肿42020-08-21病理膀胱非浸润性乳头状尿路上皮癌（低级别，肿块0.7cm*0.6cm*0.3cm），膀胱周围软组织切缘、双侧输尿管断端切缘均未见癌累及。双侧精囊腺、双侧输精管及前列腺组织均未见癌累及52020-09-02胸部CT两肺炎症伴两侧胸腔积液（较前好转）62020-09-25输尿管CT回肠代膀胱术后改变，引流中，未见明显外渗；右侧肾盂及输尿管上段扩张积水（大致同前）阳性检验日期/检验类型白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）中性粒细胞百分比(％)尿酸（ummol/L）D-二聚体（ug/ml）2020-08-2327.3966.984.52.762020-08-2429.465.090.64.922020-08-2531.264.888.06.232020-08-2732.869.080.7172.83.5882020-08-3078.090.5140.7阳性检验日期/检验类型白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）中性粒细胞百分比(％)尿酸（ummol/L）D-二聚体（ummol/L）2020-09-0127.7127.51.0772020-09-0583.085.72020-09-0930.481.084.272.12020-09-1534.797.073.7157.62020-09-1897.768.64130.22020-09-2387.4156.1心理社会评估家庭经济情况一般患病后睡眠较差情绪不稳定症状评估漏尿持续时间：2020-8-24.11：00-至今漏尿的部位：新膀胱吻合口生命体征：T36.6°CP75次/分Ｒ20次/分BP112/69mmHg，SPO2：98%异常化验指标：9.23生化：尿酸：156.1umom/L、肌酐：53.7umom/L、白蛋白：34.7g/L；血常规：血红蛋白：87.4g/L

异常检查结果：9.2胸部CT：考虑两肺炎症伴两侧胸腔积液（较前好转);回肠代膀胱术后改变，引流中；双侧输尿管“双J管”置入术后改变；右侧输尿管再植术后；右侧肾盂及右输尿管上段扩张积水（较前大致相同）；9.25输尿管CT：回肠代膀胱术后改变，引流中，未见明显外渗；右侧肾盂及输尿管上段扩张积水（大致同前）主要治疗02主要治疗主要治疗1.完善各项检查膀胱镜检查CTU+CTA检查胸部CT+输尿管CT平扫等2.对症支持治疗遵医嘱予抗炎、抑酸、营养支持治疗予雾化吸入治疗3.择期手术全麻下行腹腔镜下全膀胱根治性切除术+回肠新膀胱术+盆腔淋巴结清扫术主要治疗患者于2020-8-20在全麻下行腹腔镜下全膀胱根治性切除术+回肠新膀胱术+盆腔淋巴结清扫术，术毕，因病情需要，转入ICU治疗。2020-08-2411:00患者病情平稳，由ICU转回我科继续治疗。患者神志清楚，平车送入病房，右侧盆腔引流管在位通畅，引出淡红色液体，保留导尿在位通畅，尿色淡红，膀胱造瘘管在位通畅，引流出淡红色液体，妥善固定各管道，记录24小时引流量；遵医嘱予禁食水、持续心电监护、面罩吸氧5L/min，抗炎、止痛、抑酸、化痰、营养支持等对症治疗。患者腹部切口持续有淡黄色液体渗出，持续腹部胀痛，置入胃管一根，持续胃肠减压及生长抑素6mg+0.9%NS50ml以2ml/h持续静脉泵入、灌肠bid、开塞露纳肛、六味安消散及液体石蜡油由胃管灌入；右手上臂置入中长管一根，患者术后严重低蛋白血症，白蛋白29.4g/L，遵医嘱输入人血白蛋白、血浆及脂肪乳氨基酸等营养物质。主要治疗患者经过对症治疗和精心护理，腹胀好转，于9.7停用生长抑素；9.11拔出胃管，腹部切口渗出逐渐减少。目前患者生命体征平稳，腹部切口无渗出，白蛋白:34.7g/L，大便正常，进食普食。盆腔引流管、导尿管、新膀胱造瘘管均引流出淡黄色尿液；各类导管均在位，定时挤压各类管道，保持引流通畅，予以妥善固定。每日给予膀胱低压冲洗QD，继续加强对患者功能锻炼及饮食的指导，做好心理护理，做好各类管道的维护，各班加强巡视，严防管道脱落及意外事件发生。护理诊断及措施03护理诊断护理措施新进展护理诊断护理诊断1.焦虑、恐惧2.营养失调：低于机体需要量3.睡眠形态改变4.吻合口瘘5.感染6.活动无耐力7.引流管效能降低的可能8.便秘9.舒适度的改变10.自我形象紊乱11.知识缺乏12.腹胀、疼痛护理措施P1：2020-8-19.10：00焦虑、恐惧：与担心术后康复程度有关I：1、安慰患者，主动与患者交谈，鼓励患者表达自身感受2、鼓励家属给予患者心理支持使其能积极配合治疗及护理3、经常巡视病房，关心患者，耐心解释患者提出的问题4、向患者讲解同类手术的成功案例，使其树立战胜疾病的信心O:2020-8-2615：00患者仍然焦虑，但能配合治疗2020-9-0309：00患者病情好转，焦虑减轻，配合治疗、护理2020-9-1010：00患者仍有焦虑情绪护理措施P2：2020-8-24.12：00营养失调：与手术创伤，长时间禁食有关I：1、术后禁食期间，遵医嘱合理安排患者输液、补充营养物质：人血白蛋白、脂肪乳氨基酸，改善患者的全身营养状况2、定期监测患者血常规及生化指标，遵医嘱给予输血治疗：血浆300ml3、病情允许进食时，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物：牛奶、鸡蛋、各类瘦肉等O:2020-8-2711:00患者白蛋白:32.8g/L2020-9-0111:00患者白蛋白:27.7g/L2020-9-0912:00患者白蛋白:30.4g/L

2020-9-1512:00患者白蛋白:34.7g/L护理措施P3：2020-8-2910：30睡眠形态紊乱：有手术后疼痛、腹胀全身不适有关I：1、指导家属顺时针按摩患者腹部，缓解腹部胀气，遵医嘱给予灌肠、胃肠减压等治疗，缓解患者腹胀2、尽量集中进行治疗、护理，以免干扰患者休息3、心理护理：通过进行针对性的心理护理，减轻患者的焦虑、恐惧、抑郁、从而改善患者的睡眠4、必要时遵医嘱给予促睡眠药物，注意观察药物的疗效O:2020-9-310：00患者主诉夜间难以入睡2020-9-810：00患者夜间可以间断入睡2020-9-1610：00患者夜间睡眠较前改善护理措施P4：2020-8-268:30吻合口瘘：与吻合口愈合不良有关I：1、切口敷料潮湿时，及时更换敷料，保护引流管周围的皮肤，保持床单位清洁干燥2、医嘱每日冲洗导管，定时挤压各类管道，防止肠液堵塞管道3、做好膀胱造瘘管、盆腔引流管的护理，准确记录引流液的颜色和量，保持引流通畅，加强营养，静脉补充白蛋白4、做好心理护理，关心患者，给予患者鼓励和支持。指导家属多陪伴患者，分散患者对疾病的焦虑心情O:2020-9-210：00患者腹部切口渗出多2020-9-915：00患者腹部切口渗出明显减少2020-9-1215：00患者腹部切口无渗出，膀胱造瘘管引流量增加护理措施P5：2020-09-0209：00感染：与患者手术切口大量渗出有关I：1、每日监测患者体温变化，有发热，及时汇报医生，给予降温处理，保持床单位清洁，做好生活护理2、注意观察患者伤口敷料情况，保持伤口敷料干洁，有渗液、渗血，及时汇报医生，给予及时换药3、遵医嘱及时复查患者血常规4、按医嘱正确、及时使用抗生素，并注意观察患者用药后的反应，维持水电解质的平衡5、每日会阴擦洗BID，更换引流袋，注意无菌操作原则和手卫生O:2020-9-069：00患者腹部伤口有渗出，偶有低热2020-9-1010：00患者腹部伤口仍有渗出，体温正常2020-9-1812：00患者腹部切口无渗出，体温正常，中性粒细胞%：68.64%护理措施P6：2020-9-11.9：00：活动无耐力：与疾病本身及要求长时间禁食有关I：1.指导患者自我保护，防止坠床、跌倒，指导家属给予患者关心支持，以防发生意外2、密切监测体温、血压、脉搏，尽量控制在正常范围3、遵医嘱给予营养支持治疗，满足机体的需要4、护理人员加强巡视，及时发现病情变化，积极主动做好护理工作5、指导患者起床“三部曲”及如厕注意事项O:2020-9-1315：00患者在护士或家属协助下可以床边活动2020-9-1615：00患者可以在病室活动2020-9-1915：00患者下床时间较前延长，但仍诉无力感护理措施P7：2020-8-26.11：00引流管效能降低的可能：与引流管扭曲、折叠、受压有关I：1、妥善固定各管道，密切观察，不要受压、扭曲和牵拉2、观察引流管外露部分的长度，做好标记，随时观察管道有无滑脱，对于引流管外露部分过长的，可以用贴膜或胶布固定于患者身上3、教会患者床上翻身或下床活动前应先妥善固定引流管4、对于管道做过调整的患者应加强固定，严密交接班，做好记录O:2020-9-110：00患者各引流管均在位，翻身时偶有受压2020-9-710：00患者各引流管均在位、通畅，无折叠、受压、弯曲，妥善固定护理措施P8：2020-8-26.15：00便秘：与手术肠道损伤及病情需要卧床、活动少、禁食水有关I：1、术前教会患者床上排便的方法，适当训练床上排便2、提供隐蔽的环境，协助患者采取最佳的排便姿势，合理利用重力和腹内压3、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便4、遵医嘱给予缓泻剂及灌肠5、病情允许时，早期下床活动，多饮水，进食易消化粗纤维食物O:2020-9-0316：00患者灌肠后腹胀减轻，可以排便2020-9-1216：00医嘱停止灌肠，患者排便时需要开塞露2020-9-1416：00患者可以自主排便护理措施P9：2020-8-26.8：00舒适度的改变：与术后腹胀、疼痛、携带多根管道，翻身不便有关I：

1、做好健康教育及心理护理护士对病人要耐心做好术后健康教育，让其了解术后需放置引流管的目的、意义、疼痛的原因及减轻疼痛的方法，使之有充分的心理准备，必要时遵医嘱给予止痛药物、胃肠减压

2、有计划的护理操作避免反复多次的不良刺激,留置管道后要妥善固定，防止病人躁动时自行拔出管道

3、加强基础护理尤其是生活护理方面，保持床单位干洁，保持管道和身体同步，可减轻尿管刺激引起的不适O:2020-09-0210：00患者诉腹部胀痛未缓解2020-09-0910：00患者诉腹部胀痛较前缓解2020-09-1516：00患者无腹胀、疼痛主诉，舒适度提高护理措施P10：2020-9-9.9：00自我形象紊乱：与术后留置各类管道有关I：1、营造良好的住院环境，实行保护性治疗、护理，尽量给予单间，建立良好的护患关系2、做好围手术期宣教3、树立正确的人生观4、提供家庭和社会支持O:2020-9-129：00通过管床医生及责任护士的耐心讲解，患者基本能接受目前的状态，配合各项治疗和护理护理措施P11：2020-8-19.15：00知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关I：1.向患者讲解膀胱肿瘤的相关知识，使患者对疾病有初步了解，认识疾病的危害2.向患者介绍手术的必要性、手术方式、术前准备工作及术后注意事项3.向患者讲解各项检查、化验、用药的目的，便于更好的配合治疗、护理O:2020-8-2610：00患者对膀胱肿瘤的相关知识有所了解，基