儿科学院教案肺炎

重庆医科大学儿科学院教案2003年9月12日第（1）次课教学方法（大课）学时（2）专业（七年制）班级（）授课题目：肺炎本课目的：重点：肺炎病理生理、临床表现、治疗、特殊病原肺炎的临床特点难点：肺炎的病理生理改变本次课程采用教具及电化器材：多媒体教学程序（教学内容详细安排、教学方法的具体应用及时间分配）[概述](2分钟)定义流行病学[分类]（8分钟）根据病理及X线分类病因分类病程分类支气管肺炎[概述]（1分钟）[病因]（3分钟）[病理]（3分钟）[病理生理]（13分钟）（重点，难点）[临床表现]（10分钟）（重点）[并发症]：（5分钟）[辅助检查]（7分钟）[诊断及鉴别诊断]（7分钟）[治疗]（10分钟）（重点）[预防]（1分钟）[几种特殊病原的肺炎]（10分钟）

讲稿内容备注（参考文献、授课形式）[概述]1．定义：由不同病原体和其他因素所引起的肺部炎症。其共同的表现：发热，咳嗽，气急，紫绀，肺部中细湿罗音。2．肺炎是儿科的一种常见病，多见病，居各种住院病人的首位。全国21个儿童医院统计占住院病人的1/3—1/2。肺炎死亡率较高，WHO统计发展中国家小儿死亡原因首位。小儿四防病之首（肺炎，腹泻，贫血，佝偻病）[分类]根据病理及X线分类：支气管肺炎：婴幼儿多见（由于婴幼儿缺乏抵抗力），也叫小叶性肺炎。间质性肺炎：婴幼儿多见大叶性肺炎：年长儿及成年人多见（由于其免疫功能增强，病灶可以局限）2．病因分类，临床上最好的分类，可以指导临床治疗细菌性肺炎（40%）病毒性肺炎（40%）支原体肺炎（15%）衣原体肺炎真菌性肺炎其他肺炎3．病程分类：急性肺炎<1月，临床上多见，一般多为2—3周。迁延性肺炎1—3月，慢性肺炎>3月,临床上治疗困难,注意寻找病原菌.4．病情分类轻症肺炎重症肺炎5．按住院48小时前后发生的肺炎分类社区获得性肺炎院内获得性肺炎支气管肺炎[概述]婴幼儿最常见（1分钟）<1岁,占50%;3岁以内占80%，四季均可发病,冬季及气候骤变时多见,佝偻病,营养不良易引起重症及并发症。[病因][辅助检查]（10分钟）1.X线检查：双肺中下野，中内带可见大小不一的斑片状，片絮状阴影，严重时可融合成大片状，有时可见肺气肿，肺不张。2.外周血检查：（1）血常规：细菌感染时WBC↑，N↑，严重感染时可见WBC正常或↓，但N↑，并可见中毒颗粒，核左移。病毒感染时WBC正常或↓，L↑。（2）四唑氮蓝试验（NBT）细菌感染>10%，病毒感染<10%3.病原学检查：（1）细菌培养和涂片，可以用痰液，气管吸出物，胸腔穿刺液，肺活检组织，血液等。最好在抗生素使用前。以前用咽拭子，气管插管吸出物，纤支镜取出物。（2）病毒病毒特异性抗原，快速检测IgM抗体，急性期，恢复期检测IgG，病毒分离。（3）其他肺炎支原体培养或IgM抗体4.血气分析PHPaO2SaO2PaCO2HCO3ˉⅠ型呼衰，Ⅱ型呼衰[诊断及鉴别诊断]（10分钟）（重点）1.诊断：有典型肺炎的五大表现；若表现不典型，靠X线表现。注意新生儿，早产儿可以无发热，无咳嗽，肺部无罗音，表现为呛奶，口吐白沫，呼吸不规则或呼吸暂停。注意：（1）根据全身中毒症状，缺氧的程度，有无呼吸衰竭，中毒性脑病，中毒性肠麻痹，心力衰竭，循环衰竭等，判断肺炎的程度。（2）有无并发症，早发现，早治疗。（3）有条件尽早作出病原学诊断。2.鉴别诊断：支气管炎：可以有发热，咳嗽，肺部有中粗湿罗音；但肺炎呼吸困难，青紫明显，典型肺部有固定的中细湿罗音，及X线。（2）支气管异物：有咳嗽，甚至呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，继发感染可出现发热，但其病史有异物吸入史，明显的刺激性呛咳，胸透时纵隔摆动（吸气时向患侧，呼气时向健侧），胸片可见患侧肺不张，肺气肿。（3）肺结核：婴幼儿肺结核的表现与支气管肺炎相似，五大表现，但根据结核接触史，结核菌素试验以及X线表现。[治疗]（15分钟）（重点）一般治疗：⑴加强护理：保持室内空气流通，新鲜，温度（18--20℃），湿度（55—60%），充分营养（食物富含蛋白质，维生素）经常，翻身拍背。⑵保持呼吸道通畅：进行超生雾化，可以湿化气道，痰液变稀薄容易排出。而且还可以局部给药。（如：抗生素，激素，α―抗糜蛋白酶等）。⑶液体疗法：病情严重，患儿不能进食，补充生理需要量60—80ml/Kg，张力为1/4—1/5张液体，有营养不良的液体量减少1/3。若患儿有腹泻脱水可按脱水程度进行补充，但液体量减少1/3。⑷支持治疗：对于重症肺炎，贫血，营养不良，肺炎迁延不愈，可予全血，血浆，白蛋白，IVIG等。2.控制感染病毒：目前无特效的抗病毒药物。病毒唑，10mg/day,可肌注，静脉注射或雾化吸入。干扰素，聚肌胞，乳清夜细菌：抗生素原则：根据病原菌选用敏感药物；早期用药；联合用药；选用易渗入下呼吸道的药物；足量，足疗程，重症宜静脉给药。青霉素类，头孢类，（一代对G+球菌，三代对G-杆菌，二代两者兼顾），大环内酯类。而氨基糖甙类，喹诺酮类在小儿时期一般不应用。疗程：普通细菌：体温正常后5—7天或临床症状消失后3天。金黄色葡萄球菌：体温正常后2—3周。肺炎支原体：2—3周。换药指征：应用3--5天无效，考虑换药。3.对症处理：（1）.给氧：鼻导管吸氧深度2—3cm氧流量婴儿0.5—1L/min,幼儿1—1.5L/min,儿童1.5—2L/min氧浓度=21+4ⅹ氧流量一般小于40%，由于小婴儿鼻腔狭窄，吸氧效果不好。面罩吸氧婴幼儿2—4L/min年长儿3—4L/min头罩吸氧缺氧明显氧流量3—6L/min持续性，低流量吸氧。（2）退热镇静：高热时可以物理降温，药物降物；烦躁时可予镇静（水合氯醛，冬眠灵，非那根，鲁米那等）（3）止咳平喘：咳嗽是一种保护性反射，一般咳嗽可不给药。咳嗽剧烈影响小儿睡眠,可予甘草合剂等,祛痰药:必嗽平,化痰片,沐舒坦;喘憋剧烈时,可予平喘药(氨茶碱),短期内应用激素.(4)心力衰竭:镇静,吸氧强心剂:快速的毛地黄制剂,如:毒毛旋花子甙K,西地兰注意不能同时应用钙剂.利尿剂,血管活性药物(酚妥拉明,血管紧张素酶抑制剂)(5)中毒性脑病：镇静，止痉安定，鲁米那减轻脑水肿20%甘露醇复方甘油激素（降低脑血管通透性）（6）中毒性脑病：安肛管排气酚妥拉明（7）中毒性心肌炎：大剂量VitC，能量合剂，果糖4.治疗并发症：脓胸，脓气胸：可胸穿，必要时闭室引流。张力性气胸需紧急排气。[预防]（1分钟）注意营养，精心护理，避免受凉，避免接触呼吸道感染的患者。几种特殊病原的肺炎[金黄色葡萄球菌肺炎]1.病因：（重点）其毒力强，分泌多种毒素（如：溶血素，杀白细胞素，血浆凝固酶，透明质酸酶，去氧核糖核酸酶等）感染途径：大多数由呼吸道，少数为血源途径易感人群：新生儿，小婴儿2.病理：肺浸润，以出血性坏死及多法性小脓肿为特征。脓肿物中有金黄色葡萄球菌，白细胞，红细胞，坏死的组织碎片。脓肿靠近胸膜形成脓胸；如与支气管相通造成脓气胸；若有活瓣形成，可造成张力性气胸；若在细支气管形成活瓣，空气只出不进，造成肺大疱；肺门处肺泡破裂，气体支气管周围组织入纵隔，形成纵隔气肿，向上形成颈部皮下气肿。3.临床特点：（重点）起病急骤，发展迅速全身中毒症状重，常成弛张热，烦躁，嗜睡，青紫，伴有厌食，呕吐，腹胀等，严重时出现休克。易发生并发症，尤其是胸腔内并发症。肺部体征出现早，开始与支气管肺炎相同，一旦出现胸内并发症有相应的体征。X线早期为斑点，片絮影，以后短时间出现肺脓肿，肺大疱，脓胸及纵隔气肿的表现。部分病人出现猩红热样，麻疹样皮疹。一般抗生素无效，可用耐酶的半合成青霉素，无效时用万古霉素。[腺病毒肺炎]1.病因：腺病毒3，7，11，21型，特别是3，7型。2.病理；主要为支气管炎，肺泡间质炎，严重时病灶发生融合形成大片实变区，肺泡壁充血，水肿，炎性细胞浸润，气管，支气管广泛的坏死，坏死物，炎性渗出物堵塞管腔。3.临床特点：（重点）冬春季多见，北方多，且病情重。年龄6月—2岁小儿多见起病急，早期为上感表现，1—2天后体温升至39--40℃，呈稽留热，持续时间长，轻症7—10天，重症2—3周体温下降，大多数病人体温骤降。全身中毒症状早，神经系统：神萎，嗜睡，烦躁，甚至出现中毒性脑病，心血管系统：心率增快，心音低顿，心衰，消化系统：腹泻，呕吐等。呼吸系统症状出现早，体征出现晚，病程3—5天左右。部分病人出现胸腔积液。X线；肺上有大小不等的片状阴影，有时可见融合病灶，大多数有肺气肿。无特殊治疗，有自限病程，2周左右。[毛细支气管炎]1.病因：大多数由RSV，少数由ADV，流感病毒，副流感病毒，一般不由细菌引起，只可能继发细菌感染。2.病理：毛细支气管管腔内上皮细胞坏死脱落，粘膜肿胀，粘膜下水肿，有炎性细胞浸润，管腔内炎性分泌物潴留，使管腔更加狭窄。3.临床表现：（重点）年龄<2岁，尤其2—6月的小婴儿，季节：冬春季。起病急，上感后2—3天，出现下呼吸道阻塞的表现。呼吸系统：呼吸性呼吸困难，可出现阵发性喘憋，听诊呼气延长，两肺满布哮鸣音。心血管系统：心率增快，严重时少数发生心功不全。全身中毒症状轻，一般不发热，与呼吸道症状不平衡。病程1周左右，1周不愈可能继发细菌感染。X线：肺纹理增粗，梗阻性肺气肿。治疗中强调肾上腺皮质激素的应用。[支原体肺炎]1.病因：肺炎支原体2.病理：支气管，毛细支气管，肺间质炎症；光镜下可见管壁间质充血，水肿，有炎性细胞