病历质量考核评分标准

病历质量考核评分标准项目 质量要求1、病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

不符要求一处扣0.5分

缺陷及扣分 扣分原因实扣分2、严禁涂改、伪造病历3、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名4、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等）书写基本5、各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替原则他人签名6、医疗记录与护理记录内容相一致7、医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致8、病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致9、病历内容应客观准确不得互相矛盾

涂改（涂、刮、粘、贴、擦）一处扣10分，有伪造行为，扣26分修改不规范，一处扣2分病历单一般项，填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分各种记录医师、护士未签全名或签名不能辨认，一处扣0.5分；记录缺医生、护士的亲笔签名或非本人签名，一处扣5分医疗记录与护理记录内容不一致，一处扣10分诊疗医嘱与病程记录不一致，一处扣5分病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致，一处扣5分病历中记录内容互相矛盾，一处扣10分1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志；5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房、⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.归档术前讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.顺序醉同意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记出院病历未按顺序整理一处扣0.5分录；15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18.医学影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期医嘱单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手术的术前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)病案 应填项不空项、准确填写；传染病及时上报；诊断填写准确；各级首页师签名及时1.出院记录内容包括：入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱

填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分；住院病案首页空白扣10分缺出院记录或死亡记录扣10分出院2.死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢记录救经过、死亡原因、死亡诊断或

内容缺一项扣1分死亡3.出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小记录未能按时完成扣10记录时内完成4.出院或死亡记录由本院经治医师签名1.一般项目应填写完整

缺本院医师签名或冠签扣5分一般项目填写不全一处扣0.5分主诉：主要症状＋部位＋时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词缺主诉扣10分；主诉不精炼扣1分；未能导出第一诊断(肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外) 1分3.现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗入院过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容记录包括：起病情况(如时间、缓急、发病原因及诱因)；主要症状(发生的部位、性质、程度及发展演变情况)；伴随症状(发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别诊断意义的阴性症状)；诊治经过(患病后曾做过住 何种重要辅助检查、治疗及其结果疗效)；一般情况(如精神、饮食、院 小便、睡眠、体力、体重等)志

缺现病史扣10分；主诉与现病史不符扣2分；缺项一处扣0.5分；描述不准确一处扣0.5分缺既往史扣5缺既往史扣5分；记录不全或不规范，一处扣0.5分缺个人史扣5分；记录不全或不规范，一处扣0.5分缺婚育史扣5分；记录不全或不规范，一处扣0.5分缺月经史扣5分；记录不全或不规范，一处扣0.5分5.个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等6.婚育史：已婚者应有生育史7.月经史：女病人应有月经史8.家族史：与本病有关的遗传史、家庭及主要亲属成员的健康状况9.病史记录要求陈述者签字及注明签字时间10.体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；粘膜；淋巴结；头部(包括眼、耳、鼻、口)；颈部；胸部(包括胸廓、乳房和肺、心的视、触、叩、听)；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖要求有专科情况，(特殊专科按专科要求检查记录)。

缺家族史扣5分；记录不全或不规范，一处扣0.5分无陈述者签字扣10分；无签字时间扣5分缺体检扣10分；体检缺项一处扣1分；遗漏主要体征一处扣2描述不准确一处扣0.5缺应有专科情况扣5分11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查重要检查结果项目不全一处扣0.5分日期及结果12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性征； 门诊主要的化验及各种特检的结果13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括并发症14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签15.完成时间:在病人入院24小时内完成

缺病史小结扣10分；一处不规范扣2分缺初步诊断扣5分；诊断不规范扣1分1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况病程、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊首次病程录缺内容一项扣1分；无诊断依据扣3分；无诊疗记录断依据及鉴别诊断、诊疗计划。计划扣3分；不规范一处扣1分；无资质医师书写，扣10分首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成2.日常病程记录要求：对病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次；抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记；病重患者至少每二天记录一次；病情稳定后可3天一次病程记录；病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，上级医师应及时冠签。内容要求：包括患者一般情况、病情的演变、抢救情况、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师查房的诊疗意见、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果需加分析，分析其在诊断和治疗中的意义，并进行前后对比。出院前一天病程记录：记录病人当前情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交待有关内容等。上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院48小时疗计划等；主治医师日常查房记录要求每周两次，内容同上级医师首次查房记录；科主任或副主任以上任职资格医师查房记录：要求每周1～2次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划或意见及教学查房有关内容。4.手术前一天要求有术者或第一助手病程记录：主要记录术前准备情况及病人病情有无变化5.实施麻醉方式、注意事项；有经治医师签名6.、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名；择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录7.在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例，在手术抢救完成后及时补记术前、术中的抢救情况。在记录时间后注明“急诊抢救手术记录”，不必另页书写术前讨论记录

未按时间要求书写，缺一次扣2分；上级医师无冠签一处扣0.5分；重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；缺出院前一天记录扣5分；记录内容缺一项扣0.5分缺上级医师首次查房记录一次扣10分；记录不规范一处扣0.5分；内容记录不全一处扣0.5分；上级医师查房记录无冠签一处扣1分手术前一天缺病程记录扣2分术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分缺急诊抢救手术病程记录扣10分；补记术前、术中的抢救情况不清，一处扣3分；未注明“急诊抢救手术记录”，一处扣2分8.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录9.术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，三天内有手术者或主治医师的查房记录10.手术记录：手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写，要求在术后24小时内完成，第一助手书写的要求手术者签名11.记录)12.麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人，术后有麻醉随访(有并发症者随时随访，一般病人术后48小时内随访)并记录签名13.疑难病例讨论记录:入院七到十天未能确诊者要组织讨论,讨论内容包括会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的；普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成

缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，扣5分术后未及时书写扣5分；三天内缺一次记录扣2分；三天内缺手术者或主治医师的查房记录加扣1分手术记录内容缺陷一处扣1分；无手术者签名一例扣5分缺麻醉前随访记录扣5填写不全一项扣0.5术后无麻醉随访记录扣2未按要求记录一处扣1分未按要求记录一处扣0.5分未在病程录中记录一次扣3分；会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的，扣5分；无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成，扣10分；缺会诊记录单，扣10分16.阶段小结：对住院满30天的病人，应对其住院期间的诊治情况进缺阶段小结扣5分；行 总结，包括主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、未按要求书写，描述不准确或漏项一处扣0.5分；目前诊断、诊疗计划。(交接班记录和转科记录可代替阶段小结)17.转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在24诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项18.交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的接班后24小时内完成19.有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成

缺转科记录扣5分；未按要求书写、或漏项一处扣0.5分缺交接班记录扣5分；描述不准确或漏项一处扣0.5分无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成，扣10分；描述不准确或漏项一处扣0.5分1、内容包括：①手术同意书；②特殊检查、治疗知情同意书；③治疗方案知情同意书；④输血同意书；⑤麻醉知情同意书。要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按《病历书写未按要求填写，不规范一处扣0.5知情规范》格式要求书写。(同一患者在住院期间反复手术时必须等同第一同意次手术完成各项记录与知情同意书、一次住院期间多次输血仅需一次谈话同意书)2、选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果2.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV；如果

放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书，扣10分患者拒绝检查，由患者签名。 缺血尿常规化验结果扣5分；辅助3.对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不得缺项； 输血前相关检查结果缺一项扣5分检查4.各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失。 拒绝检查者无签名扣5分；5.病理报告单回报及时。 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查，一项扣2分1.医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容并注明下达时间，具体到分钟；医嘱 2.医嘱开出后需取消时用红色标注“取消”并在相应格内签名与时间3.重整医嘱应换页书写!在第一行用蓝(墨)水笔写“重整医嘱”在其下加划单红线4.

缺长期医嘱或临时医嘱单扣10分；医嘱内容不规范、不相符一处扣2医嘱和签名不能辨认一处扣0.5分；未冠签一处扣5分手术1.对手术患者术前、术中和术后所用器械、敷料等医用器材的详细记录护理情况； 记录不全一处扣0.5分；记录 2.当在手术结束后即时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字单诊治过程合理、诊治措施及时有效，符合医疗原则和规范；

诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，为丙级病历，扣26分；诊疗措施、诊疗过程不合理，有明显缺陷；或措施不及时诊疗 扣5分合理 用抗生素前未做到有样必采，送培养，扣5分；性 用抗生素前须有样必采，送培养；用或更改抗生素须有理由。术前应预防性抗生素规范；使用、更改抗生素有记录。

用或更改抗生素无理由，扣3分；术前应用预防性抗生素不规范，扣3分；使用、更改抗生素无记录，扣2分丙丙级一缺重要项目：1.入院记录(住院志)、2.首次病程记录、3.疑难病历讨论记录、4.抢救记录、5.死亡病例讨论记录、6.讨论记录、7.授权委托书、8.输血同意书、9.手术同意书、10.麻醉同意书、11.麻醉记录单、12.麻醉记录、13.手术记录、14.手术护理记缺一项即为丙级病历，扣26分录、15.特殊检查、治疗知情同意书、16.病检报告单。运行病历考核中，上述记录未能在规定时间内