经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则

附表4.经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作细则【定义】经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、下肢的隐静脉（新生儿）等外周静脉穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉下⅓处或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。PICC导管具有以下特点：①避免颈部和胸部穿刺引起的严重并发症，如气胸、血胸。②减少频繁静脉穿刺的痛苦。③保护外周静脉。④可在患者床旁插管。⑤保留时间长，可留置1年。⑥感染发生率较CVC低，＜3%。⑦适合医院、社区医疗、家庭病床及慢性病需长期输液者。【适用范围】1.有缺乏血管通道倾向的患者。2.需长期静脉输液、反复输血或血制品的患者。3.输注刺激性药物，如化疗等。4.输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等。5.其他：如家庭病床患者等。【禁用范围】1.缺乏外周静脉通道(无合适穿刺血管。)2.穿刺部位有感染或损伤。3.插管途径有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史。4.接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患侧。5.上腔静脉压迫综合征。【护理要点】1.血管的选择（表1）首选静脉：贵要静脉——管径粗，解剖结构直，位置较深。次选静脉：肘正中静脉。末选静脉：头静脉——表浅，暴露良好，管径细，有分支，静脉瓣相对较多。表1静脉血管直径及血流量比较静脉名称血管直径（mm）血流量（ml/min）头静脉640贵要静脉895腋静脉16333锁骨下静脉19800无名静脉19800上腔静脉20~302000~25002.穿刺点选择肘下两横指处进针最佳。3.导管的选择（表2）（1）导管型号选择：成人通常选择4Fr；儿童3Fr；婴儿1.9Fr。（2）导管种类选择：可选择尖端开口式PICC导管、侧孔式PICC导管。表2导管规格及流速规格（Fr）流速（ml/h）1.9353.0150~275血液反流进入导管。④冲、封管应遵循SASH原则：S——生理盐水；A——药物注射；S——生理盐水；H——肝素盐水。⑤用生理盐水冲管。⑥用10~100U/ml稀释肝素盐水封管。输注与肝素不相容的药物或液体前后均应先用生理盐水冲洗，再用肝素盐水封管。⑦封管液量：封管液量应两倍于导管+辅助延长管容积。（2）更换肝素帽：①肝素帽每周更换1或2次，最多不超过7d。如输注血液或胃肠外营养液，需24h更换一次。②如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽。（3）更换敷料：①更换敷料时，自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间及姓名。②纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每48h更换敷料。（4）其他注意事项：①严格无菌操作，不要用手触及无菌透明敷料覆盖区域内皮肤。②将体外导管放置呈S形弯曲，以降低导管张力，避免导管在体内外移动。③体外导管须完全覆盖于无菌透明敷料下，以避免发生感染。④不能将PICC通路用于高压注射泵推注造影剂。⑤用乙醇棉签消毒时应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎。【患者教育】置管前教育向患者及家属详细介绍PICC置管的目的、优点、适应证、操作方法及并发症。置管中教育（1）保持与患者的良好交流，降低应急反应的强度，防止血管痉挛。（2）指导患者采取正确卧位和做好正确的转头动作。（3）告知患者如有不适，应及时告诉操作者。3.置管后教育（1）告知患者置管近期注意事项①穿刺点出血及穿刺手臂肿胀的处理。②教会患者观察穿刺点周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛，有无脓性分泌物等异常情况。告知患者机械性静脉炎的临床表现和处理方法。③告知患者更换无菌透明敷料和接头的时间。④告知患者保持穿刺处皮肤的清洁干燥。如发现敷料有卷边、脱落或敷料因汗液而松动时，应及时更换敷料。⑤告知患者不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，避免该侧手臂提过重的物品，不能做托举哑铃等持重的锻炼。⑥告知患者注意保护外露的接头。防止导管损伤和将导管拉出体外。⑦告知患者PICC导管不能用于CT、磁共振检查时高压注射泵推注造影剂。⑧教会患者如何在携带PICC导管的情况下进行沐浴。⑨告知患者紧急情况的处理方法。请患者认真阅读PICC指导手册。出院指导①采取“看”“讲”“示”“练”的四步教育法，即：看护士操作；护士讲解家庭护理要点、注意事项；护士示范操作；在护士指导下进行操作练习。②严格遵守维护导管时间，不能随意拖延。③告知患者日常生活注意事项，如有不适，应及时到医院就诊。【并发症预防及处理】穿刺时并发症的预防及处理（1）送管困难①保持与患者的良好交流，以降低应急反应的强度，防止血管痉挛。②确保穿刺鞘在血管中，即感觉送鞘顺利，回血好。③尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉进行穿刺，如贵要静脉。送管速度不宜过快。④对于静脉瓣丰富的血管可一边推注生理盐水，一边送管。导管异位①摆好正确穿刺体位。患者穿刺侧上臂与身体成角90°。②送管将至颈部时，嘱患者头偏向穿刺侧。下颌靠近肩部以阻断颈内静脉。必要时助手协助按压患者颈内静脉。③送管时动作要轻柔，匀速送管，防止粗暴操作。④若撤出导丝有困难，可重新将导管拔出至25cm处，重新送管。⑤置管后立刻拍X线片，确认导管位置，⑥若有异位应重新建立无菌区，拔导管至35cm处，按压好颈内静脉重新送管，再拍X线片确认。误伤动脉、神经①避免穿刺过深，进针时以15°~30°行静脉穿刺。②穿刺到动脉时应立即拔除穿刺针，并给予加压包扎止血。③避免在有静脉瓣处进针，以防止刺激瓣膜神经。若损伤神经可采用理疗。心律失常：①准确测量静脉的长度，避免导管插入过长。②若出现心律失常，应按照X线片显示，拔出导管至上腔静脉。2.留置期间并发症的预防处理（1）穿刺点感染①预防：严格执行无菌操作；严密观察穿刺点情况。②处理：加强换药；遵医嘱给予抗生素治疗；取局部分泌物做细菌培养。机械性静脉炎①穿刺前，将附着于手套上的滑石粉等冲洗干净，避免有粉手套直接接触导管，以防止其微粒对血管内膜的刺激；同时将导管充分地浸泡在生理盐水中，增加润滑度，减少摩擦对血管内膜的损伤。②穿刺时，保持与患者的良好交流，以降低应激反应的强度，防止血管痉挛导致送管困难，增加导管与血管壁的摩擦。③导管型号选择要合适，穿刺及送管时动作要轻柔，匀速送管，防止损伤血管内膜。④置管后从第1天开始，用毛巾热敷置管上臂皮肤10min，并用静脉炎膏涂抹以走行导管静脉为中心的术肢上臂皮肤，每日3次，连用10d，以防止静脉炎发生。⑤置管后注意观察有无静脉炎发生，如出现沿静脉走行的发红、疼痛、肿胀，有“红线”样改变，触之有条索状改变时，可用紫外线治疗仪治疗。治疗方法：治疗强度为4~5生物剂量，距离皮肤15cm，第1天5s，第2天10s，第3天15s。治疗后皮肤变红即可起到治疗作用。或在肿胀部位给予敷用如意金黄散，每日1~2次；或采取热敷30min后涂抹非甾体抗炎药膏，每日3~4次。在患者体温升高和（或）伴有3级机械性静脉炎时可合并使用抗生素。⑥发生静脉炎时应抬高患肢；避免剧烈运动，可做握拳/松拳运动；湿热敷：每次20分钟，4/d；若处理3d未见好转或更严重，应拔管。化学性静脉炎：①更换敷料使用乙醇消毒时应避开穿刺点1cm以上；②出现化学性静脉炎时，可在肿胀部位涂抹静脉炎膏，每日3或4次。细菌性静脉炎及导管感染①正确洗手，严格执行无菌技术操作原则。②按时更换无菌敷料。③使用固定翼固定导管，防止导管自由出入人体。④体外导管须完全覆盖在无菌的透明敷料下。⑤做好自我护理的宣教。⑥患者体温＞38℃时不做置管计划。⑦通过血培养选用敏感的抗生素。⑧必要时拔出导管做细菌培养并记录。（5）导管阻塞：分为非血凝性导管阻塞和血凝性导管阻塞。非血凝性导管阻塞①严禁输注有配伍禁忌的药物。②输注血制品或脂肪乳等粘滞性药物后，必须立即进行脉冲式冲管，再继续使用其他药物。③应给予充分、正确的导管冲洗。如为末端开口式导管，应使用10~20ml生理盐水脉冲式冲洗导管后，再用肝素盐水正压封管；如为三向瓣膜式导管则用10~20ml生理盐水脉冲式正压封管即可。④置管后应行胸部X线片检查，以确认导管有无打折、盘绕，导管尖端是否到达上腔静脉。⑤解除导管阻塞药物的选择应根据导管阻塞的物质所决定，如为脂肪乳剂引起阻塞，选择75%的乙醇有显著效果；如为药物沉积应根据药物的PH选择弱盐酸盐或碳酸氢钠。处理无效时应拔管。血凝性导管阻塞①保持导管固定良好。②执行正确的脉冲式正压封管操作规程。③给予正确的冲、封管液（生理盐水、肝素盐水）冲管量（10~20ml）以及冲管频率（治疗期间每日冲管，间歇期每7d冲管1次）。④尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动，如咳嗽等。⑤可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。⑥溶栓治疗时，应使用负压注射技术，所用尿激酶的浓度为每毫升5000U。⑦对于末端开口的导管阻塞可以持续用力抽回。⑧发现导管阻塞时，首先检查是否存在导管打折等机械性堵管的情况；确认导管尖端位置正确；如导管不通畅，不可暴力推注；各种方法处理无效时应拔管。（6）导管内自发返血①执行正确的脉冲式正压封管操作规程。②连接正压接头，使用肝素生理盐水封管。③保持导管固定良好，防止导管异位造成的自发返血。④发现返血后，立即用20ml生理盐水脉冲式冲洗导管。⑤因导管异位造成自发返血时，应拔出部分导管或更换导管。（7）导管脱出移位：①正确固定导管，可使用固定翼加强导管固定。②穿刺时尽量避开肘窝，首选贵要静脉穿刺。③更换敷料时，自下而上去除敷料，避免将导管带出体外。④应以透明敷料固定导管。体外导管必须完全覆盖在透明敷料下以保证导管固定牢固。（8）导管断裂①预防：不要用暴力冲管；应使用10ml以上注射器冲、封管；正确固定；导管上不可用缝合或胶带缠绕；避免使用锐器。②处理：如为体外部分断裂，可修复导管或拔管；如为体内部分断裂，应快速处理，立即用止血带扎于上臂；如导管尖端已漂移至心室，应制动患者，在X线透视下确定导管位置，以介入手术取出导管。（9）血栓形成①根据血管粗细，选择合适规格的导管。②应保持导管末端在上腔静脉。③穿刺过程中应尽量减少对血管内膜的损伤。④对高凝状态的患者可使用抗凝药物以防止血栓形成，如低分子肝素等。⑤应在患肢静脉输注肝素进行抗凝治疗，或在患肢静脉泵入尿激酶进行溶栓治疗。⑥若发现导管脱出至40cm处时，应将其拔至35cm处，以防止锁骨下静脉血栓形成。因为40cm处锁骨下静脉处于平坦部位，当液体进入时易形成涡流造成此处血栓形成。（10）穿刺处渗血①穿刺时选择肘下两横指位置进针，在皮下走一段后再进血管。②置管后1周内尽量减少屈肘运动。③置管后立即用纱球压迫穿刺点，并用弹力绷带加压包扎24h，但不要太紧，以防影响血液回流。④一旦出现渗血，应按压穿刺点局部10~15min，更换无菌透明敷料后再用弹力绷带加压包扎。⑤牢固固定导管，防止导管随意出入。（11）穿刺处渗液：①穿刺处渗液多为纤维蛋白鞘形成所致，可遵医嘱使用尿激酶溶解纤维蛋白鞘。②出现穿刺处渗液时用紫外线照射治疗，同时合并使用抗生素。（12）接触性皮炎：使用通透性强的透明贴膜或无纺敷料固定导管。在透明贴膜使用前涂抹无痛保护膜，防止易过敏敷料直接接触皮肤。【护理文件记录】记录患者姓名、年龄、性别、诊断、使用主要药物名称。记录置入PICC导管的厂家、型号、使用冲、封管液的名称及浓度。记录穿刺位置、臂围长度、穿刺静脉名称、导管置入长度、外露长度。记录穿刺过程是否顺利。记录固定方法及状况。记录X线检查结果，导管尖端位置。记录穿刺者姓名、穿刺日期。记录维护导管时间及维护者姓名、导管状况、患者反应。记录是否有静脉炎及其他并发症发生。记录拔管后做导管培养的结果。【评价】1.置管前是否对患者全身情况进行了评估.2.置管中严格执行无菌技术操作原则3.操作程序符合要求:①医生开医嘱后进行置管；②选择血管正确；③进行置管前患者教育；④患者签署知情同意书；⑤准备用品齐全；⑥进行置管操作