中医院诊疗常规

消渴（糖尿病）优化诊疗常规一、诊断标准（WHO,1999）：静脉血浆葡萄糖值mmol/l（mg/dl）糖尿病空腹血糖随机血糖 OGTT2h血糖糖尿病空腹血糖随机血糖 OGTT2h血糖N7.0(126)或^11.1(200)或^11.1(200)糖调节受损空腹血糖受损N6.1(110空腹血糖受损N6.1(110)〜<7.0(126)糖耐量减退N7.8糖耐量减退N7.8(140)〜<11.1(200)正常<6.1(正常<6.1(110)<7.8(140)二、辨证论治1、阴虚热盛型阴虚热盛型辨证论治表脏腑辨证主症治那么选方组方用药肺胃热盛口渴引饮，易饥多食，小便频数，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数者清泄肺胃，生津止渴；白虎汤，消渴方加减生石膏知母生地黄苓天花粉麦冬黄连甘草胃火炽盛渴喜冷饮，易饥多食，口舌生疮，口有秽臭，牙龈肿痛，溲赤便秘，舌红苔黄腻，脉滑数者清泄胃火，宁心安神；方选玉女煎加味生石膏知母生地柴胡天门冬牛膝黄连白芍麦冬竹叶栀子心火亢盛心烦失眠，心悸怔忡，口舌生疮，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数者清心泻火，养心安神；补心丹合导赤散加减生地五味子麦冬当归酸枣仁太子参丹参天门冬柏子仁远志玄参茯苓相火炽盛潮热盗汗，腰酸耳清泄相火，滋阴益生地焦栀子知

鸣，阳强早泄，五心烦热，舌红苔黄，脉弦细数者肾；知柏地黄汤加减母丹皮山萸肉金樱子泽泻黄柏石决明茯苓天麻肝火上炎急躁易怒，头晕目眩，面红目赤，口渴多饮，舌红苔黄，脉弦滑数者平肝潜阳，滋阴泻火；天麻勾藤饮合龙胆泻肝汤龙胆草川军川芎柴胡焦栀子当归郁金白芍竹叶2、气阴两虚型气阴两虚型辨证论治表脏腑辨证主症治那么选方组方用药心肺两虚神疲乏力，自汗气短，心悸失眠，五心烦热，舌红苔黄，脉细数者益气养阴，宁心敛肺；方以生脉饮加味党参黄芪柏子仁麦冬五味子生地知母心脾两虚心悸健忘，少寐多梦，腹胀便澹，纳呆恶心，舌淡苔腻，脉濡细者健脾安神，和胃降逆；温胆汤合参苓白术散白扁豆半夏陈皮竹茹黄芪枳实茯苓白术山药砂仁党参肝肾两虚头晕目眩，急躁易怒，腰酸耳鸣，遗精盗汗，舌红苔薄，脉弦数者补肝益肾，滋阴潜阳；大补阴丸合杞菊地黄汤加减生地熟地山萸肉枸杞子丹皮黄柏茯苓知母龟板菊花石决明心肾两虚心悸失眠，腰酸耳鸣，潮热盗汗，遗精早泄，舌红少苔，脉细数者补益心肾，滋阴安神，磁朱丸合补心丹加减磁石生地五味子酸枣仁柏子仁麦冬玄参当归脾虚痰湿体胖乏力，气短懒言，腹胀便澹，舌淡苔腻，脉濡滑者益气健脾，化痰祛湿；方药以异功散合温胆汤渐渐党参白术半夏陈皮砂仁黄芪枳实茯苓山药甘草心肝两虚头晕目眩，心悸怔忡，失眠健忘，舌红苔薄，脉弦数者滋阴养肝，补心宁神；一贯煎合生脉饮加减黄芪枸杞子沙参麦冬川楝子五味子党参当归气虚血瘀胸闷憋气，两肋作痛，肢麻刺痛，舌暗有瘀斑，脉涩不利益气健脾，活血化瘀；四君子汤合桃红四物汤加减党参白术茯苓甘草丹参当归白芍川芎红花桃仁

3、阴阳两虚型阴阳两虚型辨证论治表脏腑辨证主症治那么选方组方用药肾阴阳两虚畏寒倦卧，渴喜热饮，耳鸣耳聋，腰酸膝软，小便清长，阳痿遗精，舌淡苔白，脉沉细为主症者滋阴壮阳，益肾固精；金贵肾气或右归饮加味熟地山萸肉枸杞子杜仲附子茯苓肉桂山药龟板甘草肝肾阳虚形寒肢冷，头晕健忘，耳鸣耳聋，面浮肢肿，小便不利，半身不遂，语言不利，神疲乏力，舌淡苔白，脉沉细者温补脾肾，通络开窍，方药以地黄饮子合补阳还五汤加减熟地黄芪山萸肉附子当归五味子地龙桃仁肉苁蓉肉桂红花麦冬脾胃阳虚胃脘冷痛，胸闷纳呆，面色萎黄，神疲倦怠，四肢清冷，便澹泄泻，舌淡苔白，脉沉细无力者温中和胃，益气健脾，良附丸合桂附理中丸加减党参高良姜肉桂甘草香附半夏茯苓白术附子心肾阳虚心悸怔忡，胸闷憋气，气短喘息，身倦欲寐，形寒肢冷，悉身浮肿，小便短少，唇甲青紫，舌胖质淡，苔白，脉沉细或结代者温肾纳气，通阳宣痹；方药以真武汤合回阳救逆汤加减附子白术茯苓党参薤白肉桂甘草黄芪半夏五味子脾肾阳虚形寒肢冷，面色苍白，脘腹胀满，阳痿遗精，小便频数，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，脉沉细者温肾壮阳，益气健脾；四神丸和四君子汤加减破故纸党参白术茯苓肉豆蔻干姜吴茱萸甘草五味子寒凝血瘀四肢麻木，疼痛发凉，舌暗有瘀斑，脉涩不利温肾散寒，活血化瘀；桂枝汤合桃红四物汤加减桂枝白芍熟地茯苓当归红花地龙桃仁川芎附子黄芪阴虚热盛证以心烦怕热，急躁易怒，渴喜冷饮，易饥多食，溲赤便秘，舌红苔黄，脉弦数等热盛为主，兼咽干口燥，五心烦热，潮热盗汗，耳鸣腰酸，心悸失眠，遗精早泄等阴虚症者。为糖尿病早期，并发症少而轻。该型患者表现以热证、实证为主。气阴两虚系指机体元气和真阴不足，既有肺、脾、肾三脏元气亏虚之证，又有五脏阴液内耗之候，多为热盛耗伤气阴，演变为气阴两虚型。多见于糖尿病中期阶段，并发症多而相对较轻者。阴阳两虚型多因糖尿病久病难复，阴阳虚亏，或阳损及阴而导致全身阴阳俱虚，功能衰退的病变，并发症多而重，为糖尿病后期阶段。多数由于长期应用口服降糖药，尤其磺脲类产生继发性失效，或并发糖尿病冠心病，脑卒中，肾脏损害，视网膜，以及肢体血管等靶器官病变。部分患者进入终末期阶段出现心力衰竭，心肌梗塞，脑卒中，肾功能衰竭，视网膜剥离，下肢坏疽等病情危重而复杂。临床症候表现以虚证、寒证为主。我们现行的诊疗常规，较传统的上、中、下三消辨证分型，更加符合临床实际操作。临床实践表明，糖尿病各种并发症的发生较单纯糖尿病的临床费用将大大提高，不但加重了患者本人及家属的经济负担，也给社会带来了高额的医疗开支，中药降糖治疗目前较西药无明显优势，但对于防治糖尿病并发症方面远比西药有优势，我们将规X糖尿病各种并发症的辩证分型，并制定科学的，可行的疗效指标，进行临床观察，将现有医疗资源充分利用，为完善中药治疗糖尿病并发症，延缓并发症的发生作出努力。痹证（类风湿性关节炎）优化诊疗常规一、 诊断标准：1、 晨僵至少1小时（N6周）2、 3组或3组以上的关节肿（N6周）3、 腕、掌指关节或近端指间关节肿（N6周）4、 对称性关节肿（N6周）5、 类风湿皮下结节6、 手X线片改变7、 类风湿因子阳性（滴度〉1：32）符合4项那么可作出诊断。二、 辨证分型：1、行痹主症：肢体关节酸痛，游走不定。兼次症：发病初期肢节亦红亦肿，屈伸不利，或恶风，或恶寒。舌象：舌质红，苔白微厚。脉象：浮缓或浮紧。治法：祛风通络，散寒除湿。方药：防风汤加减。（防风、秦艽、葛根、茯苓、当归、麻黄、杏仁、甘草）2、 痛痹主症：肢体关节紧痛不移，遇寒痛增，得热痛减。兼次症：关节屈伸不利，局部皮色不红，触之不热。舌象：舌质淡红，苔白而薄腻。脉象：弦紧，或沉迟而弦。治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤加减。（乌头、黄芪、桂枝、白芍、麻黄、干姜）3、 着痹主症：肢体关节重着，酸痛。兼次症：肢体关节肿胀，痛有定处，手足沉重，活动不便，肌肤麻木不仁。舌象：舌质红，苔白厚而腻。脉象：濡缓。治法：除湿通络，祛风散寒。方药：意苡仁汤加减。（意苡仁、苍术、羌活、独活、防风、川乌、麻黄）尪痹主症：关节肿大，僵硬，变形，刺痛。兼次症：肢节屈伸不利，筋脉拘紧，肌肉萎缩，肘膝不得伸，甚或尻以代踵，脊以代头而成废人。舌象：舌质暗红，苔白。脉象：沉细涩。治法：补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络。方药：独活寄生汤加减。（熟地、杜仲、牛膝、寄生、当归、白芍、川芎、人参、茯苓、甘草）中医药根据类风湿表现轻重不同，对症进行灵活治疗。目前类风湿性关节炎的诊断也可依据类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸抗体阳性、患者有关节肿痛的症状以及肿痛关节的CT检查。痹病是以感受风寒湿热之邪为外因，以先天不足或正气亏耗为内因，邪气壅塞、气血凝滞、脉络不通为病机关键。病位在肌肉、经络、关节，与肝、脾、肾关系密切，涉及五脏。因感受风、寒、湿邪之偏盛有异，可形成行痹、痛痹、着痹之不同。若痹病日久，伤血耗气，损及肝肾，痰瘀交结，寒邪凝滞，形成正虚邪恋，本虚标实，虚实夹杂，发为尪痹。治疗以祛邪活络，缓急止痛为其大法。祛邪以祛风、散寒、除湿为主；扶正以和营卫，健脾胃、养气血、补肝肾为主；通络那么以活血、涤痰、搜风为主。临床应辩证求因，审因论治。注意祛邪不伤正，扶正不留邪。痹病初起，病邪轻浅，及时、恰当治疗，预后良好，如失治、误治，日久不愈，反复发作，可使正虚邪恋，甚至内舍于脏，那么预后较差。患者除口服药物治疗外，还应注意防寒、防湿。尤其在气候变化时，注意增减衣服。避免久居阴冷、潮湿之地。不宜劳汗当风、冒雨、涉水，忌汗后用冷水洗浴。患者居住的房间宜干燥、向阳。床铺被褥要干燥、温暖。出汗较多者，须及时用干毛巾擦干。对行走不便者，应提防跌扑。类风湿关节炎患者常需配合各种辅助治疗，可根据病情选用针灸、推拿、熏蒸、药浴、热熨、外敷等，用外治法应注意有无痒疹或水疱等副反应。加强功能锻炼，以促进血液循环，改善局部营养，避免关节僵硬挛缩，防止肌肉萎缩。注意主动活动与被活动相结合，因人、因病制宜，适可而止，量力而行。急性痛风性关节炎（热痹）优化诊疗常规一、 诊断标准：1、 高尿酸血症〉0.36mmol/l；2、 典型的临床特征；3、 关节穿刺抽取滑囊液检查可见针形尿酸钠结晶；4、 服用秋水仙碱后症状迅速缓解。二、 辨证治疗热痹主症：肢体关节红肿灼热剧痛。兼次症：关节痛不可触，得冷稍舒，多伴有发热，恶风，口渴，尿黄，烦闷不安等全身症状。舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：滑数。治法：清热通络，祛风除湿。方药：白虎桂枝汤加味。（生石膏、桂枝、白芍、姜黄、甘草等）热痹的发生多为感受风湿热邪，或风寒湿邪，郁而化热，湿热壅滞经络，流注肢节，气血郁滞不通，使局部红肿灼热疼痛，治疗以清热通络，祛风除湿为法，药物可选用忍冬藤、连翘、黄柏清热解毒，除湿通络；海桐皮、威灵仙、防己、桑枝活血通络，祛风除湿；秦艽、木瓜、意苡仁、赤小豆祛风除湿通络。心悸（亚甲炎）优化诊疗常规一、 诊断标准：1、 早期：多急性起病，呈畏寒高热，疲乏无力，胃纳减退病变的甲状腺可一侧或双侧或先一侧后转移到另一侧；局部由于炎症可有甲状腺肿大、坚实、压痛，常向颌下、耳后、或颈部等放射。临床可呈甲亢症状。TH浓度增高呈分离现象，TSH减低，131I摄取率或99mTc扫描显示功能明显低下，此期TSH兴奋试验类似甲亢改变。2、 中期：TH浓度可降低到甲减水平，因此临床上可呈甲减的表现；TSH增高，TSH兴奋试验反应活跃，此期甲减发生率可达25%。3、 后期：甲状腺炎症逐渐恢复正常，甲状腺肿或结节或结节逐渐消失，症状逐渐好转。TH和TSH恢复到正常，本病最后导致永久性甲减者罕见。在轻症或不典型病例中，全身症状轻微，不发热，甲状腺仅轻度肿大，疼痛和触痛，可无甲亢或甲减症状，病程长短不一，数周或半年，一般2~3个月，有复发倾向。二、辨证论治1、 心脾两虚主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心那么甚。兼次症：神疲乏力，眩晕健忘，面色无华，口唇色淡，纳少腹胀，大便澹薄。舌象：舌质淡，苔薄白。脉象：细弱。治法：补血养心，益气安神。方药：归脾汤。（当归、龙眼肉、黄芪、人参、白术、炙甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香）2、 心虚胆怯主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发