咳嗽咳痰咯血总

咳嗽咳痰咯血总第一页，共五十二页，编辑于2023年，星期日第一节咳嗽第二页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳嗽是一种保护性反射动作，通过咳嗽能达到：（1）阻止吸入异物，对气道有保护作用；（2）有助于分泌物排出体外。刺激性因素：外来异物吸入，刺激性气体，支气管感染、气管支气管内肉芽肿和新生物。*吸烟是重要的外界刺激因素。位于喉、气管和支气管的咳嗽神经纤维受到刺激后发生咳嗽。咳嗽主要功能和机理：第三页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳嗽机理：咳嗽的受体存在于体内的许多部位：外耳道，副鼻窦，咽部，鼻孔，喉部，气管支气管树，心包，胸膜，膈肌和胃。咳嗽受体在各种刺激因素的作用下产生神经冲动，经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉纤维传入延髓的咳嗽中枢引起咳嗽反射，传出冲动经喉下神经、膈神经和脊神经分别传到咽肌、膈和其它呼吸肌引起咳嗽动作。咳嗽主要功能和机理：第四页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳嗽的分类和原因咳嗽分为急性或慢性，咳嗽超过8周为慢性咳嗽。急性咳嗽：为短暂的，最为常见的原因是普通感冒。慢性咳嗽：常见病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻窦炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核和肺癌等。第五页，共五十二页，编辑于2023年，星期日急性咳嗽：最常见原因为病毒或细菌所致的上呼吸道感染。急性咳嗽可能表明有严重的威胁生命的疾病，肺炎（尤其是老年人），充血性心衰，肺栓塞或吸入异物。咳嗽对老年人来说，特别应重视，如果患者有血栓栓塞性疾病的危险因素，在出现急性咳嗽时，应考虑到肺栓塞的可能性。常见原因(一)第六页，共五十二页，编辑于2023年，星期日

常见原因(二)慢性咳嗽：持续咳嗽超过三周以上。病因：鼻后滴涕综合征、哮喘、胃食道返流，慢支和“支扩”。上气道咳嗽综合征（PND）：病因：过敏、感染、环境刺激物、血管运动性鼻炎及鼻窦炎。哮喘：气道的慢性炎性过程。除咳嗽外，还有间断发作的喘憋和气短。肺功能：气流阻塞为可逆性，支气管激发试验为阳性。咳嗽常由非特异性刺激物（如冷空气、尘土、气味、烟等）所引起，夜间咳嗽较重。第七页，共五十二页，编辑于2023年，星期日

常见原因(三)胃食道返流：第三个常见原因。GOR与咳嗽关系密切，下食管的咳嗽感受器受返流的胃酸刺激，反射性地引起咳嗽。而不是胃食管反流微量吸入气管所致。主诉烧心，返酸，返胃等；钡餐造影显示钡返流到食道中段；食道pH监测数值超过正常范围。慢性支气管炎：定义：慢性咳嗽，咳痰特征的一种疾病。咳嗽、咳痰至少每年3个月，连续2年并除外其它原因所致的慢性咳嗽者。诊断慢性支气管炎：需除外PND、哮喘、GOR，“支扩”，肺结核及肺癌等。第八页，共五十二页，编辑于2023年，星期日

常见原因(四)支气管扩张：咳嗽伴大量的脓性痰，每24小时超过30ml，伴发热，咯血、不适、消瘦。胸部HRCT或支气管造影显示“支扩”的类型和范围。血管紧张素转化酶抑制剂（ACE）诱发的咳嗽：ACE抑制剂（如：开搏通、依那普利等）可诱发刺激性干咳，伴咽喉部的痒感。咳嗽为药物副作用，与剂量无关。常见药物是开搏通（captopil），所有ACE抑制剂都有咳嗽的副作用。第九页，共五十二页，编辑于2023年，星期日

常见原因(五)支气管肺癌：首发症状咳嗽，或咳嗽性质的改变，伴咯血或痰中带血，有呼吸困难，喘憋及胸痛，或肺炎等症状。吸烟者常有慢性支气管炎，如患者出现咳嗽性质的改变或咯血，应警惕。查体：体重下降，衰弱和病侧肺呼吸音降低。胸部影象学：团块状阴影。纵隔和肺门淋巴结肿大，肺不张，胸腔积液。痰脱落细胞，纤维支气管镜检查有助于诊断。第十页，共五十二页，编辑于2023年，星期日胸膜疾病：各种胸膜炎或受到刺激时可出现咳嗽。心血管疾病：左心功能不全伴肺淤血、肺水肿，或体循环静脉栓子脱落导致肺栓塞。中枢神经因素：从皮层发出神经冲动至延髓咳嗽中枢引发或抑制咳嗽。常见原因(六)第十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期日（1）详细询问病史，包括咳嗽的特征；（2）完整的体格检查；（3）对鼻、鼻窦、胸部和食道作必要的实验室检查。咳嗽诊断步骤第十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳嗽病因诊断的第一步注意病程、特征，时间、发生频度、时期、发生在白天或夜间的时间；干性咳嗽或湿性咳嗽，有无痰液；有无咯血；咳嗽减轻或加重的因素；何种治疗可减轻咳嗽。病史第十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳嗽的性质：

干咳：多提示急性咽喉炎，气管、支气管炎，早期胸膜炎，轻度肺结核，肺间质纤维化。湿性咳嗽：多见于慢性咽炎，慢性气管炎，肺炎、支气管扩张症，肺脓肿以及空洞型肺结核。问诊要点(一)第十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳嗽出现的时间与规律：发作性咳嗽：呼吸道异物，白日咳、肿块压迫气管；周期性咳嗽：慢性支气管炎，支气管扩张；长期慢性咳嗽：慢性支气管炎，支气管哮喘和肺结核等；夜间咳嗽加剧：慢性左心功能不全，肺结核病。问诊要点(二)第十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期日

问诊要点(三)咳嗽时音调：咳嗽声音呈金属调：纵隔肿瘤，主动脉瘤、支气管肺癌直接压迫气管；声音嘶哑：喉炎、声带炎症肿胀、喉癌，支气管肺癌或纵隔淋巴瘤侵犯或压迫喉返神经；无声或声音低微：极度衰竭、声带水肿或有溃疡；呛咳：多见于异物、液体吸入气道；阵发性痉挛性咳嗽伴鸟啼样吸气声：百日咳。第十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期日问诊要点(四)咳嗽伴随症状：发热：呼吸道或肺部炎症；流清涕、打喷嚏和鼻塞等：鼻后滴涕综合征(PND)；呕吐：百日咳等；多痰：支气管扩张，肺脓肿或脓胸破溃成支气管胸膜瘘；胸痛：剧烈咳嗽所致，单侧胸痛为胸膜炎，肺炎；体位变换时咳嗽：肺脓肿、支扩、支气管胸膜瘘等；伴呼吸困难：喉水肿、喉肿瘤、COPD、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸；喘鸣：支气管哮喘，心性哮喘、喘息性支气管炎、气管内异物；咯痰或咯血：肺炎，支气管扩张，肺结核，肺癌；烧心、返酸：胃食道返流。第十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳嗽的程度：轻咳：提示呼吸道和肺部病变轻；剧烈性咳嗽：呼吸道和肺部有严重的病变，慢性支气管炎急性加重期，肺脓肿、重症肺炎、晚期中心性肺癌等；长期剧烈持久的干咳：而体检时无哮鸣音，可为某些哮喘患者的突出症状。问诊要点(五)第十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳嗽的合并症：

剧烈而持久的咳嗽可引起胸内压增高，减少静脉血回流，引起颅内一时性高压，可有咳嗽性晕厥或头痛；

白日咳、支气管哮喘、慢性喘息性支气管炎，因剧烈咳嗽，通过咽迷走神经反射发生呕吐；

持续的剧烈咳嗽可引起肋骨骨折，纵隔气肿，使股疝、腹股沟斜疝病情加重。咳嗽时服药史：追问服用ACE抑制剂的病史。第十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期日查体耳、鼻和喉，有无鼻粘膜水肿，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石样改变，音哑；胸部表现：呼吸音（注意与对侧比较），有无附加音（干啰音、湿啰音、哮鸣音）；有无杵状指；心血管系统：包括心率、心律和杂音。注意痰的颜色和特征，第二十页，共五十二页，编辑于2023年，星期日胸相：咳嗽3周以上者应摄胸像鼻后滴涕综合征：副鼻窦相及过敏源检查肺功能：气道阻塞，气道阻塞可逆性。如果结果为阴性，可作支气管激发试验；胃食道返流：应作食道钡餐造影；或24小时的食道pH监测。胸相异常，为炎症、非炎症或恶性肿瘤的表现，作痰液检查（抗酸染色，培养、涂片及细胞学检查），必要时作纤支镜检查。实验室检查第二十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期日慢性支气管炎：支气管镜显示隆突慢性炎症。示意图为支气管慢性炎症第二十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期日急性支气管炎：支气管腔内炎症和分泌物；示意图显示受累的气管和支气管第二十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期日胸主动脉瘤压迫支气管第二十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期日支气管肺癌：支气管镜显示管腔内新生物；示意图示癌体与支气管和隆突的关系第二十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期日支气管镜示左支气管腔内结核病变，胸部X线片表现为左上肺空洞第二十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期日左侧胸部X线胸片为支气管造影图，显示典型的支气管扩张；支气管镜示支气管管腔扩张和管腔内分泌物。第二十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期日支气管镜显示管腔内铁锈样痰，示意图显示右中叶实变。第二十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期日支气管管腔内砖红色、粘稠的痰液，为克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X线表现为右上肺炎。第二十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期日支气管内为支原体肺炎的粘液样痰，左侧示意图为支气管周围炎的表现。第三十页，共五十二页，编辑于2023年，星期日右上叶肺脓肿，内有粘液样脓性痰。第三十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期日严重的急性肺水肿时出现大量泡沫样分泌物，充满支气管管腔。第三十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期日急性肺栓塞造成远端肺梗死，显示支气管管腔有血液，出血来自肺梗死部位。第三十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期日第二节咳痰第三十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咯痰(expectoration):借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。*正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持湿润。咯痰原因：(1)咽、喉、气管、支气管或肺因各种原因(微生物性、物理化学性、过敏性)使粘膜或肺泡充血、水肿；毛细血管通透性增高和腺体分泌增加、渗出物(含红细胞、白细胞、巨噬细胞、纤维蛋白等)与粘液、浆液、吸入的尘埃和某些组织破坏产物，一起混合成痰。第三十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期日(2)呼吸道感染和肺寄生虫病时，痰中可检出病毒、细菌、肺炎支原体、立克次体和阿米巴原虫等。(3)肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咯痰，肺水肿时咯痰常呈粉红色泡沫状。第三十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳痰常见的病因：咽、喉、气管急慢性炎症；支气管炎，慢性支气管炎，支气管扩张，肺脓肿；肺部炎症及肿瘤，病原微生物、化学物质、物理因素或过敏等刺激气道所致；心血管疾病。咳痰常见原因第三十七页，共五十二页，编辑于2023年，星期日

痰液性质(一)痰液的性质：泡沫痰、粘液痰、脓性痰或为混合痰。痰的色泽和气味：(1)大量白色无粘液痰：“慢支”，支气管哮喘；(2)咯出支气管树样的粘液栓：哮喘、变态反应性支气管－肺曲菌病(ABPA)；(3)黄色、绿色或棕褐色脓性痰：化脓性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺结核。(4)脓－血性痰：金葡菌肺炎、肺脓肿、支气管肺囊肿合并感染等；第三十八页，共五十二页，编辑于2023年，星期日

痰液性质(二)(5)粉红色泡沫痰为急性左心衰所致肺水肿；(6)单纯血性痰可见于气管－支气管炎症、肺炎、支气管扩张症、肺部肿瘤、肺结核等；(7)铁锈色痰多见于肺炎链球菌肺炎；(8)果酱样痰常为肺阿米巴病或阿米巴肝脓肿从肺部破溃咯出的证据；清水样痰中伴有粉皮样囊壁是肺泡囊虫病的特征；(9)痰中带有固体组织可能是支气管肺癌组织坏死破溃排出；第三十九页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咳痰性质(三)(10)咯出钙化组织提示有钙化的淋巴结破溃穿透支气管壁而咯出；(11)黑色或灰色痰液：大量吸烟，煤尘肺、矽肺；(12)砖红色胶冻样痰为肺炎杆菌肺炎(克雷伯杆菌肺炎)(13)具有粪臭味痰提示肺部有大肠杆菌感染,恶臭痰见于肺部厌氧菌感染；(14)支气管扩张和肺脓肿：痰液分层，上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，下层为坏死性物资。第四十页，共五十二页，编辑于2023年，星期日第三节咯血第四十一页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咯血：咳嗽、咳痰、咽痒感,血呈弱碱性。有支气管和肺部疾病史。呕血：恶心，血呈酸性，暗红或咖啡渣样，可混有食物，有时有黑便。有食管、胃、十二指肠、肝病病史等。*与口腔、鼻腔出血的鉴别，口腔溃疡，牙龈出血及咽部炎症等都会使口腔内有积血，可误认为是咯血。咯血与呕血鉴别第四十二页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咯血与呕血的鉴别

咯血

呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化道溃疡、肝硬化、胃黏膜病变、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红或鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，一般没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰第四十三页，共五十二页，编辑于2023年，星期日

临床特点1．年龄：青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张、风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上有长期吸烟者，要警惕肺癌。2．咯血量：每日咯血量小量：<100m1，中量：100一500m1，大量：500m1以上(或一次300一500m1)

大量咯血见于肺结核空洞、支气管扩张和慢性肺脓肿，支气管肺癌咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。慢性支气管炎咳嗽剧烈时，可偶有血性痰。第四十四页，共五十二页，编辑于2023年，星期日3．咯血的颜色和性状

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*肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病，咯血颜色鲜红；*铁锈色血痰主要见于大叶性肺炎和肺吸虫病；*砖红色胶冻样血痰主要见于克雷伯杆菌肺炎(K1ebsiellarpneumonia)。*二尖瓣狭窄肺淤血咯血一般为暗红色；*左心衰竭肺水肿时咯浆液性粉红色泡沫样血痰*肺梗死时常咯粘稠暗红色血痰。第四十五页，共五十二页，编辑于2023年，星期日既往史：诱因、心肺疾患、血液病，结核病接触、生活习惯及居住地。肺吸虫病、钩端螺旋体病、流行性出血热等有地区性。生食石蟹史应注意肺吸虫。肺结核家族史或肺结核患者接触史。青壮年咯血：支扩、肺结核、风心病二尖瓣狭窄。中年咯血丝痰或少量咯血：“慢支”，支气管肺癌。进行性消瘦者：活动性肺结核与支气管癌，而支扩、肺囊肿与肺吸虫病者虽反复咯血而全身可。咯血量较大而骤然停止，可见于支气管扩张。咯血问诊第四十六页，共五十二页，编辑于2023年，星期日咯血伴随症状①伴发热：肺炎、肺脓肿、肺结核、肺出血型钩端螺旋体病，流行性出血热等。②伴胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗死、支气管肺癌等。③伴脓血痰：肺脓肿、空洞型肺结核、支气管