ioer f1sar002ba隔离时未开旁路阀导致下游失气

F-IOER-1-20150011:F1SAR002BA隔离时未开旁路阀导致下游失气目

录一、事件概述二、原因分析三、纠正行动一、事件概述2015年5月23日，现场操作员按照隔离票去现场实施隔离

F1SAR002BA的工作时，未开启F1SAR002BA的旁路阀F1SAR719VA，导致下游管网失气，造成F1RCV010VP关闭，低压下泄隔离，

F1RCV002BA水位下降至0.87m，上充泵入口切至F1PTR001BA取水，由于F1PTR001BA只有4.7m，且不带压，造成主泵轴封失去半小时，期间乏池和反应堆水位未下降，气闸门压力正常，事发后运行人员及时开启了F1SAR002BA的旁路阀F1SAR719VA，恢复了下游管网供气，重新开启F1RCV010VP，容控箱水位上涨到0.94m后，主控将上充泵入口切回容控箱取水，轴封供水恢复，期间主泵轴封失去约半小时。二、原因分析隔离F1SAR002BA时未开启旁路阀F1SAR719VA。准备、夜班、早班隔离经理准备和实施该隔离时未查阅程序对F1SAR719VA的要求，现场也未进行核实。隔离经理在准备和实施该隔离时技能不足,未查阅在线程序核对F1SAR719VA的状态。准备、夜班、早班值隔离经理对压缩空气缓冲罐的正常运行在线不熟悉，存在知识盲点，缺乏相关的工作经验，未查阅相关工作文件对系统正常运行在线状态的要求，主观上认为旁路阀在线为开启状态。实施隔离时临近交接班时间，存在时间压力。现场实施该隔离时由于F1SAR719VA位置较高，对系统在线状态未进行检查，由于已临近交接班时间，迫于时间压力，也未进行充分质疑验证，按照隔离操作单上指令实施隔离后导致F1SAR002BA下游用户失气。隔离经理在准备和实施该隔离时未进行充分的风险分析。系统TOTO移交之后，由于隔离工作导致系统状态改变之前需要隔离经理独立地进行充分的风险分析，并在操作单背面进行提醒，由于该系统刚刚移交，隔离经理工作习惯和心态未及时进行调整，未进行全面的风险分析。交接班期间操纵员对机组状态监控有所松懈。实施隔离后，主控正在进行交接班，交接班期间主控操纵员对机组的监控有所松懈，导致1RCV010VP关闭及容控箱水位下降未能及时发现。三、纠正行动序号原因（需与原因因素图对应）纠正行动类级负责单位/签字技术性关闭条件完成期限有效性验证期限（月）1根本原因隔离经理在准备和实施该隔离时技能不足,未查阅在线程序核对F1SAR719VA的状态。对隔离经理开展反馈和培训，要求隔离经理在准备、实施隔离时均应对隔离措施进行审查，除满足工作负责人开工的条件外，还应满足机组运行的需要CIIFPO提交培训跟踪单2015-07-302促成因素实施隔离时临近交接班时间，存在时间压力运行部各值组组织学习十大人因失误陷阱相关人因工具卡材料，尽量避开在人因事件高发时间段安排工作CIIFPO提交培训跟踪单。2015-07-30主控交接班期间对机组状态的监视有所松懈加强对《主控室操纵员岗位工作细则》的学习，保证交接班期间有一名操纵员对机组状态进行有效监控CIIFPO提交培训跟踪单。2015-07-30隔离经理在准备和实施该隔离时未进行充分的风险分析升版《隔离经