医学原发性肝癌

第七节原发性肝癌教学目标1、了解发病概况、病因与发病机理。2、熟悉原发性肝癌的并发症及诊治要点、主要护理诊断3、掌握原发性肝癌的主要临床表现及护理措施。难点：原发性肝癌发病机理重点：原发性肝癌主要护理诊断及护理措施

一、概念：原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性癌肿，简称肝癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。临床上以持续性肝区疼痛、进行性肝脏肿大、消瘦为特征。二、病因和发病机理：1、病毒性肝炎：尤其是HBV、HCV，属于促发因素。2、肝硬化：约50～90%的肝癌患者合并有肝硬化3、黄曲霉毒素：霉变的花生和玉米其代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用。4、其他：（1）饮用水被有机致癌物污染：如池塘中的蓝绿藻产生的藻类毒素污染水源也可能与肝癌的发生有关（2）遗传：遗传性血色病、高酪氨酸血症等与肝细胞癌发生有一定关系。（3）酗酒：在欧美国家。病理分型（1）按大小形态：块状形最多见，>5cm单个or多个；结节型<5cm；弥散形最少见；小癌形<3cm。（2）细胞分型：肝细胞癌占90%；胆管细胞癌少见；混合型极少。弥漫型小癌型三、转移途径：1、血行转移：肝内血行转移发生最早、最常见，最常侵犯门静脉系,肝外转移最常见于肺，其次为肾、肾上腺、骨、脑等器官。2、淋巴道转移：常至肝门淋巴结。3、种植转移：

四、临床表现：起病隐匿，早期缺乏典型表现，仅在普查时发现AFP↑或B超有占位性病变。一旦有自觉症状，多属中晚期肝癌，其主要表现：（一）症状1、肝区疼痛：是原发性肝癌最常见的首发症状,

表现为右上腹持续性胀痛或钝痛,夜间或劳累后加重。2、全身症状：进行性消瘦、不明原因发热、纳差、营养不良,腹胀、黄疸、全身衰竭和恶病质。3、消化道症状：常有食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。4、转移症状：肝内转移引起肝内多发病灶（最早最常见）；肝外：肺和骨常见。（二）体征：1、肝肿大：肝脏呈进行性肿大，质硬,表面凹凸不平，可触到大小不等的结节，边缘钝而不平整。2、黄疸：多为晚期征象，由于肝细胞损害，或癌肿压迫、侵犯肝门附近的胆管，或癌组织或血块脱落引起胆道梗阻所致。3、肝硬化征象：当肝癌伴肝硬化门脉高压时，表现为腹水（为漏出液，呈草黄色或血性腹水）、脾大、侧支循环形成、蜘蛛痣、出血倾向等。4、伴癌综合症：肝癌引起内分泌和代谢异常。（三）并发症1、肝性脑病是肝癌晚期死亡原因，约1/3的病人因此而死。2、上消化道出血因胃底食管静脉曲张破裂，导致呕血和（或）黑便。晚期可因胃肠道粘膜糜烂合并凝血功能障碍而出血。约15％的病人因上消化道出血死亡。3、癌结节破裂出血因癌组织坏死、液化而致癌结节自发破裂，或因外力而破裂，引起急性腹痛及腹膜刺激征。4、继发感染由于长期消耗或因放射、化学治疗导致白细胞减少，抵抗力减弱，加之长期卧床等因素，易并发肺炎、败血症、肠道感染等。五、实验室和其他检查l.癌肿标记物（1）甲胎蛋白（AFP）测定：是早期诊断肝癌最特异的标志物，现已广泛用于肝癌的普查、诊断、判断疗效、预测复发。诊断标准：如AFP＞200ug/L,持续时间8周以上；或AFP＞500ug/L,持续时间4周以上；或AFP逐渐升高不降，应考虑原发性肝癌。（2）γ-谷氨酰转移酶同工酶（γ-GT2）显著升高。（3）血清碱性磷酸酶（AKP）：显著升高。2.影像学检查（1）B超：可显示直径在2cm以上的癌肿，对早期定位诊断有较大价值，现结合AFP结果，可广泛用于普查。（2）CT：显示直径在2cm以上的癌肿阳性率达90%以上；对1cm以下的癌肿阳性率达80%以上。因此是目前诊断小肝癌和微小癌肿的最佳方法。（3）肝动脉造影：能显示直径在1cm以上的癌肿阳性率达87%以上，因此，常用于小肝癌的诊断。3.肝穿刺活检：对诊断肝癌有较高的价值。六、治疗要点1、手术：是目前根治肝癌的首选治疗方法。2、肝动脉化疗栓塞治疗（TACE）:是肝癌非手术治疗的首选方法。3、化、放疗：在CT或超声定位后用直线加速器或60Co作局部外照射。5-FU等4、无水酒精注射疗法：5、其他（1）生物和免疫治疗：在上述治疗的基础上，应用生物和免疫治疗可起巩固和增强疗效的作用。（2）中医中药：配合手术、化疗和放疗使用，以改善症状、调动机体免疫功能、减少不良反应，从而提高疗效。七、护理（一）主要护理诊断1．疼痛：肝区疼痛与肝癌致肝肿大有关。2．营养失调（低于机体需要量）与肝癌疼痛、化疗导致食欲不振、恶心、呕吐有关。3．有感染的危险与机体抵抗力降低或长期放疗、化疗致白细胞减少有关。4．潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血。（二）护理措施1、饮食护理：给予高蛋白、高维生素的饮食，以促进肝组织修复。避免摄入高脂、高热和刺激性食物，防止加重肝脏负担。如有恶心呕吐者饭前应给予口腔护理，以增进食欲；进食少者可给予白蛋白等；腹水严重者应限制水钠摄入；有脑病先兆者应限制蛋白摄入。2、疼痛护理（1）心理护理：肝癌晚期病人一般疼痛较剧烈，难以忍受，疼痛成了病人最害怕、最困惑的问题，因此，护理人员要给予病人心理支持。（2）保持环境安适，以减少各种不良因素的刺激。（3）转移注意：教会病人放松技巧如深呼吸，鼓励病人听音乐，或作游戏与病友交谈等。（4）镇痛措施1）自控镇痛（PCA）：是一种最新的镇痛方式，应用特制泵，连续输注止痛剂。其给药途径有静脉、皮下、椎管内给药，它可以减少病人对止痛药物总量的需求和对专业人员的依赖，增加病人自我照顾及对疼痛控制的能力。2）止痛剂：杜冷丁、吗啡等。3、病情观察（1）注意观察病人疼痛情况，如程度、性质、部位及伴随症状。（2）注意有无感染征象。（3）密切观察生命征。4、肝动脉栓塞化疗的护理（1）术前护理1）解释：向病人及家属解释有关治疗必要性、方法和效果，使其减轻对手术的疑虑。2）做好各种检查：血常规、肝肾功能、心电图、B超等。3）皮肤过敏试验：碘、普鲁卡因。4）术前6小时禁食水；术前半小时遵医嘱给镇静剂，并测量血压。（2）术中配合1）备好各种抢救用品和药物，安慰病人，使其放松。2）注射造影剂时观察病人的反应如有无恶心、心慌、胸闷、皮疹等，并监测血压。3）注射化疗药物观察病人有无恶心、呕吐，一旦出现头应偏向一侧、做深呼吸，可遵医嘱在化疗前给止吐药。4）观察病人有无腹痛，如轻微疼痛，可安慰或转移病人注意力，如疼痛剧烈难忍，可遵医嘱给予对症处理。

（3）术后护理由于肝动脉栓塞后可出现腹痛、发热、恶心、呕吐、血清白蛋白降低、肝功能异常等，因此，应作好相应护理：1）术后禁食2—3天，渐过渡到流质，注意少量多餐，以减轻恶心呕吐，同时避免刺激性食物。2）穿刺部位压迫止血15分钟再加压包扎，沙袋压迫6小时，保持穿刺侧肢体伸直24小时，并观察穿刺部位有无血肿及渗血。3）密观病情，多数病人术后4～8小时体温升高持续1周左右，是机体对肿瘤组织重吸收反应。高热者应降温，避免机体消耗增加。同时注意有无出血、肝性脑病的前驱症状等。4）鼓励病人深呼吸、排痰，预防肺部感染，必要时吸氧，以提高血氧分压，利于肝细胞代谢。5）栓塞后一周，因肝缺血影响肝糖原储存和蛋白质的合成，遵医嘱补充蛋白质和葡萄糖。（三）健康指导l.生活指导：保持规律生活，注意劳逸结合，避免情绪激动和过度劳累，以减少肝糖原的分解，减少乳酸和血氨的产生。指导病人合理进食，增强机体抵抗力。戒烟酒，减轻对肝脏损害。注意饮食、饮水卫生。2．用药指导：按医嘱服药，忌服损害肝脏药物。3．宣传指导：积极宣传和普及肝癌的预防知识；注意饮食卫生，做好粮食保管，防霉去毒；保护好水源，防止水污染；对肝癌高发地区定期普查。4.心理指导：保持乐观情绪，积极参加社会活动，如抗癌俱乐部，增强战胜疾病的信心。1、有关原发性肝癌哪项不正确★A、自肝细胞发生的癌肿

B、自肝内胆管细胞发生的癌肿C、乙型肝炎病毒为肝癌的直接病因

D、胆汁性肝硬化与肝癌的发生无关E、黄曲霉素可能与肝癌发病有关2、除下列哪项外，均是引起原发性肝癌的可能原因★★A、乙型病毒性肝炎B、水源污染C、黄曲霉素D、饮食中含多量粗纤维E、肝硬化4、原发性肝癌肝外血行转移最常见的部位是★★A、脑B、肺C、肾上腺D、骨E、肾5、诊断早期原发性肝癌最有价值的方法是★★A、γ-GTB、AFPC、CEAD、腹腔镜检查E、MRI6、诊断肝癌特异性最强的标记物是★★A、γ-谷氨酰转移同工酶ⅡB、异常凝血酶原

C、α-ι-岩藻糖苷酶D、甲胎蛋白E、酸性同工铁蛋白7、肝癌高危人群的普查方法是★★A、甲胎蛋白检测和B超B、放射性核素肝扫描

C、肝穿刺针吸细胞学检查D、选择性肝动脉造影E、CT检查8、缓解晚期肝癌病人疼痛主要措施是★A、心理支持B、按医嘱给予止痛药

C、创造舒适的环境D、转移注意力E、加强与病人沟通10、目前根治原发性肝癌的最好方法