慢性萎缩性胃炎诊疗方案

慢性萎缩性胃炎诊疗方案【定义】慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应，多数慢性胃炎患者可无明显临床症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，如上腹部不适、饱胀、疼痛、食欲不振、嗳气、反酸等，部分还可有健忘、焦虑、抑郁等精神心理症状。根据内镜及病理检查分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。中医病名诊断以症状诊断为主。以胃痛为主症者，诊为“胃脘痛”;以胃脘部胀满为主症【诊断标准】(参照2017年慢性胃炎中医诊疗专家共识意见)内镜诊断：内镜下可见黏膜红白相间，以白相为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露，可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。病理诊断：根据需要可取2块或以上活检组织，慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩(包括化生性萎缩和非化生性萎缩),即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度。临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与实验室检查：①幽门螺杆菌是引起慢性胃炎的最重要的原因，建议常规检测；②维生素B12、自身抗体等在诊断萎缩性胃体炎时建议检测；③血清胃泌素G17、胃蛋白酶I和Ⅱ可能有助于判断有无胃黏膜萎缩和萎缩部位。【治疗方案】1.治疗目标慢性胃炎中医药治疗以改善患者症状，提高患者生活质量为主，同时注重胃黏膜糜烂、萎缩、肠上皮化生、上皮内瘤变(异型增生)等病变。2.治疗原则中医药对慢性胃炎的主要干预手段有药物治疗等，临床可根据具体情况选择合适的治疗方式，并配合饮食调节、心理疏导等方法综合调治。治疗过程中，理应审证求因，辨证施治；对于病程较长、萎缩、肠上皮化生者，在辨证准确的基础上，可守方治疗。3.西医治疗常用药物包括抑酸剂、抗酸剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂、胆汁结合剂、神经PPI是首选药物。常用药物有PPI类：艾司奥美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等。H2RA类：西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁等。胃肠动力类：伊托必利、西尼必利、莫沙必利、曲美布汀、多潘立酮等。黏膜保护类：铝碳酸镁、磷酸铝凝胶、碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝等。4.辨证论治(证候诊断：具备主症2项，次症2项，参考舌脉，即可诊断。)4.1肝胃不和证4.1.1肝胃气滞证：主症：①胃脘胀满或胀痛；②胁肋部胀满不适或疼痛。次症：①症状因情绪因素诱发或加重；②嗳气频作。舌脉：①舌淡红，苔薄白；②脉弦。治法：疏肝理气和胃。药物：柴胡、陈皮、枳壳、芍药、香附、川芎、甘草。加减：胃脘疼痛者可加川楝子、延胡索；嗳气明显者，可加沉香、旋覆花。4.1.2肝胃郁热证：主症：①胃脘灼痛；②两胁胀闷或疼痛。次症：①心烦易怒；②反酸；③口干；④口苦；⑤大便干燥。舌脉：①舌质红，苔黄；②脉弦或弦数。治法：清肝和胃。4.2脾胃湿热证4.3脾胃虚弱证主症：①胃脘胀满或胃痛隐隐；②餐后加重；③疲倦乏力。次症：①纳呆；②四4.3.2脾胃虚寒证：②泛吐清水；③精神疲倦；④四肢倦怠；⑤腹泻或伴不消化食物。舌脉：①舌淡4.4胃阴不足证主症：①胃脘灼热疼痛；②胃中嘈杂。次症：①似饥而不欲食；②口干舌燥；③4.5胃络瘀阻证主症：①胃脘痞满或痛有定处。次症：①胃痛日久不愈；②痛如针刺。舌脉：①【难点及治疗策略】慢性萎缩性胃炎是现代医学借助于微观技术获得病理信息而诊断的病名，中医作为宏观医学无此病名，那如何从中医角度认识慢性萎缩性胃炎?多数学者皆从慢去探讨病机，虽然能够符合传统的辨证论治，但无法从源头上把握慢性萎缩性胃炎的疾病病机。随着络病学说兴起，姚乃礼、姜树民、王道坤等中医大家均认为慢性萎缩性胃炎归属胃络病，对其病机亦提出自我见解，但论及治疗则万变不离慢性萎缩性胃炎及癌前病变属于脾胃病疑难疾病，其症状反复发作，缠绵不愈，病程较久，符合络病“久病入络、久痛入络”的病程特点。胃镜下可见胃黏膜失去正常色泽，红白相间，以白为主；黏膜变薄，皱襞变平甚至消失，血管显露，此为络脉郁滞，孙络营卫不通，不能灌溉导致胃失濡养所致；部分慢性萎缩性胃炎镜下可观察到黏膜呈颗粒状或结节状，考虑络脉郁久，血瘀痰凝留滞络中，痰瘀互结成积，壅塞损伤孙络，其符合络病“易滞易瘀、易积成形”的致病特点。提出“络气郁(虚)滞-痰瘀阻络(或湿毒滞络)-络阻成积”病机演变过程，并散结药根据药性的寒热温凉四气可再分成两大类。若偏于湿毒、湿热则，选用凉我们基于“络病理论”了解了慢性萎缩性胃炎的基本病理的中医辨治，但仅藉此进行机械地治疗则无异于刻舟求剑。脾胃作为消化器官存在生命体中，它的疾病的产生，不但是本器官的病变，而且还涉及诸如神经-内分泌-免疫轴等全身其他器官的影响。从中医脾胃病的角度来看，脾胃功能亦需五脏六腑的共同配合才能健运。所以，该病只有宏观层次按脾胃病辨治规律去论治，再将基本病理的辨治有机地结合进去，方才能够进一步契合该病的真实病机。马老师提出“和”法为“和”法治疗慢性萎缩性胃炎亦何方为佳?根据马老师四十年的临床经验，以半夏泻心汤为最佳。其认为根据辨证寒热虚实的孰轻孰重给予方剂以剂量的调整、药物的加减以实现矛盾的主次，而无须更改处方的主要架构。纵然再极少数的情况下，或出现纯虚或纯实证的情况，我们则方选用诸如小建中汤、吴茱萸汤、泻【疗效判定】①临床痊愈：症状消失，疗效指数≥95%或胃镜复查萎缩性改变消失。②显效：症状基本消失，虽偶有症状但很快消失，70%≤疗效指数<95%。③有效：症状未消失，但较以前减轻，30%≤疗效指数<70%。④无效：症状未消失，程度未减轻，甚或加重，疗效指数